ICU患者肠内营养的选择策略.ppt

ICU患者肠内营养的选择策略 演讲姓名 演讲时间 演讲地点 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理 重症医学与营养支持概念的发展 重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 常见ICU患者的类型及其代谢特点 患者类型 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 ICU患者营养支持治疗的演变 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 现代超越了以往提供能量 恢复 正氮平衡 的范畴 而通过代谢调理和免疫功能调节 从结构支持向功能支持发展 发挥着 药理学营养 的重要作用 成为现代危重病治疗的重要组成部分 危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防止其并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良 需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良 并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关 直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制情况下 营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理 营养支持治疗的途径 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养 Enteralnutrition EN 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 危重病人营养支持方式 外科重症病人 循证医学TEN 80 可耐受 EN PN 10 可接受混合形式 TPN 10 无法耐受EN TPN给我们喘息的机会 但最终想办法是如何使用EN 肠外营养的应用指征 适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 适用对象 不能耐受肠内的重症患者 肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠外营养的禁忌 禁忌患者类型早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制 一旦患者胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠外营养vs 肠内营养 生存率 30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 死亡风险差异RD 0 6 p 0 4 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 肠外营养vs 肠内营养 感染并发症 P 0 0001 早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 肠外营养vs 肠内营养 高血糖发生率 KoretzRLetal AmJGastroenterol2007 102 412 429 死亡 肠外营养风险基线 1 肠内营养比肠外营养的风险降低幅度 感染并发症 高血糖 腹泻 N 427 95 CI 9 8 N 374 95 CI 22 5 N 252 95 CI 26 18 另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养 N 170 95 CI 57 3 肠外营养vs 肠内营养 住院时间 早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1 2天 P 0 004 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 LOS LengthofhospitalStay住院时间 肠内营养比肠外营养的优势小结 KoretzRLetal AmJGastroenterol2007 102 412 429 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用 应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 长达10年的外科ICU营养支持的研究报告 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 肠内营养的重要作用 维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏 黎介寿 中国临床营养杂志2003 11 3 171 172 肠内营养的优越性 四屏障学说 张崇广 中国现代医学杂志2003 13 12 46 47 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养的应用指征 经口摄食不能 不足或禁忌者 营养的需要量增加 而摄食不足者 大面积烧伤 创伤 脓毒症 恶性肿瘤等 胃肠道疾病 短肠综合征 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病等 其它 术前 后的营养补充 肝 肾功能不全的患者等 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q 早期肠内营养与延迟肠内营养 哪个更好 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 早期肠内营养vs 延迟肠内营养 死亡风险 LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 Carr 延迟肠内营养风险基线 1 早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度 N 28 0 01 7 54 早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低 Beier Heslin Hartsell Stewart 荟萃后 N 60 0 01 2 53 N 197 0 12 3 94 N 58 0 01 7 86 N 80 0 01 7 95 N 423 0 18 1 29 早期肠内营养vs 延迟肠内营养 任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养 LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 早期肠内营养vs 延迟肠内营养 吻合开裂 早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养 LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结 与延迟肠内营养比较 早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 改善营养摄取 减少住院费用重症患者在条件允许情况下 应尽早使用肠内营养 早期肠内营养指 进入ICU24小时或48小时内 并且血流动力学稳定 无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 肠内营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者 建议暂时停用肠内营养 如何判断肠内营养是否能开展 第一天 4 6小时检测胃潴留 胃潴留液 200ml 只要无明显腹胀 无肠内营养禁忌症 可给予肠内营养 美蓝吸收实验 肠鸣音 危重病人听不到肠鸣音很常见 并不意味小肠没有吸收功能 不要因为没有肠鸣音 而停止EN或降低速度 重症病人肠内营养实施时机 进入ICU24 48小时内 血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 重症患者营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良 并很难为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足 蛋白质 能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关 直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制情况下 营养支持很难有效实施 这往往是预后差的病人 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养最少给多少 重症病人急性应激期营养支持允许性低热卡喂养原则 允许性低热卡喂养 目的 避免营养支持的相关并发症 高血糖 高血脂 高氮血症 高碳酸血症 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱 脏器功能损害 过度喂养 能量 20 25千卡 KG DAY应激期渡过 增加 目标喂养30 35千卡 KG DAY 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理 肠内营养制剂的分类 整蛋白 多肽 短肽 氨基酸 整蛋白 外源性蛋白质形式 消化水解后吸收氨基酸 游离形式存在 直接吸收 李勇等 肽营养学 北京大学医学出版社 周爱儒 生物化学第6版 人民卫生出版社 人体内蛋白质消化吸收的过程 整蛋白 蛋白质 短肽吸收是蛋白吸收的主要途径 蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 67 其次为游离氨基酸 33 而非仅仅游离氨基酸 ZalogaGPetal NutritioninClinicalPractice1990 5 231 237 短肽比游离氨基酸更易吸收 李勇等 肽营养学 北京大学医学出版社 蛋白质在肽的形式下极具活性 小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收 短肽的吸收率是游离氨基酸的2 2 5倍短肽从肠道进入血液只需几 十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100 短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸 短肽的营养学作用 提高食物氨基酸的利用率 促进蛋白质的合成提高矿物质的利用率促进生长发育阻碍脂肪吸收降低肠道疾病的发生率 李勇等 肽营养学 北京大学医学出版社 短肽吸收机制的六大特点 不需消化 直接吸收 完整进入人体循环系统吸收速度快 如同静脉针剂注射 快速发挥作用100 被吸收 完全被人体利用主动吸收 H 依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少 不增加胃肠道负氮起载体作用 运输人体所需营养物质到组织器官 李勇等 肽营养学 北京大学医学出版社 预消化配方优势 充分利用双通道 即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时 也可快速补充营养即使小肠功能减退 也不影响运转率 百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂 ZalogaGPetal NutritioninClinicalPractice1990 5 231 237 不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况 短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1 6倍 氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态 人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质 非蛋白质的含氮物质含量很少 ZalogaGPetal NutritioninClinicalPractice1990 5 231 237 不同肠内营养制剂的渗透 不同肠内营养制剂的渗透压 mOsmol L 指 550mOsmol L 范辉 肠内肠外营养制剂及特点 D 渗透压过高 会导致胃潴留 恶心 呕吐 严重腹泻及相关水及电解质不足等 谷氨酰胺的重要作用 增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量 每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量 g 每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量 百普系列比游离氨基酸制剂多49 BasedoninformationfromAmino acid Peptisorbpackageinsert 百普系列的能量组成 BasedoninformationPeptisorbpackageinsert 不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收减轻胃肠道负担提供不需脂肪酸 百普系列 明显改善患者营养状态 P 0 05 术后第1天 术后第14天 营养状况的变化 g l 王毅鑫等 中华急诊医学杂志2004 13 7 462 464 百普系列 快速改善术后血浆氨基酸水平 P 0 05 P 0 025 血浆氨基酸 umol L ZieglerFetal Gut1990 31 1277 百普系列 体重减轻明显少于整蛋白 百普系列 整蛋白 体重减轻程度 kg P 0 05 TiengouLEetal JPEN2006 30 1 5 百普系列 显著提高患者免疫能力 免疫功能的变化 王毅鑫等 中华急诊医学杂志2004 13 7 462 464 百普系列 快速恢复术后胃肠功能 P 0 01 开始时间 t h 黄海球等 大肠肛门病外科杂志2004 10 2 108 111 百普系列 减少重症患者住院时间 住院时间 天 P 0 05 TiengouLEetal JPEN2006 30 1 5 肠内营养的耐受标准 能耐受应用EN未出现不适较能耐受应用EN后出现腹痛 腹胀或腹泻 但经治疗可缓解不能耐受应用EN出现严重腹痛 腹胀或腹泻 被迫中断EN 谢小平等 中华胃肠外科杂志2005 8 6 539 540 百普系列 患者耐受性更好 不能耐受肠内营养的患者比例 P 0 024 25 4 谢小平等 中华胃肠外科杂志2005 8 6 539 540 不同肠内营养制剂比较 小结 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍 胃肠功能障碍消化 吸收障碍粘膜屏障功能障碍动力障碍 黎介寿肠衰竭 概念 营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004 311 2 65 67 消化吸收功能不全常见 老年人 重度创伤 消化系统问题及疾病 术后 长期卧床 胃肠道粘膜结构功能不全常见 创伤或者手术后应激 胃肠道疾病 胃肠道手术 进食不能或者不足 重症病人普遍存在胃肠道功能障碍 开展肠内营养采取序贯性肠内营养支持 什么是序贯肠内营养治疗 SENT 根据胃肠道功能 选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂 当肠内营养耐受困难时 可加上部分胃肠外营养 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养 中国卒中患者营养管理的专家共识 中国卒中患者营养管理的专家共识 专家小组 2006 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理 肠内营养治疗的途径 1 经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点 简单易行缺点 返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点 返流与误吸的发生率降低 患者对肠内营养的耐受性增加缺点 喂养开始阶段 营养液渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养治疗的途径 2 胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口 并在内镜引导下 将营养管置入空肠上段 可以在空肠营养的同时行胃腔减压 可长期留置优点 减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症 减少返流与误吸风险 可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用 有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口 将营养管置入胃腔优点 减少鼻咽与上呼吸道感染并发症 可长期留置营养管适用 昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养的管饲喂养途径选择 复尔凯家族 专业肠内营养输注系统 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理 肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳 6 28 8 37 103kJ L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者 糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义降低病死率 多器官功能衰竭引起的死亡 降低并发症 感染 脓毒血症等等 缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 理想的目标血糖 6 1 8 3mmol L 强化胰岛素治疗中的注意事项 密切检测血糖 及时调整胰岛素用量 防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在 200g d营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 任何形式的营养支持 应配合强化胰岛素治疗 严格控制血糖水平 8 3mmol L 并应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖 脂肪 纤维素含量及渗透压细菌污染配制 输送 室温下时间过长 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 如何预防和治疗腹泻 疾病或药物因素 高热 脱水 补充液体 纠正血容量 退热 避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶 帮助脂肪吸收 避免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡 耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养 尽量停用药物 霉菌感染 可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻 肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高 使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24 35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管 严格遵守操作规程 不含乳糖 含纤维 低脂配方 稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 导致腹胀 恶心 呕吐的因素 膳食的种类 高浓度 高脂含量药物 麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病 如胰腺炎 营养不良 糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度 温度及速度 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 如何处理腹胀 根据病人的具体情况 减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量 使肠道有一定的适应过程 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 总结 ICU患者肠内营养的选择策略总结 营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养 肠内营养的生存时间相似 并且感染并发症 高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用 应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较 早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 改善营养摄取 减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者 应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方 充分利用双通道 无需消化直接吸收 起效迅速提高免疫力 更快恢复胃肠道功能 减少住院时间 耐受性更好应根据重症患者不同的特点 选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时 应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防 谢谢