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WHO三阶梯止痛治疗原则 WHO三阶梯止痛原则回顾 1980年1980年1982年1984年1986年 WHO召开专家委员会 寻求简单 有效 科学 确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定 使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出 2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛 的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开 癌症疼痛综合治疗会议 在世界范围推广 三阶梯止痛原则 WHO正式编辑出版了 癌症疼痛的治疗 并在全球正式广泛推广三阶梯治疗原则 癌症疼痛和姑息治疗在各国 1993年英国Oxford大学教科书 姑息医学 出版 1998年再版1994年美国公共卫生署出版 癌症疼痛治疗临床实践指南 1996年欧洲肿瘤学会 癌症疼痛手册 1997年英国出版 LookingForwardtoCancerPainReliefforAll 1997年澳大利亚出版 PalliativeCare AGuideforGeneralPractitioners 中国癌症疼痛和姑息治疗 1 1990年我国卫生部组织编写 癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则 在广州召开学术研讨会 将 三阶梯止痛 介绍到中国1990年 1996年出版中文版 解除癌症疼痛 三阶梯止痛疗法的指导原则 举办培训班请美国 日本 欧洲等专家参加讲座吗啡生产量增加到100公斤以上在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点 中国癌症疼痛和姑息治疗 2 1997年至今医生 护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的研究医学院开展癌症疼痛的教学WHO三阶梯原则在临床上 得到了广泛的实践 疼痛评估 癌痛治疗的基础 癌症疼痛评估的原则和步骤 相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉 也就是说疼痛应该象患者所说那样 而不是医生认为应该是怎样询集全面 详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解 以下三者缺一不可 即 病人的陈述 医生启发 引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应 这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者 以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度 评估疼痛程度的分级法 1 简易疼痛强度分级法 VRS 0级 无痛1级 轻度 虽有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰2级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛剂 睡眠受到干扰3级 重度 持续的剧烈难以忍受的疼痛 必须用止痛剂 睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位 评估疼痛程度的分级法 2 视觉模拟法 VAS 划线法 划一条横线 一般长为10cm 一端代表无痛 另一端代表最剧烈疼痛 让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线 无痛最剧烈疼痛使用划线评估疼痛程度 常见有两种方式 一是将横线定为10cm长 自无痛端至患者划线的交叉点间的距离 mm 作为疼痛指数 另一种方式是将横线与数字分级法的0 10数字并列 用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度 评估疼痛程度的分级法 3 数字分级法 NRS 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 0为无痛 1 3为轻度痛 4 6为中度痛 7 10为重度痛 无痛 最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法 4 0246810 Wong Baker面部表情量表 癌症疼痛的评估及护理对策 中华护理杂志2000 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 适用于 7岁以下儿童或认知障碍成年人 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节 按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林 扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第一 二阶梯用药有 天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物 无天花板效应 口服给药 是主要的 首选的给药途径简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量 更有自主性不易成瘾 不易耐药 PortenoyRK ComprTher1990 16 60 PrinciplesofAnalgesicUse ed3 Skokie III APS 1992 p10 RaneAetal ActaAnesthesiolScand1982 74 suppl 102 按时给药 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛持续缓解 镇痛药的按时给药原则 过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 TonessenTI ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients NewYork HemispherePublishing 1990 p51 adaptedfromTwycross 1982 时间 时间 疼痛发作 需要服止痛药 PRN给药方案 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护 密切观察其反应目的 患者获得最佳疗效而发生的副作用最小 提高患者的生活质量 三阶梯止痛方案的疗效 80 以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 树立正确观念 是成功推行WHO三阶梯原则的关键 对待晚期癌症病人的态度对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法 过去 错误的 现在 正确的 基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作 也徒劳无益道德观念上的错误 认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解 医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定 易产生 成瘾 视生理依赖为 成瘾 怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛 应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明 要相信病人主诉应以病人主诉为根据 用量表 用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解 疼痛可缓解 90 以上可完全缓解疼痛应控制满意 并尽早使用 对癌痛的认识 谢谢