2019脑卒中规范化培训课件.蛛网膜下腔出血诊治规范.ppt

蛛网膜下腔出血诊治规范 1 衡阳市脑卒中医疗质量控制中心 概念 何为蛛网膜下腔出血 颅内血管破裂后 血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血 Subarachnoidhemorrhage SAH 临床上分为外伤性与自发性两大类 2 一 病因及发病机制 1 颅内动脉瘤75 80 2 血管畸形10 3 其他包括 中脑周围非动脉瘤性出血硬脑膜动静脉瘘凝血功能障碍吸食可卡因垂体卒中等 其他10 3 二 病理生理 刺激痛敏结构 颅内压 血凝块阻塞脑脊液循环通路 头痛 加重头痛 视网膜出血 脑疝 意识障碍 CSF循环障碍 急性阻塞性脑积水 交通性脑积水 血液进入蛛网膜下腔 炎症介质 颅内压 化学性脑膜炎 4 血液及分解产物 丘脑下部 功能紊乱 发热 血糖升高 急性心肌缺血 心律失常 二 病理生理 5 二 病理生理 血管活性物质 5 HT 血栓烷A2 组织胺 脑膜 血管 血管痉挛 脑梗死 6 第一周 动脉瘤再破裂 27 病死率 45 49 22 33 3 起病 第一周 第二周 第一月 第三月 每年 存活者中50 留有残疾 2次出血的病死率可达70 三 病死率 每年 第三月 第一月 第二周 第一周 起病 7 年龄 性别 吸烟 酗酒 高血压 家族史 年龄增长会增加未破裂动脉瘤出血的风险 女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者 吸烟是aSAH的独立危险因素 戒烟可降低风险 酗酒可增加aSAH的风险 可能与动脉瘤的形成破裂有关 被认为是aSAH的独立危险因素 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 不可干预 可干预 四 危险因素 8 五 不同位置动脉瘤出血CT特点 9 五 不同位置动脉瘤出血CT特点 左侧大脑中M1分叉部动脉瘤 右侧后交通动脉动脉瘤 10 五 不同位置动脉瘤出血CT特点 前交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 11 六 临床表现 常在体力劳动或激动时发病主要表现为突发剧烈头痛 描述为 一生中经历的最严重的头痛 可伴一过性意识障碍和恶心 呕吐 癫痫严重者可有意识障碍甚至很快死亡脑膜刺激征 一部分有前驱症状 轻微头痛少数表现不典型且头痛不严重的病例 容易导致延误诊断 12 七 影像学检查 1 头颅CT平扫 CT是SAH诊断的首选 在SAH发病后12h内 CT的敏感度高达98 100 24h内逐渐降至93 6d内降至57 85 2 CTA CTA诊断动脉瘤的敏感度为77 100 特异度为79 100 当动脉瘤直径 5mm时 CTA的敏感度可达95 100 若动脉瘤直径 5mm 则敏感度仅为64 83 80 83 的病例中CTA与DSA效果相同 13 3 MRI和MRA MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术 但随着病程的发展 其敏感度优于CT 发病24h后 出血处T1WI高信号 T2WI低或高信号 FLAIR DWI均为高信号 而梯度回波或磁敏感加权成像 SWI 为低信号 MRA尚不能在动脉瘤定位 定性方面替代DSA 动脉瘤的大小决定了敏感度的高低 若动脉瘤直径 5mm 敏感度可达85 100 而若 5mm 则敏感度降至56 适用于孕妇 可用于SAH的病因筛查 七 影像学检查 14 4 DSA DSA是明确SAH病因 诊断颅内动脉瘤的 金标准 首次DSA阴性的患者大约占20 25 1周后再行DSA 约有1 2 患者发现之前未发现的动脉瘤 但是因为DSA有一定风险且费用偏高 是否一定行二次检查应因人而异 七 影像学检查 15 症状 体征 辅助检查 确诊 一 诊断流程 八 诊断 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 16 临床拟诊SAH 头部CT检查 腰椎穿刺 治疗 血管造影CTA MRA DSA 排除SAH 介入或夹闭 2周后复查 随访 阴性 阳性 阴性 造影阳性 造影阴性 阳性 阳性 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 八 诊断 蛛网膜下腔出血的诊断和处理流程图 17 GCS评分 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分表示意识清楚 12 14分为轻度意识障碍 9 11分为中度意识障碍 8分以下为昏迷 分数越低则意识障碍越重 选评判时的最好反应计分 注意运动评分左侧右侧可能不同 用较高的分数进行评分 18 动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级 19 WFNS和PAASH量表 20 注意监测血压 保持在收缩压90mmHg I B 1 5 4 3 2 6 重视心电监护 采取积极的预防措施 保护心功能 II B 注意诊治低钠血症 I B 空腹血糖控制在10mmol L以下 治疗发热 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 一 一般治疗 九 治疗推荐意见 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 21 推荐意见 1 针对病因治疗是预防再出血的根本措施 I A 2 卧床休息有助于减少再出血 但需结合其他治疗措施 B 3 早期 短疗程 72小时 抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生 B 二 预防再出血 九 治疗推荐意见 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 22 1 4 3 2 对大部分破裂动脉瘤患者 血管内治疗或开颅手术应尽早进行 以降低aSAH后再出血的风险 建议由神经介入医师和神经外科医师共同讨论 制定治疗方案 对于同时适合血管内治疗和开颅夹闭手术的破裂动脉瘤患者 首选血管内介入治疗 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2015 对于高龄患者 大于70岁 aSAH病情重 后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者优先考虑血管内治疗 对于伴有脑内大量血肿 大于50ml 和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术 三 动脉瘤处理 九 治疗推荐意见 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 23 颅内动脉瘤栓塞术 24 颅内动脉瘤栓塞术 25 大脑中动脉动脉瘤开颅夹闭术 26 常规口服或静脉滴注尼莫地平可有效防止动脉痉挛 I A 维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血 I B 动脉瘤治疗后如发生脑血管痉挛 心脏情况允许的情况下可诱导血压升高 I B 如动脉痉挛对高血压治疗无反应 可酌情脑血管成形术和 或 动脉内注射血管扩张剂 III B 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 九 治疗推荐意见 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 四 血管痉挛处理 27 伴第三 四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流 I B 伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液引流术 I C 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 九 治疗推荐意见 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 五 脑积水处理 28 九 治疗推荐意见 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 六 癫痫处理 有明确癫痫发作的患者必须用药治疗 但不主张预防性应用 II级推荐 B级证据 不推荐长期使用抗癫痫药物 III级推荐 B级证据 但对癫痫发作的高风险人群 可考虑长期使用抗癫痫药物 II级推荐 B级证据 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 29 十 预后 SAH总体预后较差 其病死率高达45 动脉瘤性SAH死亡率高 约12 的患者到达医院前死亡 20 死于入院后 存活者一半遗留永久性残疾 主要是认知功能障碍 未经外科治疗者约20 死于再出血 死亡多在出血后最初数日 90 的颅内AVM破裂患者可以恢复 再出血风险较小 30 谢谢 结束语 健康所系性命相托吾辈定当竭尽全力 31