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妊娠合并糖尿病护理查房 解成香2015 12 病史简介 阳性体征 尿糖 血糖6 17mmol l 血糖监测表 基本概念 理想体重 身高 105中国体重指数 体重 身高 m2 正常范围 BMI18 5 24超过28为肥胖孕前合理热卡 孕早期 30Kcal Kg 理想体重 d妊娠中后期 30 35Kcal Kg 理想体重 d 200Kcal Kg 护理问题 代谢紊乱 血糖控制不佳有关焦虑 与担心身体状况 胎儿预后有关 知识缺乏 与缺乏糖尿病 饮食控制及胰岛素使用知识有关 潜在并发症 与糖尿病引起巨大儿 畸形儿 胎窘 低血糖有关 护理措施 协助摄取适当的营养 建议每日热量摄入125kJ kg 每日碳水化合物150 200克 蛋白质125克 脂肪60 80克 并将它们分为三餐及三次点心 早上及早点25 午餐及午点30 晚餐30 睡前15 指导孕妇正确控制血糖 嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素 不可随意增减用药剂量 每天监测空腹及三餐后2h血糖 监测血糖动态变化 维持孕产妇的自尊 宜提供机会与孕妇讨论其面临的问题 鼓励其说出感受与担心 协助澄清错误的观念 鼓励孕妇以正向的积极的方式面对压力 解决问题 讲解饮食控制的必要性 血糖监测的意义及自我检测方法 鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性 改善血糖及脂代谢紊乱 向病人介绍治疗中某些药物的名称 用法 作用和副作用等 胰岛素使用的注意事项 使病人了解自我保护的内容 每天监测胎心 必要时可B超监测胎儿宫内情况 遵医嘱嘱病人左侧卧位 改善胎儿血供 每天吸氧两次 每次三十分钟 以缓解胎儿窘迫嘱孕妇自我监测胎动 早中晚监测各1个小时 12小时内胎动少于10次应立即通知医生告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤 鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果 避免发生不良后果 护理措施 心理护理持续且详细的健康宣教饮食疗法运动疗法药物指导母儿监护健全社会家庭支持系统出院指导 讨论 如何落实中医护理方案 妊娠消渴症中医护理方案 二 常见症状 证候施护 一 尿量增多1 观察排尿次数 尿量及尿色 2 嘱患者睡前少饮水 3 指导患者饮食调理 适当进食芡实 枸杞等补肾之品 食疗方 芡实瘦肉汤 二 口干多饮1 保持病室空气温湿度适宜 2 观察口干 口渴 每日饮水量 3 多食生津润燥类食物 口渴多饮时 可用酸梅 食疗方 凉拌黄瓜 蓝莓山药 三 多食易饥1 询问饮食习惯及饮食量 宜选择混合餐 每餐进食种类包含主食 蔬菜 肉蛋类等 粗细粮合理搭配 少食多餐 细嚼慢咽 2 适当增加膳食纤维的摄入 如燕麦 芹菜 韭菜等 以增加饱腹感 延缓食物吸收稳定血糖 3 观察记录身高 体重 腰围 臀围 宫高 腹围 估算胎儿体重 四 妊娠剧吐1 保持病室整洁安静 温 湿度及光线适宜 轻者鼓励其下床活动 重者卧床休息 饮食清淡 松软 无异味 避免进食油炸 甜腻食物 少食多餐 保持大便通畅 2 注意观察呕吐物的颜色 量 性质 气味 注意有无胃出血 3 严重呕吐引起水 电解质紊乱 长期饥饿导致机体动用脂肪供能 产生酮体 引起酸中毒 遵医嘱留好各种血尿粪标本 4 压双侧足三里 内关穴位 每日早 中 晚各1次 同时口含或咀嚼新鲜老姜片 五 视物模糊1 注意视力变化 定期检查眼底 减少阅读 看电视及使用电脑 宜闭目养神 饮用菊花茶或银杞明目汤等 3 可用穴位按摩 促进眼部血液循环 改善视力 2 评估跌倒高危因素 落实防跌倒措施 六 皮肤瘙痒1 指导患者洗澡忌用刺激性强的皂液 洗后皮肤涂抹润肤露 穿棉质内衣 避免搔抓 热水烫洗 修剪指 趾 甲 可涂尿素乳膏防止皮肤干燥 2 饮食宜清淡 少食辛辣油腻及海鲜之品 七 尿路感染 多饮水 勤排尿 勤换内裤 保持会阴清洁 卫生 八 体重不增或增加与孕周不符1 妊娠期定期产检产检2 教会孕妇自己监测体重 宫高 腹围 3 嘱病人多休息 左侧卧位 遵医嘱予吸氧1小时 每天3次 4 妊娠晚期加强对胎儿的监护 指导病人自数胎动1小时 每天3次 若12小时累计数 10次 应及时汇报 按医嘱定期行NST 无应激试验 检查 B超检查 以选择合适的分娩时机及分娩方式 九 产后乳汁分泌不足1 多吸吮 注意休息 保持心情舒畅 可食用 牛鼻子顿通草 鲫鱼豆腐汤 海带炖牛奶等 可采用耳穴压豆 刺激穴位 以利泌乳 十 产后乳胀1 勤吸吮 可热敷乳房 采用穴位按摩手法 及时排空乳房以缓解乳胀 十一 术后矢气未通1 指导产妇床上活动 勤翻身 可行腹部环形按摩 也可采用耳穴压豆法 三 中医特色治疗护理 一 内服中药产后 产妇证属 气虚血虚 证 可服用产后生化汤 补气补血 排恶露 助泌乳 二 注射用药 1 中成药制剂建议单独使用 如需联合给药 应考虑时间间隔或中性液体过渡 2 用药过程中观察有无不良反应 3 妊娠糖尿病期间只能用胰岛素治疗 以为口服降糖药通过胎盘 可引起胎儿低血糖 且有致畸的危险 早孕期 胰岛素也不必作为常规治疗 胰岛素治疗者注射方法 部位正确 观察有无低血糖反应 三 特色技术1 产前无特殊中医操作2 产后 生理产 剖宫产后 1 耳穴压豆a 矢气未通 证属 肠胃郁结 选穴为 大肠 小肠 胃 交感 三焦 内分泌b 缺乳 产妇证属 气虚血虚 选穴为 胸 肝 内分泌 2 穴位按摩乳胀 产妇证属 肝气郁结 选穴为 膻中穴 双侧乳根 四 健康指导饮食指导 一 膳食原则1 饮食控制妊娠期间 由于胎儿不断从母体中摄取营养 因此热量摄人不宜过严过低 热量按每日每千克体重159U 38kcal 约合碳水化合物350 400g 蛋白质每日每千克体重按1 5 2g计算 脂肪适量 少量多餐 总之 以不出现低血糖 饥饿性酮症 以及孕妇体重增长不超过9kg为宜 2 善饥难忍者 可用豆类 蔬菜充饥 尤以南瓜 苦瓜为佳 3 忌肥甘 厚味 以防助湿生热 辛 辣 炙博之品 可助热伤阴 加重病情 故亦当忌食 宜用清淡易消化食物 4 产后 多食维生素丰富 纤维素丰富 含钙 铁丰富的高蛋白食物 多食汤类 以助泌乳 二 辨证配餐食物疗法可作为药物治疗之辅助 1 阴虚热盛证 1 瓜蒌羹 鲜瓜蒌根250g 冬瓜250g 淡豆豉 精盐适量 将鲜瓜蒌根 冬瓜分别洗净去皮 冬瓜去籽切成片 与豆豉同放锅内加水煮至瓜烂时加盐少许即成 适量食之 连服3 4周 方中瓜蒌根能生津止渴 润燥降火 冬瓜清热止渴 豆豉解表除烦 三味合用 其润肺化燥 生津止渴之效更佳 2 菠菜银耳汤 菠菜根l00g 银耳l0g 菠菜根洗净 银耳泡发 共煎汤服食 每日1 2次 连服3 4周 菠菜甘温 利五脏 通血脉 开胸膈 解酒毒 止渴润燥 银耳亦具通利五脏 宣肠胃之功 二味为汤 共奏润燥滋阴 生津止渴之功 2 气阴两虚证 1 知母人参茶 知母15g 人参l0g 将知母 人参洗净 文火煮汤 代茶饮之 连服2 3周 知母苦寒质润 善清肺胃之热 又能滋阴润燥 人参止渴生津 补益元气 合用则清热生津 止渴润燥 2 香菇烧豆腐 嫩豆腐250g 香菇l00g 盐 酱油 味精 香油各适量 豆腐切成小块 在砂锅内放入豆腐 香菇 盐和清水 中火煮沸改文火炖15分钟 加入酱油 味精 淋上香油即可食用 适量服之 不宜过热 清热益胃 活血益气 方中豆腐味甘性凉 益气和中 生津润燥 清热解毒 香菇有益气活血 理气化痰之功 3 阴阳两虚证 1 鲜奶玉露 牛奶1000g 炸核桃肉40g 生核桃肉20g 粳米50g 粳米洗净 用水浸泡1小时 捞起沥于水分 将四物放在一起搅拌均匀 用小石磨磨细 再用细筛滤出细茸待用 锅内加水煮沸 将牛奶核桃茸慢慢倒人锅内 边倒边搅拌 稍沸即成 酌量服之 连服3 4周 补脾益肾 温阳滋阴 方中核桃能滋肾润燥 双补阴阳 粳米清热止渴 鲜奶甘润益阴 善理虚羸 四味制成药膳食之 可润燥滋阴 补脾益肾 清热止渴 而理久病之体虚 2 高粱枸杞粥 高粱米l00g 枸杞子30g 桑螵蛸20g 将桑螵蛸洗净 加清水煮沸后倒出汁液 加水再煮 反复3次 将汁液合起过滤收药液约500ml 将枸杞子 高粱米分别洗净 共放于锅内 加入药液及适量清水 用武火煮沸后 放文火煮至米烂可食 每曰1次 连用3 4周 健脾强胃 滋肾温阳 缩尿 方中桑螵蛸甘咸性子 益肾助阳缩尿 枸杞子补肾益精 益阴扶阳 高梁米益脾强胃 补益后天 对久病体虚 脾肾虚损 小便频数之消渴 宜选此膳服食之 二 运动指导1 GDM患者进行有规律的体育运动 可降低血浆胰岛素浓度 改善胰岛素拮抗 增加外周组织对胰岛素的敏感性 防止妊娠期体重过度增加 降低高脂血症 根据孕期的不同阶段 指导其进行适当运动 建议孕妇每天要保证1小时以上的活动 如散步 逛街购物 爬楼梯 做孕妇操或力所能及的家务事等2 运动选择在饭后1小时 第一口饭记时 左右 运动频率和时间为每周至少150分钟 如一周运动5天 每次30分钟 运动后脉搏宜控制在170 年龄 次 分钟 左右 以周身发热 微微出汗 精神愉悦为宜 3 血糖 16 7mmol L 合并糖尿病急性代谢并发症及各种心 肾等器官严重慢性并发症者暂不宜运动 4 血糖 5 5mmol L运动前需适量补充含糖食物如饼干 面包等 5 产后 仍要注意活动 注意劳逸结合 以利恶露排除 三 生活起居1 环境温 湿度适宜 顺应四时及时增减衣物 2 起居有常 戒烟限酒 3 保持眼 口腔 会阴 皮肤等清洁卫生 4 建立较完善的妊娠消渴症教育管理体系 给病人提供个体化的孕期及产后饮食和运动指导 四 情志调理1 护士多与患者沟通 了解其心理状态 增强其与疾病作斗争的信心 保持乐观心态 2 根据患者的文化程度 认知能力及性格特点 选择最恰当的沟通方式 鼓励患者正确对待疾病 请家属配合做好孕妇的思想工作 帮助患者树立战胜疾病的信心 患者通过良好的健康宣教及心理护理均遵医嘱定期产前检查 积极配合治疗 护理 3 组织形式多样 寓教于乐的病友活动 开展同伴支持教育 介绍成功的病例 鼓励参与社会活动 4 应用中医七情归属 了解患者情志状态 指导采用移情易性的方法 分散患者对疾病的注意力 改变其不良习性 五 低血糖及酮症酸中毒的预防与处理1 向患者讲解低血糖 酮症酸中毒的诱因 临床表现及应急救护措施 2 生活有规律 定时定量进餐 不擅自停用胰岛素3 外出时随身携带急救卡和糖果 饼干 如运动量增加应适当增加碳水化合物摄入 定时监测血糖 4 严密观察患者有无心慌 头晕 大汗 手抖 面色苍白 饥饿等低血糖症状 意识清楚者立即口服含糖15 20克糖类食物 15分钟后监测血糖 意识障碍者立即静脉注射50 葡萄糖20ml 5 出现神昏 烦躁不安 呼吸深快 血压下降 肢冷 脉微欲绝时 及时报告医师 给予氧气吸入 针刺人中 十宣等穴 配合医师进行抢救 并做好终止妊娠准备 六 糖尿病足的预防1 所有患者每年至少进行一次足部检查 包括足有否畸形 胼胝 溃疡 皮肤颜色变化 足背动脉和胫后动脉搏动 皮肤温度以及有否感觉异常等 2 预防关键点 定期检查 识别是否存在糖尿病足的危险因素 教育患者及其家属重视足的保护 穿合适鞋袜 鞋底较厚而鞋内较柔软 透气良好 去除和纠正易引起溃疡的因素 3 有危险因素的患者给予下列教育 注意足部卫生 洗足水温在37 40 洗后擦干 尤其注意擦干趾间 不宜用热水袋 电热器等直接暖足 避免赤足 勿自行修剪或用化学制剂处理胼胝 穿鞋前先检查鞋内有无异物或异常 干燥皮肤可以使用油膏类护肤品 七 监测血糖遵医嘱予孕产妇监测血糖 如血糖水平过高或波动较大 除嘱其饮食控制外 视情况给予胰岛素治疗并适当增加血糖监测次数 八 加强胎儿监测教会孕妇胎动计数法 密切监测母亲及胎儿状况 孕34 36周间住院待产 选择适当分娩时间及分娩方式 做好胎心监护 密切监测胎儿宫内储备情况 根据病情及时终止妊娠 护理难点 妊娠期间营养需求加大 在保证胎儿正常生长发育的同时又要很好地控制血糖 以防血糖升高 出现并发症 如何更好地进行饮食指导 解决思路 妊娠糖尿病患者饮食控制之目的为 提供母体与胎儿足够的热量及营养素 使母体及胎儿能适当地增加体重 符合理想的血糖控制 预防妊娠毒血症及减少早产 流产与难产的发生 营养需求与正常孕妇相同 只不过必须更注意热量的摄取 营养素的分配比例及餐次的分配 此外 应避免甜食及高油食物的摄取 并增加膳食纤维 1 注意热量需求妊娠初期不需要特别增加热量 中 后期必须依照孕前所需的热量 再增加300大卡 天 由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加 对胎儿造成不良影响 故孕期中不宜减重 2 注意餐次分配为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生 餐次的分配非常重要 因为一次进食大量食物会造成血糖快速上升 且母体空腹太久时 容易产生酮体 所以建议少量多餐 将每天应摄取的食物分成5 6餐 特别要避免晚餐与隔天早餐的时间相距过长 所以睡前要补充点心 3 摄取正确糖类糖类的摄取是为提供热量 维持代谢正常 并避免酮体产生 不应误以为不吃淀粉类可控制血糖或体重 而完全不吃饭 而是应尽量避免加有蔗糖 砂糖 果糖 葡萄糖 冰糖 蜂蜜 麦芽糖之含糖饮料及甜食 可避免餐后快速的血糖增加 如有需要可加少许代糖 建议您尽量选择纤维含量较高的未精制主食 可更有利于血糖的控制 如 以糙米或五谷饭取代白米饭 选用全谷类面包或馒头等 妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高因此早餐淀粉类食物的含量必须较少 相关知识 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代谢性疾病 因胰岛素绝对或相对不足而引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 妊娠合并糖尿病包括两种情况 即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病 后者称妊娠期糖尿病 GDM 占糖尿病孕妇的80 糖尿病孕妇的临床经过复杂 对母儿均有较大危害 妊娠合并糖尿病的类型 1 糖尿病合并妊娠 2 妊娠期糖尿病 糖尿病与妊娠的相互影响 1 妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重 既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病 其并发症的发生率增加 这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关 2 糖尿病对妊娠的影响 1 对母体的影响 糖尿病妇女的受孕率低 流产 羊水过多 妊娠期高血压疾病 难产 产后出血发生率均明显增高 易合并感染 以泌尿系统感染最常见 2 对胎儿 新生儿的影响 巨大儿 胎儿生长受限 早产 胎儿畸形发生率均明显增高 新生儿易发生呼吸窘迫综合征 低血糖 严重时危及新生儿生命 1 实验室检查 1 血糖测定 2次或2次以上空腹血糖 5 8mmol L 可确诊为糖尿病 有条件的医疗机构 在妊娠24 28周及以后 应对所以尚未被诊断为糖尿病的孕妇 进行葡萄糖耐量试验 OGTT 前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨 最迟不超过上午9时 实验前连续3日正常体力活动 正常饮食 检查期间静坐 禁烟 检查时 5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml 分别抽取服糖前及服糖后1 2小时的静脉血 其血糖异常的标准值分别是 空腹5 1mmol L 1h10 0mmol L 2h8 5mmol L 任何一点血糖值达到或超过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿病 2 并发症的检查包括眼底检查 24h尿蛋白定量测定 尿酮体及肝肾功能检查等 谢谢