《呼吸道疾病》ppt课件.ppt

儿童常见呼吸系统疾病 湖南省妇幼保健院熊岚 呼吸系统解剖 常见呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染急性感染性喉炎毛细支气管炎支气管哮喘肺炎胸腔积液 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病 细菌病毒和支原体等均可引起 但原发性上感以病毒引起者最为多见 可占90 以上 主要有呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 巨细胞病毒 鼻病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒和冠状病毒等 病毒感染后可并发细菌感染形成混合感染 急性上呼吸道感染 常见的细菌包括溶血性链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌等 本病临床症状轻重不一 与患儿年龄 感染病原和机体抵抗力不同有关 年长儿症状较轻 而婴幼儿常较重 若伴有一些全身性疾病 如免疫低下营养不良 营养性贫血 维生素D缺乏性佝偻病等 或由于护理不当 不良环境等因素影响 可导致反复感染或病情迁延 临床表现 婴幼儿多骤然起病 发热 咳嗽 食欲减退或伴有呕吐 腹泻甚至热性惊厥 年长儿表现为鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽 咽痛和发热等 体查 查体可见咽部充血 扁桃体充血肿大 下颌淋巴结肿大 压痛等 肺部听诊多数正常 肠道病毒感染可有不同形态的皮疹 疱疹性咽颊炎和咽结合膜热为两种特殊类型上感 辅助检查 1 末梢血象检查 病毒感染一般白细胞偏低或在正常范围 细菌感染白细胞总数多增高 中性粒细胞百分比亦增高 2 在使用抗菌药物前 行咽拭子培养3 病毒分离和血清学检查可明确病原 鉴别诊断 流行性感冒 临床症状和上呼吸道感染相似 但流感往往有明显的流行病史 其发热 头痛 咽痛和肌肉酸痛等全身症状较重 上呼吸道卡他症状常不甚明显 详细询问病史对诊断常能提供重要线素 鉴别诊断 急性上呼吸道感染可作为一些急性传染病 如麻疹 水痘 流行性腮腺炎 流行性脑脊髓膜炎 传染性单核细胞增多症 猩红热 百日咳 脊髓灰质炎等的前期症状 鉴别诊断 应结合流行病史 临床表现和实验室检查进行综合分析 注意地区 发病季节 有关接触史 预防接种史和当地流行情况等 并注意观察病情的演变情况 各自疾病的特征性改变等加以鉴别 鉴别诊断 病毒导致的小儿急性上呼吸道感染常见伴有皮疹 如风疹病毒 人疱疹病毒和肠道病毒感染等 应注意观察和鉴别 此外 一些急性出疹性传染病 如猩红热 麻疹 登革热 伤寒斑疹伤寒等均有特征性皮疹 注意出疹和发热的关系 皮疹形态及伴发症状等有助于诊断 并发症 在婴幼儿较为多见 可波及邻近器官 引起中耳炎 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎等 也可向下蔓延 导致支气管炎 支气管肺炎等 病原还可通过血液向远处传播 形成败血症 其他器官的化脓性病灶以及心肌炎等 若年长儿溶血性链球菌感染 可由于变态反应导致急性肾炎风湿热等疾病 临床上应注意防范 两种特殊类型的上感 疱疹性咽颊炎由柯萨奇病毒引起 好发于夏秋季 急性起病 表现为高热 流涎咽痛 食欲缺乏 呕吐等 咽部充血 在咽腭弓 腭垂 软腭等处黏膜上可见大小不等的灰白色疱疹 周围有红晕 破溃后形成小溃疡 疼痛明显 疱疹也可发生在口腔的其他部位 病程1周左右 两种特殊类型的上感 咽结合膜热由腺病毒3 7型引起 好发于春夏季 可散发或在儿童集体机构中流行 以发热 咽痛 眼结合膜炎为特征 临床表现为高热 咽痛 眼部刺痛 一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎或伴眼结合膜出血 颈部 耳后淋巴结肿大 病程约1 2周 治疗 一 抗感染1 抗病毒治疗 大多数上呼吸道感染由病毒引起 单纯病毒感染者以对症 支持治疗为主 若为流感病毒感染 可口服磷酸奥司他韦 治疗 2 抗生素治疗 细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗 常选择青霉素类 头孢菌素类或大环内酯类抗生素 咽拭子细菌培养阳性结果有助于抗生素选择 治疗 二 对症治疗1 高热时给退热处理 可口服对乙酰氨基酚或布洛芬 也可使用冰敷 温水或酒精擦浴等物理降温 2 伴有热性惊厥患者应立即控制惊厥 可使用地西泮或苯巴比妥等药物 还应注意防止惊厥再次发生 治疗 三 一般治疗应注意防止交叉感染及并发症 告诉家长注意休息 保持居室的通风 多饮水和补充必要的维生素 急性感染性喉炎 急性感染性喉炎是常见于婴幼儿的喉黏膜急性弥漫性炎症 如病变累及气管 支气管 可统称喉 气管 支气管炎 由于婴幼儿喉部相对狭窄 软骨软弱 组织结构比较疏松 炎症时容易发生水肿 甚至迅速发展导致喉梗阻而窒息死亡 因此对于该病要高度重视 注意严密观察和及时治疗 本病常见的病原体为病毒和细菌 临床表现 临床上多有不同程度的发热 轻型可仅有犬吠样咳嗽及声音嘶哑 重型则因不同程度的喉梗阻而出现吸气性喉喘鸣和呼吸困难 发绀 烦燥不安 甚至呼吸衰竭 查体见咽喉部充血 声带肿胀 声门下黏膜呈梭形肿胀 以致喉腔狭小而发生喉梗阻的各种症状 临床表现 患儿一般白天症状较轻 夜间人睡后 因喉部肌肉松弛 分泌物容易潴留阻塞喉部 致症状加重 临床上根据吸气性呼吸困难的轻重将喉梗阻分为4度 喉梗阻的分度 I度 患儿安静时如正常人 只在活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难 肺呼吸音清晰 心率无改变 度 患儿在安静时也出现喉鸣及吸气性呼吸困难 但无明显缺氧症状 肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音 心率可增快 喉梗阻的分度 度 除 度梗阻症状外 患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安 口唇及指 趾发绀或苍白 恐惧 出汗 肺部听诊呼吸音明显降低或听不见 心音低钝 心率加快 度 严重呼吸困难甚至呼吸渐无力而衰竭 患儿昏迷 面色青灰 心音微弱 若未得到及时抢救 可发生死亡 辅助检查 一般可行血常规检查 必要时行病毒抗原检测 咽拭子细菌培养及药敏 以及血气分析和胸透 鉴别诊断 喉痉挛可见于血管神经性水肿 异物神经血管损伤 腐蚀剂破坏等引起的喉水肿以及婴幼儿低钙引起的反复发作性喉痉挛等 鉴别诊断 咽喉部或支气管异物气道异物好发于婴幼儿 临床上的典型症状为呛咳和不同程度的呼吸困难 诊断时要耐心启发和仔细追问异物吸人史 X线检查以胸透为佳 因为可以观察肺部和纵隔的活动情况 鉴别诊断 白喉白喉起病较缓慢 发热 全身中毒症状明显 脸色苍白 精神萎靡 脉细而速 咽部常有灰白色假膜 取分泌物检查可找到白喉杆菌 可有流行病学资料参考 治疗 保持呼吸道通畅 减轻喉水肿对于 度以上的喉梗阻应早期使用肾上腺皮质激素 雾化吸入激素是较好的方法 促进喉黏膜水肿消退 对于重症患儿 根据病情可口服泼尼松或静脉点滴地塞米松 氢化可的松 呼吸困难缓解后即可停药 治疗 控制感染常选用青霉素类 头孢菌素类或大环内酯类抗生素静脉滴注 病情严重者予以两种抗生素 治疗 对症治疗缺氧时给予吸氧 烦躁不安者可使用异丙嗪 除镇静外还有减轻喉头水肿的作用 不宜使用氯丙嗪和吗啡 以免加重呼吸困难 痰多者给予祛痰剂 治疗 气管切开经上述处理后仍有严重缺氧和呼吸困难 或有 度以上喉梗阻者 应及时行气管切开术 毛细支气管炎 毛细支气管炎是一种特殊类型的支气管炎 主要由呼吸道合胞病毒 RSV 引起 其他病原体包括鼻病毒 副流感病毒 3型 腺病毒 3 7 11型 流感病毒 肠病毒和肺炎支原体等均可引起 近年来发现人类偏肺病毒 hMPV 也是引起毛细支气管炎的病原体 临床上以咳嗽 喘憋为主要特征 临床表现 主要见于2岁以下小儿 尤以6个月以内多见 以呼吸困难 阵发性喘憋和吸气三凹征为主要临床表现 大部分病例有发热 体温高低不一 临床表现 喘憋发作时患儿常脸色苍白 口周发绀 烦躁不安 呼吸 心率明显增快 伴有呼气延长和呼气性喘鸣 可见鼻冀扇动和吸气三凹征 严重者可合并心力衰竭和呼吸衰竭 肺部听诊主要为喘鸣音 叩诊可呈鼓音 喘憋缓解期可闻及中细湿啰音 病原学检测可帮助明确病原 x线检查可见不同程度肺气肿 肺不张 支气管周围炎改变 辅助检查 1 血常规 外周血白细胞多偏低或正常 合并细菌感染时多增高 2 胸部X线 表现不均一 大部分病例变现为全肺程度不等的阻塞性肺气肿 约半数表现为肺纹理增厚 可出现小点片阴影 小部分病例出现肺不张 辅助检查 3 呼吸道病原学检测 本病可由不同病原所致 呼吸道合胞病毒 RSV 最常见 其次为副流感病毒 腺病毒等 4 血气分析 血气分析显示PaO2不同程度下降 PaCO2正常或增高 pH值与疾病严重性相关 病情较重的患儿可有代谢性酸中毒 可发生I型或II型呼吸衰竭 鉴别诊断 在鉴别诊断方面 要注意排除吸入性气管异物 注意有无异物吸入史 突然发作的高声剧烈呛咳 憋气和突然青紫 异物吸入的X线表现可见肺不张 治疗 毛细支气管炎以支持治疗为主 控制喘憋 注意保持呼吸道通畅 保证液体摄入量以纠正酸中毒 并及时发现和处理呼吸衰竭等并发症 应在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物 治疗 氧疗体格健康的患儿若血氧饱和度 SpO2 降至90 以下 应为氧疗指征 重症患者可采用不同方式吸氧 如鼻导管 面罩等 治疗 控制喘憋痰多气道阻塞是引起毛细支气管炎患儿喘憋的主要原因 使用化痰药物 加强吸痰等呼吸道管理是缓解其喘憋症状的主要方法 另外可应用支气管扩张剂雾化吸入减轻喘息症状 糖皮质激素不常规应用于控制喘憋症状 对于重症喘憋的患者可酌情使用糖皮质激素 病情严重伴呼吸衰竭时应及时应用NCPAP呼吸支持 必要时气管插管进行机械通气 支气管哮喘 哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病 近年来患病率呈明显上升趋势 虽然大部分患者经规范治疗以后 病情能得到良好控制 但是仍有都分患儿对常规治疗的反应欠佳 导致病情反复迁延 哮喘的基本病理改变是由嗜酸性粒细胞 肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性阻塞性病变 呼吸道炎症和气道高反应性是其主要特点 支气管哮喘 儿童发病与遗传易感性 感染 过敏和环境等因素有关 临床主要表现为反复 可逆性喘息和咳嗽发作 常于夜间或清晨加重 双肺可闻及哮鸣音 呼气相延长 重者出现严重的呼气性呼吸困难 心率增快 大汗淋滴 烦躁不安 端坐呼吸 甚至出现面色苍白 发绀以及意识模糊等危重表现 肺通气功能检查 支气管舒张试验及气道反应性测定有助于哮喘的诊断 支气管哮喘 支气管舒张试验 或称气道可逆试验 是反映气流受限可逆性的重要方法 支气管激发试验则是了解气道高反应性的重要手段 过敏原检测有助于了解过敏原相关的触发诱因以及对环境控制提出特异性指导 诊断标准 1 反复发作的喘息 气促 胸闷或咳嗽 多与接触过敏原 冷空气 物理或化学性刺激 病毒性上下呼吸道感染 运动等有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 支气管舒张剂有显著疗效 4 除外其他疾病所引起的喘息 气促 胸闷或咳嗽 诊断标准 5 对于症状不典型的患儿 同时在肺部可闻及哮鸣音 可酌情采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断 若阳性可诊断为哮喘 速效 2激动剂雾化溶液或气雾剂吸人 以0 1 肾上腺素0 01ml kg皮下注射 最大量不超过0 3ml 次 在进行以上任何种试验后的l5 30分分钟内 如果喘息明显缓解 哮鸣音明显减少者为阳性 诊断标准 5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速 PEF 或第一秒用力呼气容积 FEVl 治疗后上升 15 者为阳性 如果肺部未闻及哮鸣音 且FEVl 75 者 可做支气管激发试验 若阳牲可诊断为哮喘 咳嗽变异性哮喘诊断标准 持续咳嗽 1个月 常在夜间和 或 清晨发作 运动 遇冷空气或嗅到特殊气味后加重 痰少 临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效 2 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解 基本诊断条件 咳嗽变异性哮喘诊断标准 3 有个人或家族过敏史 哮喘病史 变应原试验阳性 辅助诊断条件 4 气道呈高反应性特征 支气管激发试验阳性 辅助诊断条件 5 除外其他原因引起的慢性咳嗽 诊断 由于5岁以下的年幼儿不能很好配合传统的肺通气功能检查方法 因此采用传统的肺通气功能方法评价气道阻塞和气流受限可逆性缺乏可靠性 该年龄段支气管哮喘的诊断目前主要依赖病史及体征 有条件的可行脉冲震荡检测 诊断思路 发病的年龄和季节 小儿哮喘的高发年龄为1 6岁 大多数哮喘患儿会在6岁或6岁以前表现出对过敏原的过敏 发病季节与过敏原类型有关 以季节变化时为主 不同地区还有其特殊性 诊断思路 发病的诱因 婴幼儿哮喘发病的诱因主要是呼吸道感染 较年长的儿童可表现为对灰尘 花粉 鱼虾 烟雾以及吸入刺激性气体 剧烈运动或冷空气吸入等的过敏反应 因此 在上述诱因下出现剧烈咳嗽 喘息和呼吸困难症状时 要注意哮喘的可能 诊断思路 发作的症状和体征 咳嗽 呼气性呼吸困难 伴喘鸣音 早期可伴有流泪 打喷嚏及过敏性鼻炎 以晨间和夜间咳喘明显 既往史和家族史 家族倾向在哮喘患儿表现较为明显 起病越早 相关性越明显 诊断思路 若在一 二级亲属中有过敏体质或有哮喘 慢性支气管炎病史 本人有过敏性皮炎 婴儿湿疹 过敏性鼻炎或反复咳嗽时 需仔细询问与哮喘有关的线索 如有可疑 应定期随诊 诊断思路 对于不典型哮喘患儿 临床医生应特别注意全面地询问病史 包括喘息的详细细节 家族中有无过敏史或哮喘史 对于可疑病例 支气管舒张试验是安全可行的有效方法 过敏原检测亦可参考 诊断思路 咳嗽变异性哮喘在儿科也较为多见 但其诊断应该慎重 必须严格按照诊断标准执行 否则容易使诊断扩大化 支气管舒张试验治疗有效是诊断的基本条件 支气管激发试验对诊断也极有帮助 但不要在有咽喉炎 呼吸道感染或肺炎时进行 因为此时可有感染后的气道反应性增加 鉴别诊断 异物吸入 婴幼儿期是异物吸入的高发年龄 异物吸入多有吸入异物和突然发生的高声呛咳 喘息为持续性 有时肺部喘鸣音局限 胸透或x线胸片有支气管异物征象 或局部的肺不张 肺气肿 纤维支气管镜检查可发现异物 鉴别诊断 支气管淋巴结结核和支气管内膜结核 当胸内淋巴结高度肿大时 肿大的淋巴结压迫支气管 或支气管结核使管腔狭窄 可导致喘息 鉴别要点为 喘息不具有哮喘的反复发作性和可逆性的特点 有支持结核感染的证据 未接种卡介苗 PPD阳性 结核病接触史 结核中毒症状等 X线胸片 CT检查可发现肿大淋巴结和支气管内膜结核征象 鉴别诊断 先天性气道异常引起的气道狭窄 如先天性喉一气管 支气管软化 血管环压迫等这类疾病引起的喘息呈持续性 对支气管扩张剂无明显反应 另外喘息出现的年龄早于哮喘初次发作的年龄 大多于生后不久即表现喘息 鉴别诊断 感染后咳嗽 肺炎支原体 衣原体属 百日咳杆菌感染等可引起慢性咳嗽 可根据病史 咳嗽的特征 X线胸片及其他病原学的检查确诊 鉴别诊断 另外 病毒感染后的气道高反应性也可引起慢性咳嗽 上呼吸道病毒感染引起的咳嗽极其常见 一般具有自限性 仅少数患者发展成慢性持续性咳嗽 此类患者气道反应性增高 与咳嗽变异性哮喘难于鉴别 个人过敏性疾病史或家族史 对支气管扩张剂的反应性以及咳嗽持续时间有助于二者鉴别 辅助检查 1 血常规 嗜酸性粒细胞可增高 2 肺功能检查 评价气流受限及其可逆性和变异性 肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义 3 特异性过敏原诊断 检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法 治疗 治疗目标 有效控制急性发作期症状 防止症状的加重或反复 尽可能维持正常的肺功能 防止发生不可逆的气流受限 保持正常的活动能力 避免药物的不良反应和防止由于哮喘而死亡 治疗 应坚持长期持续 规范 个体化的治疗原则 发作期应快速缓解症状 抗炎 平喘 缓解期患儿要长期控制症状降低气道高反应性 防止气道重塑 避免接触过敏因素 加强自我保健 提高机体免疫力 急性发作期治疗 控制喘息 减少黏膜肿胀 保持气道通畅 促进分泌物排泄 减少由于分泌物潴留而继发的细菌感染 目前临床上应用最广的缓解哮喘急性症状的药物是 2受体激动剂和糖皮质激素 主要采用雾化吸人给药 严重哮喘急性发作时可选择吸人速效 2受体激动剂如沙丁胺醇或特布他林 常用的吸人型糖皮质激素有布地奈德和丙酸氟替卡松等 哮喘缓解期治疗 包括使用糖皮质激素 白三烯受体调节剂 肥大细胞膜稳定剂治疗等 吸入型糖皮质激素是哮喘缓解期控制的首选药物 一般需要长期规范吸入1 3年 每3个月应进行病情评估 以调整治疗方案 哮喘持续状态治疗 1 吸氧 给予吸入湿化后的30 50 浓度氧 维持PaO270mmHg 90mmHg SpO290 95 2 支气管扩张剂的使用 吸入速效 2受体激动剂如沙丁胺醇 每20分钟一次 连续雾化吸入3次治疗 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物如异丙托溴铵雾化吸人 哮喘持续状态治疗 3 糖皮质激素 全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘的一线药物 应尽早使用 支气管扩张剂效果不佳时更应及时应用 4 镇静药 可用水合氯醛灌肠 插管条件下可用地西泮镇静 不宜使用麻醉药和巴比妥药 哮喘持续状态治疗 5 补液 纠正酸中毒 注意维持水 电解质平衡 纠正酸中毒 6 辅助机械通气指征 严重的持续性呼吸困难 呼吸音减弱 随之哮鸣音消失 呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限 意识障碍 甚至昏谜 吸入40 氧气而发绀仍无改善 PaCO2 8 6kpa 65mmHg 肺炎 肺炎是由不同病原体或其他因素 吸入或过敏反应等 所致的肺部炎症 临床上以发热 咳嗽 气促 呼吸困难和肺部固定的中细湿啰音为主要表现 肺炎是婴幼儿时期重要的常见病 回顾性调查表明 小儿肺炎为我国住院小儿死亡的第一位原因 对小儿健康威胁极大 因此 加强对小儿肺炎的防治非常重要 肺炎分类 病理分类按病变累及的部位和病理形态分为 大叶性肺炎 支气管肺炎和间质性肺炎等 其中 婴幼儿时期以支气管肺炎最为多见 临床上 在没有明确病原体的情况下 此种分类最常用 肺炎分类 病因分类以引起肺炎的病原体进行分类 对临床治疗有很好的指导作用 因此 凡是能够得到病原学证据的肺炎都应该以此进行分类 肺炎分类 1 细菌性肺炎 常见的细菌包括肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌 A组和B组链球菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌和军团菌等 肺炎分类 2 病毒性肺炎 主要有呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 巨细胞病毒 麻疹病毒和肠道病毒等 近年来 一些新的病毒在临床上相继被发现和认识 包括偏肺病毒 禽流感病毒 冠状病毒 细小病毒等 肺炎分类 3 真菌性肺炎 由白色念珠菌 肺曲菌 组织胞浆菌 毛真菌 球孢子菌等引起 4 支原体肺炎 由肺炎支原体所致 5 衣原体肺炎 由沙眼衣原体 肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起 其中 以沙眼衣原体多见 肺炎分类 6 原虫性肺炎 其中卡氏肺囊虫 卡氏肺孢子虫 肺炎为免疫缺陷病患者易感 7 非感染因素导致的肺炎 如吸入性肺炎 坠积性肺炎 过敏性肺炎 类脂性肺炎等 肺炎分类 按病程分类 1 病程 1个月的为急性肺炎 2 病程1 3个月的为迁延性肺炎 3 病程 3个月者为慢性肺炎 肺炎分类 根据病情轻重分类 1 轻症肺炎 病变仅累及呼吸系统 或其他系统仅轻微受累 无全身中毒症状者 2 重症肺炎 除呼吸系统以外 出现其他系统受累表现 有明显的全身中毒症状 甚至发生生命危险 肺炎分类 按临床表现典型与否 分为典型性肺炎和非典型性肺炎 以发生肺炎的地方分类 1 社区获得性肺炎 CAP 患者在医院外或住院48小时内发生的肺炎 2 医院内获得性肺炎 指住院48小时后发生的肺炎 细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎原发性肺部金黄色葡萄球菌感染多见于新生儿及婴幼儿 年长儿则多继发于金葡菌性败血症 近年来 由于抗生素的滥用 使耐药性金葡菌株明显增加 细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎病理改变以肺组织广泛性出血坏死和多发性小脓肿形成为特点 该病起病急 病情重 发展快 一般先有数天的上呼吸道感染症状 然后突起高热 多呈弛张热型 咳嗽 痰呈粘液脓性 不易咳出 呼吸困难 缺氧明显 多见鼻翼扇动 青紫及三凹征 中毒症状显著 细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎可出现面色苍白 发灰 皮肤发花 肢端冰凉 心音低钝 心率快 血压下降等休克表现 肺部体征出现早 初期即有呼吸音减弱和中 细湿啰音 细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎病变进展迅速 极易发展成肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大疱等 皮肤可出现红色丘疹 猩红热样或荨麻疹样皮疹 周围血白细胞总数及中性粒细胞增高 有核左移现象并可见中毒颗粒 细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎少数病例白细胞明显降低 但中性粒细胞百分比仍高 X线检查早期可见肺纹理增粗或小片状浸润影 病变发展很快 可在数小时内出现脓胸 脓气胸 肺大疱等相应的征象 青霉素仍是治疗金黄色葡萄球菌肺炎的首选抗生素 对青霉素耐药者可选用头抱菌素类 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎起病多急骤 中毒症状重 少数患儿可先有轻微的上呼吸道感染症状 突然高热 体温可达40 41 头痛 胸痛 呼吸急促 烦躁不安 早期往往不咳嗽或轻咳 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎年长儿可有寒战 咯铁锈色痰 但有的患儿仍咳黄脓痰 重症患儿可有惊厥 谵妄及昏迷等中毒性脑病表现 肺部早期往往缺乏明显阳性体征 或仅有呼吸音减低 晚期才出现肺实变体征 如叩诊呈浊音 闻及管状呼吸音及大量的湿啰音 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎血常规 白细胞总数及中性粒细胞均升高 痰培养可见肺炎链球菌生长 X线检查 沿肺叶分布大片状模糊阴影 密度均匀 边缘清楚 占全肺叶或一个节段 治疗上由于绝大多数肺炎链球菌对青霉素敏感 故青霉素为首选药物 如用药2 3日后病情未见好转 应注意有无并发症或抗生素耐药 可与其他抗生素联合用药或改用头孢菌素类药物 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎血常规 治疗上由于绝大多数肺炎链球菌对青霉素敏感 故青霉素为首选药物 如用药2 3日后病情未见好转 应注意有无并发症或抗生素耐药 可与其他抗生素联合用药或改用头孢菌素类药物 细菌性肺炎 流感嗜血杆菌肺炎易并发于流感病毒或葡萄球菌感染的患者 此种类型肺炎临床相对少见 一般起病较缓 病程为亚急性 临床及X线表现与肺炎链球菌肺炎相似 细菌性肺炎 流感嗜血杆菌肺炎有痉挛性咳嗽 颇似百日咳 有时像毛细支气管炎 全身症状重 中毒症状明显 有发热 呼吸急促 甚至呼吸衰竭 白细胞增高明显 可达20 109 L 70 109 L 伴有淋巴细胞的相对或绝对升高 细菌性肺炎 流感嗜血杆菌肺炎X线胸片可呈粟粒状阴影 常于肺底部融合 小婴儿多并发脓胸 心包炎 败血症 脑膜炎及化脓性关节炎 病后易遗留支气管扩张症 流感嗜血杆菌肺炎的确诊 有赖于痰培养 首选氨苄西林 氨苄青霉素 当细菌对氨苄西林耐药时 可改用头孢菌素类 病毒性肺炎 病毒是导致儿童肺炎的常见病原体 特别是婴幼儿肺炎的初始阶段 绝大部分是由病毒引起的 引起病毒性肺炎的病原以呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒和副流感病毒为多见 其他为鼻病毒 巨细胞病毒和某些肠道病毒 如柯萨奇 埃可病毒等 以及单纯疱疹 水痘带状疱疹 风疹 麻疹等病毒 病毒性肺炎 近年来 一些新的病毒在临床上相继被发现和认识 包括偏肺病毒 禽流感病毒 冠状病毒 细小病毒等都可引起儿重下呼吸道感染 同时可能在不同地区 不同时间出现不同程度的流行 病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原 常在冬春季节发生流行 一般认为其发病机制是呼吸道合胞病毒对肺的直接侵害 引起肺的间质性炎症 病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒本病多见于婴幼儿 尤其是l岁以内的小婴儿 初期可表现为急性上呼吸道感染的症状 如鼻塞 流涕 发热 咳嗽等 以后随病情发展 出现呼吸困难 鼻翼扇动 呼气延长 喘憋 发绀 呼吸时呻吟和吸气三凹征等 病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒肺部听诊初期可有呼吸音减低和哮鸣音为主 以后出现细湿啰音 胸部X线表现为肺纹理增粗 双肺呈点片状阴影 部分可见肺不张或肺气肿 外周血白细胞总数多正常 患儿年龄小 喘憋出现早是本病的特点 诊断主要根据病毒学及血清学检查结果 病毒性肺炎 腺病毒肺炎由腺病毒引起 我国以3 7型腺病毒为婴幼儿肺炎的主要病原 多见于6个月至2岁的小儿 病死率高 病理改变为病灶性或融合性 坏死性肺浸润和支气管及肺泡间质炎 气管 支气管广泛坏死 坏死组织和炎症浸润物充满支气管腔内 引起支气管管腔堵塞 起病急骡 往往1 2日内突然发热达39 多为稽留热 偶呈不规则高热 病毒性肺炎 腺病毒肺炎气管 支气管广泛坏死 坏死组织和炎症浸润物充满支气管腔内 引起支气管管腔堵塞 起病急骡 往往1 2日内突然发热达39 多为稽留热 偶呈不规则高热 病毒性肺炎 腺病毒肺炎热程较长 不受抗生素影响 轻症7 10日开始退热 重症可持续2 3周 神经系统症状明显 不论病情轻重 早期即有嗜睡 精神萎靡 烦躁不安等神经系统症状 重者可出现昏睡或昏迷 甚至反复惊厥 颈项强直等中毒性脑病或脑炎的表现 病毒性肺炎 腺病毒肺炎热程较长 不受抗生素影响 轻症7 10日开始退热 重症可持续2 3周 神经系统症状明显 不论病情轻重 早期即有嗜睡 精神萎靡 烦躁不安等神经系统症状 重者可出现昏睡或昏迷 甚至反复惊厥 颈项强直等中毒性脑病或脑炎的表现 病毒性肺炎 腺病毒肺炎病程中常合并胸膜反应和少量胸腔积液 无继发感染者渗出液为草黄色 不混浊 有继发细菌感染时则有可能为脓性 患儿易发生中毒性心肌炎 心力衰竭 半数以上的病例有腹泻 呕吐和腹胀等消化道症状 少数并发中毒性肝炎 肝脾肿大 白细胞数早期大都正常或减少 分类以淋巴细胞为主 病毒性肺炎 腺病毒肺炎X线肺部改变较肺部体征出现早 呈现大小不等的片状阴影 分布较广 病灶可互相融合 以肺下野及右肺多见 亦可见肺气肿 病灶吸收缓慢 2 4周才完全吸收 少数病例可有胸膜炎改变 根据病毒学和血清学检查结果可以确诊 病毒性肺炎 腺病毒肺炎腺病毒肺炎后发生闭塞性细支气管炎等后遗症的几率较高 有文献报道为47 以上 故临床对于腺病毒肺炎恢复期出现喘息症状 应用平喘药物后仍持续不缓解的患儿 需要考虑发生闭塞性细支气管炎可能性 进行早期干预可改善患儿的预后 病毒性肺炎 腺病毒肺炎婴幼儿肺炎常见的病原体为病毒感染 对于以发热起病并持续高热 全身中毒症状重 呼吸困难伴有阵发性喘憋 血象不高 分类以淋巴细胞为主 CRP正常 肺部早期见大片的阴影而肺部体征不明显的患儿 应考虑有腺病毒肺炎的可能 病毒性肺炎 腺病毒肺炎腺病毒肺炎是小儿时期最严重的肺炎之一 重者不仅可合并心力衰竭 呼吸衰竭 还可引起肺外器官受累 如脑炎 肝损害和心肌炎等 近年来 腺病毒肺炎的发病率有所下降 但病情重 病死率高仍然是其特点 临床上应特别注意 病毒性肺炎 腺病毒肺炎由于各种病毒所致的婴幼儿肺炎在临床表现上还缺乏明显的特异性 因此 早期诊断除了其临床表现的特点外 还可以参考当地的病毒流行病学资料 并根据病毒学的检查来确定病原体 肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起 是小儿CAP的重要病原 且感染率呈逐年增加的趋势 本病主要见于学龄期儿童 但近年小年龄儿童支原体感染病例增多 甚至可见于小婴儿 肺炎支原体肺炎 临床表现有发热 体温多为高热 热型不定 热程1 3周 刺激性干咳是最突出的症状 且咳嗽持续时间长 初为干咳 后转为顽固性剧咳 有时似百日咳样咳嗽 咯少量粘液稠痰 偶见痰中带血丝 肺炎支原体肺炎 年长儿可诉咽痛 胸闷 胸痛等症状 婴幼儿则起病急 病程长 病情重 呼吸困难 喘憋和双肺哮鸣音较突出 多数患儿肺部体征不明显 有1 3左右病例在整个病程中无任何阳性体征 但部分病例有肺部呼吸音减低 干 湿性啰音等肺部体征 肺炎支原体肺炎 这些体征常在肺部X线改变之后出现 部分患儿有多系统受累 如心肌炎 心包炎 贫血 血小板减少 脑膜炎 吉兰一巴雷综合征 肝炎 胰腺炎 脾肿大 消化道出血 各种皮疹 肾炎 血尿 蛋白尿等 甚至可直接以肺外表现起病 伴有呼吸道感染症状 如并发胸膜炎 胸腔积液多为浆液性 偶为血性 白细胞计数正常或偏高 中性粒细胞增多 血沉增快 肺炎支原体肺炎 血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助 但特异性不高 现临床应用不多 血支原体IgM抗体阳性 或IgG抗体滴度在病程中有4倍以上升高时均可作为支原体感染的证据 血或鼻咽分泌物 痰支原体培养结果是确诊支原体肺炎的金标准 但培养阳性率较低 且培养周期长 不适用于临床诊断 肺炎支原体肺炎 肺部X线检查主要有以下4种改变 1 以肺门淋巴结肿大和肺门阴影增宽为主 2 支气管肺炎改变 以右肺中下野为多 3 间质性肺炎改变 呈网状或条索状阴影 由肺门向中外带放射 周围有小片簿影或云雾状浸润 4 部分病例出现大片阴影 密度不均匀 呈节段状分布 少数为大叶性肺炎 多在下叶 肺部x线变化较快是其特点 肺炎支原体肺炎 支原体抗体检查和血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助 大环内醋类抗生素治疗有效 但近年来肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率逐渐增高 造成其治疗难度增大 对于大环内酯类耐药的病例可考虑应用米诺环素类药物 但需要严格遵照药物使用说明用药 肺炎支原体肺炎 支原体抗体检查和血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助 大环内醋类抗生素治疗有效 但近年来肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率逐渐增高 造成其治疗难度增大 对于大环内酯类耐药的病例可考虑应用米诺环素类药物 但需要严格遵照药物使用说明用药 辅助检查 一般检查 临床常用血常规 C反应蛋白鉴别CAP是细菌抑或病毒感染 但敏感性和特异性不高 辅助检查 病原学检查 轻症的 在社区治疗的CAP患儿 没有必要做病原学的检测 但住院治疗的CAP患儿 应进行病原学的相关检测 怀疑细菌性肺炎的患儿 应做血培养 小于18个月的患儿应做鼻咽分泌物的病毒抗原检测 怀疑支原体肺炎的 应行支原体抗体检测 对有明显胸腔积液的患儿 应行胸膜腔穿刺术以利诊断 需做胸水的微生物学检查 培养以及细菌抗原的检测 辅助检查 肺部影像学检查 胸片能帮助诊断肺炎并鉴别某些肺部疾病 也能提示某些特殊病原感染 如肺脓肿 肺结核等 并可用于评价疾病的严重度 某些常规胸片阴性的患儿可通过CT或高分辨CT获得更多的信息 对肺不张 球形肺炎以及症状持续的CAP患儿 应进行胸片的随诊 鉴别诊断 急性支气管炎全身症状轻 一般无明显的呼吸困难及缺氧症状 肺部可闻及中 粗湿罗音 多不固定 可随咳嗽或体位而改变 鉴别诊断 肺结核小儿的肺结核也可表现出高热 气促 咳嗽 发绀等与肺炎相似的症状 但肺部啰音常不明显 根据有结核病接触史 原有的结核病史 结核菌素试验阳性等病史 以及X线检查可资鉴别 鉴别诊断 支气管异物有异物吸入史 突然出现的高声呛咳 呼吸困难或青紫等症状 并结合胸部X线检查可以区别 必要时可行纤支镜检查 治疗原则 一般治疗及护理室内应保持空气流通 室温维持在20 左右 湿度以60 为宜 加强痰液的排出 注意水和电解质的补充 纠正酸中毒和电解质紊乱 但要注意输液速度 细菌性肺炎治疗 原则 在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验 指导治疗 在未获培养结果之前可根据经验选择敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 重症患儿宜静脉联合用药 应注意早期联合用药 足量 足疗程 细菌性肺炎治疗 根据不同病原菌选择抗生素 肺炎球菌肺炎多选用青霉素或阿莫西林 青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等 耐药选用万古霉素或联用利福平 流感嗜血杆菌首选阿莫西林加克拉维酸或加舒巴坦 大肠杆菌和肺炎杆菌首选第三代头孢如头孢曲松 铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸 细菌性肺炎治疗 抗生素用药时间 一般应持续至体温正常后5 7天 症状 体征消失后3天停药 但葡萄球菌肺炎疗程长 一般在体温正常后2 3周可停药 目前国内儿科界存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的不足 静脉使用所有 内酰胺类抗菌药物都每天1次是不妥当的 细菌性肺炎治疗 因为该类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物 为了达到最高细菌清除率 为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间 T MIC 达到用药间隔时间的40 以上 就必须每6 8小时使用1次 细菌性肺炎治疗 头孢曲松半衰期达6 9小时 成为可以每日1次用药外 其余的半衰期均仅1 2小时 必须每6 8小时用药1次 提倡和推广抗菌药物序贯疗法不失为较佳的选择 也就是对有使用抗菌药物的CAP患儿 可以先静脉用药2 3日 病情得到控制并稳定后适时地改成口服同类或抗菌谱相似的抗菌药物 并出院继续家庭治疗 细菌性肺炎治疗 初始治疗48h后要作病情和疗效评估 抗菌药物疗程取决于感染病原菌 严重程度 有无合并症 机体对抗菌药物的反应和依从性等 儿童CAP一般用至热退 全身症状明显改善和呼吸道症状改善后3 5天 要充分考虑机体对感染的抵御功能和免疫能力 完整地评估组织器官修复能力 而不是单一依靠抗菌药物治疗 无原则地延长其疗程 对症治疗 1 缺氧者可采用鼻前庭给氧 氧流量0 5 1 0L min 还可面罩给氧 2 4L min 氧浓度不超过40 2 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 应用祛痰剂等 3 高热患儿可用物理降温如酒精擦浴湿敷等 口服对乙酰氨基酚或布洛芬等 胸腔积液 正常人胸腔内有3 15ml液体 在呼吸运动时起润滑作用 人体胸膜腔内液体的循环依靠毛细血管的静脉端再吸收 其余的液体由淋巴系统回收至血液 滤过与吸收处于动态平衡 若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 即产生胸腔积液 胸腔积液 胸腔积液分渗出液和漏出液两种 常见的病因分别是 胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻等 以及由于胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 黏液性水肿等 胸腔积液 一般产生胸腔漏出液 如由于胸膜炎症 结核病 肺炎等 结缔组织病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎等 胸膜肿瘤 恶性肿瘤转移 间皮瘤等 膈下炎症 膈下脓肿 肝脓肿 急性胰腺炎 等 产生的胸腔积液主要为渗出液 临床上 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见 儿童以结核性和脓性胸腔积液多见 临床表现 少量胸腔积液时常无明显症状 大量胸腔积液时呼吸困难是最常见的症状 患者可有气促 胸闷 心悸以及胸痛等 随着积液量的增加 体检可见患侧胸廓饱满 呼吸动度减弱 语颤减弱或消失 气管向健侧移位 叩诊胸部呈浊音或实音 听诊呼吸音减弱或消失 临床表现 X线检查 积液量 300ml时可见外侧肋隔角变钝 包裹性积液可呈圆形或梭形影像 大量积液时一侧肺呈致密阴影 纵隔向健侧移位 超声波检查可见肺部积液征 CT检查可帮助发现少量积液或积液所掩盖的病变 临床表现 胸膜病理学检查可帮助明确诊断 大量的胸腔积液需要进行胸腔穿刺术 除了可以减轻压迫症状外 还可帮助弄清积液的性质 进行病原体检查和相应的实验室检查 以明确诊断 治疗主要针对原发病 对于顽固性胸腔积液 慢性脓胸者可行胸腔闭式引流术 辅助检查 常规检查应包括 结核菌素试验 胸腔积液常规 生化 胸腔积液找抗酸杆菌 胸腔积液细菌培养及药敏 胸腔积液狼疮细胞 类风湿因子 心电图等 诊断与鉴别诊断 胸腔积液是胸膜疾病最常见的一种临床表现 引起小儿胸腔积液的原因很多 其中最常见的原因是感染 诊断与鉴别诊断 在临床的诊断思考方面 除了要注意不同原因导致的胸腔积液有各自的临床特征外 还要注意小儿感染的病原体有明显的年龄特点 婴幼儿时期常见化脓性细菌性感染 支原体感染多见于学龄前期和学龄期儿童 而对于年长的儿童而言 结核感染是最常见的病因 诊断与鉴别诊断 胸腔积液的诊断和鉴别诊断分三个步骤 首先确定有无胸腔积液 区别漏出液还是渗出液 然后寻找胸腔积液的病因 中等量以上的胸腔积液诊断不难 其症状和体征均较明显 少量胸腔积液有时需要与胸膜粘连和胸膜增厚相鉴别 诊断与鉴别诊断 诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质 判断积液为渗出液还是漏出液 除了液体的外观 颜色 清亮程度外 以往多根据其比重 蛋白质含量和细胞数鉴别 但其诊断的敏感性较差 诊断与鉴别诊断 目前判断渗出液主要依据以下指标 1 胸腔积液 血清蛋白比例 0 5 2 胸腔积液 血清LDH比例 0 6 3 胸腔积液LDH水平 血清正常值高限2 3 符合以上任何一项均可诊断为渗出液 诊断与鉴别诊断 小儿胸腔漏出液的常见病因有心力衰竭 上腔静脉综合征 心包炎以及肾病综合征和营养不良等造成的低蛋白血症 其积液大多为双侧性 且伴有全身性水肿或腹水 在我国 胸腔渗出液最常见的病因为感染 小儿多见化脓性感染 结核感染和支原体感染 诊断与鉴别诊断 结核性胸膜炎近年来有上升的趋势 结核感染多见于年长儿 临床表现可有胸痛 并常伴有低热 乏力 胸痛 盗汗 体重减轻 消瘦等慢性结核中毒症状 诊断与鉴别诊断 PPD试验多呈阳性 仔细询问其阳性家族史 结核病的接触史以及预防接种史是很重要的诊断依据 胸腔积液检测以淋巴细胞为主 其沉渣查找结核分枝杆菌的阳性率仅20 左右 胸膜活检的阳性率可达60 80 诊断与鉴别诊断 由于结核性胸膜炎的胸腔积液蛋白含量高 容易引起胸膜粘连 原则上应尽快抽尽胸腔内积液 此外 抽液还可解除肺及心脏的受压症状 改善呼吸 有助于使被压迫的肺脏迅速复张 使肺功能免受损害 诊断与鉴别诊断 抽液后还有助于减轻中毒症状 体温下降 大量胸腔积液者可每周抽液2次 直至胸腔积液完全消失 并可结合患者情况进行胸腔内用药 但也要注意 儿童首次抽液一般不要超过500ml 过快 过多抽液可使胸腔内压力骤然下降 发生复张后肺水肿或循环衰竭 诊断与鉴别诊断 对于结核性胸膜炎患者 在抗结核治疗的同时 可加用糖皮质激素 以减轻中毒症状 促进胸腔积液吸收 减少胸膜增厚和粘连的发生 化脓性胸膜炎 以抗感染为主 针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物 可全身及胸腔内给药 引流是脓胸最基本的治疗方法 反复抽脓或闭式引流 可用2 碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔 然后注入适量抗生素及链激酶 使脓液变稀便于引流 化脓性胸膜炎 少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流 对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔 以免引起细菌播散 慢性脓胸有胸膜增厚 胸廓塌陷 慢性消耗 杵状指 趾 等 应考虑外科胸膜剥脱术等治疗 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎应用抗结核药 如 异烟肼 利福平 乙胺丁醇等 急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重 胸液较多者 在抗结核药物治疗的同时 可加用糖皮质激素 通常用泼尼松或泼尼松龙口服 待体温正常 全身毒性症状减轻消退 胸液明显减少时 即应逐渐减量以至停用 停药速度不宜过快 一般疗程约4 6周 癌性胸膜炎 癌性胸腔积液则抗癌药治疗及胸腔内用药 正确诊断恶性肿瘤及组织类型 及时进行合理有效治疗 其他治疗 顽固性胸腔积液 慢性脓胸者行胸腔闭式引流术 一般支持治疗应给予高能量 高蛋白及含维生素的食物 纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡 谢谢