常见心律失常的诊断和处理.ppt

常见心律失常的诊断和处理 正常心电图 心电图P波的正常范围 P波形态 直立 AVR倒置 P波时限 0 08 0 11S P波振幅 肢体导联小于0 25mv 胸前导联正性部分小于0 15mv V1导联P波负性部分小于0 1mv 其振幅和时限的乘积 PtfV1 的绝对值小于0 03 基线不平时P波振幅的测量方法 目前国际上以图C的测量方法为标准 PR间期和PR段 PR间期的正常范围 成人为0 12 0 20S 小于或等于14岁的儿童为0 11 0 18S PR段 正常个体PR段下移小于0 08mv 上抬不超过0 05mv 关于等电位线问题 如果心率较慢时 以TP段为等电位线 如果心率较快时 以PR段为等电位线 由于心房复极波常与PR段重叠 正常的PR段常有偏移 因此常以TP段为等电位线 心率较快时心房复极波不仅落在PR段上 也与重叠在ST段起始部 引起PR段和ST段起始部同时偏移 所以在心率较快 T波和P波融合而导致基线偏移时 PR段可代表相应的等电位线 近年国际心电学会建议 无论心电快慢 均采用PR段作为基线 QRS波群的时限和电轴 QRS波时限的正常范围 成人0 06 0 10S 儿童的上限为0 09S QRS波电轴 QRS波额面电轴的正常范围为 30度 105度 QRS波振幅 Q波 正常Q波时限不应超过0 03秒 但 和AVR导联除外 肢体导联上Q波的振幅常较小 除 导联外 均小于0 4mv 导联正常值可达0 5mv 肢体导联的Q R小于1 4 但 导联除外 R波 导联小于1 5mv AVF导联小于1 9mv AVL导联小于1 0mv V5 V6小于2 5mv S波 正常情况下 0 3mv V1 1 8mv V2 2 6mv V3 2 1mv V1小于0 3mv 多见于右心室肥厚 正后壁心梗 A型预激 ST段 肢体导联上ST段上抬一般不超过0 1mv 压低不超过0 05mv 胸导联V1和V3ST段上抬一般可以达到0 3mv V5和V6ST段上抬应不超过0 1mv T波 T 总是直立的 TavR总是倒置的 V4 6T波总是直立的 胸前导联T波如为双向 则应为正负双向 负正双向肯定是异常的 所有肢体导联T波振幅均应小于0 6mv 一般以 导联最高 在肢体导联和胸导联上 T波振幅均不低于同导联R波的1 10 否则为T波低平 正常窦性心律 正常窦性心律必须符合下列条件 窦性P波有规律地发生 P波的频率为60 100次 分 P P间距互差不超过0 12秒 P R间期大于0 12秒 窦性心动过速的诊断 窦性心动过速的心电图特征 P波为窦性 P波频率 100次 分 P R间期大于0 12秒 可合并传导障碍或异位激动 窦性心动过速的处理 主要是针对病因 积极处理原发病 如发热 低血糖反应 心衰 贫血 甲亢 休克 情绪激动 等等 药物治疗一般选用 受体阻滞剂 如美托洛尔 或钙离子拮抗剂 如维拉帕米 窦性心动过缓的诊断 窦性心动过缓的心电图特征 P波为窦性 P波频率 60次 分 45次 分为严重的窦性心动过缓 P R间期大于0 12秒 常伴有窦性心律不齐 或逸搏 干扰性房室脱节 窦性心动过缓的处理 积极处理原发病 心动过缓或和并有心脏疾病时 表现出头晕 胸闷 心绞痛 心功能不全 神经中枢功能障碍或晕厥时 则给予阿托品 沙丁胺醇 麻黄素或含服异丙肾上腺素等 以提高心率 严重而顽固的窦性心动过缓且伴有昏厥症状 常为病态窦房结综合征的表现 应安装心脏起搏器 房颤 心电图特点 P波消失 代之以细小无规律的f波 f波的频率为350 600次 分 心率绝对不齐 R R间期明显不等 心房颤动 房扑 心电图特点 P波消失 代之以F波 F波的频率为250 350次 分 QRS波快慢不等 取决于F波下传心室的比率 心房扑动 心房扑动 颤动 房颤和房扑的治疗 病因治疗控制心室率或转复窦性心律 控制心室率常用的药物有洋地黄类 西地兰或地高辛 受体阻滞剂 美托洛尔或普奈洛尔 钙阻滞剂 维拉帕米或地尔硫卓 药物复律 胺碘酮 普罗帕酮 心律平 索他洛尔 同步电复律 每公斤1 2J 抗凝治疗 常用阿司匹林或华法林 外科治疗或导管射频消融术治疗 心室扑动和心室颤动 心室扑动的心电图特点 无正常的QRS T波 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率达200 250次 分 心室颤动的心电图特点 QRS T波完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 频率达200 500次 分 心室扑动和心室颤动 室颤 室性早搏和室颤 室早 室速 室颤 室速和室颤的处理 对室扑和室颤患者 立即施行非同步直流电复律 能量选用300 360J 对室速伴有严重血流动力学障碍者 立即施行同步直流电复律 对无严重血流动力学障碍的室速患者 首选利多卡因 静脉给药 如合并偶心衰 则选用胺碘酮 对血流动力学稳定但药物治疗无效的持续性室速亦应选择同步电复律治疗 心肺复苏 病因治疗 期前收缩 期前收缩 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 有称过早搏动 联律间期 指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距 代偿间歇 指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动 其后出现一个较正常心动周期长的间歇 联律间期和代偿间期 室性早搏 期前出现的QRS T波前无P波 期前出现的QRS形态宽大畸形 时限通常 0 12秒 T波方向多与QRS的主波方向相反 代偿间歇大多数为完全 即期前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常PP间距的两倍 室性早搏心电图 室性早搏的处理 无器质性心脏病基础的期前收缩 大多不需特殊治疗 症状明显 频繁发作 或有器质性心脏病者 尽快处理病因和诱因 抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 普罗帕酮等 房性早搏 心电图特点 期前出现的异位P 波 其形态与窦性P波不同 P R间期 0 12秒 代偿间歇大多数为不完全 即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍 如P 波后无QRS T波 则称为未下传的房性期前收缩 房性早搏心电图 交界性早搏 心电图特点 期前出现的QRS T波 其前无窦性P波 QRS T波形态与窦性下传者基本相同 出现的逆行P 波 可发生于QRS波之前 P R间期 0 12秒 或QRS波之后 P R间期 0 20秒 或者与QRS波重叠 代偿间歇大多数为完全 即期前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常PP间距的两倍 交界性早搏心电图 室上性早搏的处理 无器质性心脏病基础的期前收缩 大多不需特殊治疗 症状明显 频繁发作 或有器质性心脏病者 尽快处理病因和诱因 抗心律失常药物 受体阻滞剂 如美托洛尔 钙通道阻滞剂 如维拉帕米 地尔硫卓 或胺碘酮和索他洛尔等延长动作电位时程药 室上性心动过速 室上性心动过速 心电图特点 发作时有突发 突止的特点 频率一般在160 250次 分 节律快而规则 QRS波形态一般正常 当伴有束支传导阻滞或室内差异性传导时 可呈宽QRS波 室上性心动过速心电图 室上性心动过速心电图 室上性心动过速的处理 针对病因治疗 如心衰 心梗 缺氧 电解质紊乱 药物中毒等 兴奋迷走神经 部分患者可能有效 Valsalva动作 咳嗽 呕吐反射 按压眼球 按摩颈动脉窦 忌双侧同时按摩 后两种方法对老年人慎用 药物治疗 维拉帕米 胺碘酮 美托洛尔 普罗帕酮 腺苷 洋地黄类 同步直流电复律 经皮导管射频消融术 室性心动过速 室性心动过速 心电图特点 频率大多数在140 200次 分 节律可稍不齐 QRS波形态宽大畸形 时限通常大于0 12秒 如能发现P波 并且P波频率慢于QRS波频率 PR无固定关系 房室分离 则可明确诊断 偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波 也支持室性心动过数 室性心动过速心电图 室性心动过速心电图 13 室性心动过速的处理 基础疾病的治疗 血流动力学稳定者 先选用药物治疗 如胺碘酮 利多卡因 普罗帕酮 美西律 索他洛尔 硫酸镁 维拉帕米 血流动力学不稳定者及药物治疗无效者 选用同步直流电复律 一般用150 200J 效果不佳者 及时加大能量 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度 型房室传导阻滞二度 型房室传导阻滞三度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 所有的房性激动都能下传导心室 在成人PR间期大于0 20秒 在儿童 小于14岁 大于0 18秒 一度房室传导阻滞的处理 慢性形式的一度房室传导阻滞通常不需要特殊处理 但应注意避免使用加重传导延迟的药物 急性一度房室传导阻滞常需针对病因 心脏病变或药物中毒 治疗 应尽快地控制病情发展 二度 型房室传导阻滞 间歇出现P波后无QRS波 P波与QRS波之间可成规则或不规则比例 QRS波形态正常或呈束支阻滞型 P R间期逐次延长 直至P波不能下传 R R间期逐次缩短 直至心室 QRS波 脱漏 P波与QRS波之间比例大多不规则 二度 型房室传导阻滞 二度 型房室传导阻滞 间歇出现P波后无QRS波 P波与QRS波之间可成规则或不规则比例 QRS波形态正常或呈束支阻滞型 心室 QRS波 脱漏前P R间期固定 二度 型房室传导阻滞成3 1或3 1以上比例 称为高度房室传导阻滞 上图中P1 P2后有QRS波 P R间期固定 P3后无QRS波 脱漏 为二度 型房室传导阻滞 P6 P7后有QRS波 P R间期逐次延长 P8后无QRS波 为二度 型房室传导阻滞 高度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 所有P波不能下传到心室 心房和心室由各自独立的起搏点控制 P波与QRS波无固定关系 PP和RR间期基本规则 QRS波形态与心室起搏点部位有关 在左束支的 呈右束支传导阻滞型 在右束支的 呈左束支传导阻滞型 心室起搏点不稳定时 QRS波形态和RR间期可多变 三度房室传导阻滞 房室传导阻滞的处理 病因治疗 药物治疗一度和二度 型房室传导阻滞一般无需使用药物治疗 二度 型以上房室传导阻滞应酌情选用 1受体兴奋剂 异丙肾 沙丁胺醇 M受体拮抗剂 阿托品 654 2 和非特异性兴奋传导促进剂 氨茶碱 硝苯地平 甲状腺素 中药 生脉散 心宝丸等 人工起搏治疗 二度 型和高度以上房室传导阻滞伴心室率过慢 血流动力学障碍 甚至阿 斯综合征者 应及时安装起搏器治疗 室内传导阻滞 右束支传导阻滞 完全性和不完全性 左束支传导阻滞 完全性和不完全性 左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞双分支阻滞 三分支阻滞和双侧束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 心电图特点 QRS波时限 0 12秒 右胸导联呈rSr rsR rSR 或M型QRS波 其R 波通常高于R波 偶可呈宽而有切迹的R波 V5 V6导联S波增宽 S波宽于R波或S波 40ms 成人标准 V1导联呈有切迹的R波时 R波峰时间 0 05秒 而V5 V6导联R波峰时间正常 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 心电图特点 QRS波时限 0 12秒 左侧导联 v5 v6 avl 出现宽而有切迹的R波 左侧导联 avl可除外 无q波 v5 v6导联R波峰时间 0 06s v1 v2导联室壁激动时间正常 右胸导联呈非常小的r波后继一深而宽的S波 v1 v2导联偶呈QS型 v3导联罕见QS型 胸前导导联呈顺钟向转位 完全性左束支传导阻滞 室内传导阻滞的处理 如无症状 无需进行治疗 如伴有晕厥等严重症状应及时安装心脏起搏器 病因治疗 预激综合征 预激综合征的类型 WPW综合征 经典型预激综合征 LGL综合征 短PR综合征 Mahaim型预激综合征 变异型预激综合征 WPW综合征 心电图表现 PR间期 0 12s QRS波时间 0 1s 起始部粗钝 有预激波 有称为 波 PJ间期正常 可有继发性ST T改变 WPW综合征 WPW综合征 LGL综合征 心电图表现 PR间期 0 12s QRS波时间正常 起始部无 波 LGL综合征 变异型预激综合征 心电图表现 PR间期正常 甚至可长于正常值 QRS波时间延长 起始部有 波 预激综合征的处理 单纯的预激本身无须治疗 并发室上性心动过速时 治疗同一般室上性心动过速 并发房颤或房扑时 如心室率快且伴循环障碍者 宜尽快采用同步直流电复律 禁用洋地黄和维拉帕米 利多卡因 普鲁卡因胺 普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导 可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律 当预激综合征并发房室正路逆传型房室折返性心动过速 QRS波宽大畸形 时禁用洋地黄和维拉帕米 电 射频 激光或冷冻消融 或手术切断旁路 本课件参考资料 心电图学 郭继鸿主编 实用内科学 第13版陈灏珠林果为主编 内科学 王吉耀主编 谢谢