心脏骤停后综合症.ppt

心脏骤停后综合征Post CardiacArrestSyndrome 江苏省人民医院刘强晖 心脏骤停后综合征 自主循环恢复 resumptionofspontaneouscirculation ROSC 是机体在经历长时间的 完全的 全身性缺血 成功心肺复苏后的一个非自然的病理生理状态 从技术上来说 病人已存活 心脏骤停后综合征 以往对于复苏后出现的病理生理状态 称之为复苏后病 或复苏后综合征2008年国际复苏联盟 美国心脏协会等多个学会专家形成的学术共识 将心脏骤停复苏后的异常病理状态命名为心脏骤停后综合征 Post CardiacArrestSyndrome PCAS Circulation 2008 118 2452 心脏骤停后综合征 1953年第一份有关心脏骤停病人治疗的大规模 多中心报道显示 672例ROSC患者的院内死亡率为50 AnnSurg1953 137 731 44 半个多世纪后 心脏骤停的定位 原因和治疗发生了令人瞩目的变化50多年来 危重病处理也取得了新进展ROSC患者的院内死亡率 心脏骤停后综合征 加拿大危重病研究网治疗 766例心跳骤停后入住ICU患者 院内死亡率65 英国 8987例院外心跳骤停后入住ICU患者 出院前死亡率71 挪威 心跳骤停后自主循环恢复 ROSC 患者 平均死亡率63 日本 疑为心源性心跳骤停后ROSC患者 院内死亡率90 心脏骤停后综合征 综合近期相关报道 复苏后患者院内死亡率多位于 7 之间心脏骤停患者复苏成功后 机体进入更为复杂的新的病理生理过程心脏骤停后综合征 NEnglJMed2004 AnnEmergMed2005 Resuscitation2006 JAMA2006 CritCareMed2007 对比 过去的半个世纪里 几乎没有证据支持心脏骤停后获得ROSC的患者的死亡率有明显改变 近年来 积极应对心脏骤停后综合征 从而影响死亡率和功能 cerebralperformancecategory CPC 的证据越来越多 Resuscitation2004 63 233 49 Resuscitation2005 66 271 83 复苏后分期 从出现自主循环恢复 RSOC 起 心脏骤停即刻 RSOC后20min 早期阶段 20min至6 12h 中间阶段 6 12h至72h 积极干预 越早越好 恢复期 超过3d 判断预后整个病程中防止复发 Circulation 2008 118 2452 病理生理及临床表现 患者由于全身器官经受缺血再灌注过程 其病理生理主要表现为 个方面的损伤 脑损伤心肌功能障碍全身缺血 再灌注损伤各种因素致心脏骤停复发 脑损伤 心脏骤停和复苏触发脑损伤的机制复杂多样 其中许多过程在ROSC后的数小时至数天内发生 提示心脏骤停后的神经保护治疗有一个较宽的时间窗 心脏骤停期间脑血管内血栓形成 临床前试验证实对溶栓有效 但最近的心脏骤停溶栓试验显示并未增加病人30天存活率 B J B 2008 脑损伤 ROSC后2小时内 MAP与神经预后有正相关性 Stroke1996 27 59 62再灌注初始阶段 过多的氧会通过产生自由基和线粒体损伤而恶化神经损伤 Stroke2007 38 1578 84 影响心脏骤停后脑损伤的因素有发热 高血糖和抽搐 心肌功能障碍 研究显示 在ROSC后心肌功能障碍期间冠状动脉血流并不降低 称为心肌顿抑心肌顿抑是暂时性的 而且可以完全恢复 病例研究显示8h达最低点 24h明显改善 72h几乎恢复 JAmCollCardiol2002 40 2110 6动物研究显示心肌顿抑对正性肌力药 多巴酚丁胺5 10ug kg min的反应良好 Circulation1997 95 2610 3 全身缺血 再灌注反应 心脏骤停后全身性缺血产生的氧债 引起广泛的免疫和凝血途径活化 进一步增加了多器官衰竭和感染的风险 CritCareMed2006 34 S458 65心脏骤停后6 36h的基础皮质醇水平 早期难治性休克死亡者比后期神经性原因死亡者更低 Shock2004 22 116 9 各种因素致心脏骤停复发 各种至心跳骤停的病因仍然存在 如ACS 肺栓塞 出血 脓毒症 中毒 需要在心跳骤停后的阶段内进行治疗 病理生理及潜在治疗可能 脑血管自动调节受损 脑水肿 缺血性神经变性弥漫性心肌运动减弱 心肌顿抑 ACS全身炎症反应综合征 SIRS 血管调节受损 高凝状态 肾上腺功能受抑 组织氧供 氧需受损 感染易感性增加急性心肌梗死 AMI ACS 心肌病 COPD 哮喘 脑血管意外 肺栓塞 中毒 脓毒症 肺炎 低血容量 治疗性低体温 早期血流动力学最优化 控制抽搐 控制氧和AMI血管成形 正性肌力药 主动脉球囊反搏 ECMO早期血流动力学最优化 血管加压剂 控制体温 控制血糖 使用抗生素 血液净化治疗根据病因各异 脑损伤 心肌损伤 缺血再灌注损伤 心脏骤停诱因 病理生理机制 潜在治疗 治疗 一 监护 一般监护动脉导管 脉氧饱和度 连续心电监护 CVP ScvO 体温 膀胱 食道 尿量 动脉血气 血清乳酸 电解质 血常规 胸片 高级血液动力学监测超声心动图 心排出量 无创或有创性监测 大脑监护脑电图 CT MRI PCAS治疗 二 血液动力学早期治疗目标1 平均动脉压 MAP 65 90mmHg需保证脑灌注 又不能加重心脏负担综合已发表的报道 ROSC后2h内MAP与预后有关 低至65 75mmHg 高至90 100mmHg有益 而ROSC后5分钟内MAP 100mmHg不能使神经系统预后改善CritCareMed2006 34 1865 73 Resuscitation2007 73 29 39 PCAS治疗 二 血液动力学早期治疗目标2 中心静脉压 CVP 8 12mmHg理想的中心静脉压 CVP 未被临床试验所确认 大多数发表的研究报道采用8 12mmHg某些病变 如肺栓塞 右心梗死 会增加CVP值而不依赖血容量 心跳骤停后静脉内相对血容量不足 需补充 PCAS治疗 二 血液动力学早期治疗目标3 ScvO2 70 组织氧供和耗氧可由混合静脉血氧饱和度 SvO2 或ScvO2监测 目前同样未被临床试验所确认 一般认为 70 PCAS治疗 二 血液动力学早期治疗目标4 尿量 1ml kg h曾有两个前瞻性试验指出 ROSC早期尿量目标 0 5ml kg h 但亚低温治疗时 尿量会相对增多 故认为尿量 1ml kg h更合理 Resuscitation2007 73 29 39 PCAS治疗 二 血液动力学早期治疗目标5 血乳酸水平会受到抽搐 亚低温等因素干扰 认为保持在正常或偏低水平为佳Medicine Baltimore 2004 83 274 96 血红蛋白浓度目标尚未确定NeurocritCare2006 5 4 9主要治疗手段 静脉输液 正性肌力药 血管加压剂及输血 PCAS治疗 三 氧合是否应给予心跳骤停后ROSC患者100 纯氧吸入 研究发现 ROSC后第1h给100 氧对比调整FiO 使氧饱和度为94 96 其神经系统的预后更差 Stroke2006 37 3008 13 PCAS治疗 四 通气尚无具体的PaCO2目标 建议维持正常的PaCO2水平过度通气 致血管收缩 脑缺血 另致胸内压增加 心输出量下降通气不足 致缺氧和高碳酸血症 后者致颅内压增加 PCAS治疗 五 循环支持1 抗心律失常维持电解质稳定 药物及点击疗法2 纠正低血压静脉补液改善右室的充盈压研究显示PCAS患者应在第一个24h补晶体液达3 5 1 6L 使CVP达8 12mmHgResuscitation2007 73 29 39 PCAS治疗 五 循环支持3 补充容量仍未达到血液动力学目标 应使用血管活性药如升压药4 在补足容量和已使用血管加压药还不能恢复组织灌注 要考虑使用机械循环辅助设备 如主动脉内球囊反搏术 ECMO AnnThoracSurg2005 79 178 83 PCAS治疗 六 ACS的处理多数心跳骤停患者存在冠心病 CAD 急性心肌梗死是心跳骤停的主要原因 NEnglJMed2001 345 1473 82一项回顾性研究报道 心跳骤停后存活患者40 86 冠状动脉斑块形态急性改变 在尸检研究中有15 64 Circulation1998 98 2334 51 PCAS治疗 六 ACS的处理心跳骤停后ROSC早期冠状动脉造影及随后冠状动脉介入治疗 PCI 的可行性一项研究显示 对怀疑心源性院外心跳骤停患者行冠状动脉造影 97 发现CAD 大于80 发现冠状动脉完全闭塞 对其中多数行PCI 结果显示其死亡率明显低于非PCI组 44 vs72 Resuscitation2007 73 29 39 PCAS治疗 六 ACS的处理如果没有条件立即行PCI 推荐对ST段抬高患者行溶栓治疗JAmCollCardiol2004 44 671 719AmJEmergMed2007 25 545 50 治疗 七 亚低温治疗亚低温治疗将成为心跳骤停后昏迷的存活者标准治疗策略的一部分 有研究发现 轻度亚低温对PCAS患者有益 Resuscitation2003 57 231 5 BMJ2007 335 459 60一般对PCAS无意识成人患者需降温至32 34 并持续至少24h 治疗 七 亚低温治疗分诱导 维持及复温三阶段诱导 对复苏后成人患者需降温至32 34 开始降温采用迅速静注冰凉0 9 NS或Ring s液 30ml kg 的方法 也可以用传统的冰袋包裹法 并加用神经肌肉阻滞剂 镇静剂 防止寒战 促进降温 治疗 七 亚低温治疗维持 至少24h在维持阶段 需要监测有效体温 避免体温过度波动 最好应用具有连续体温反馈功能的体内或体外降温装置以维持目标体温 如冷却毯 股静脉或锁骨下静脉置入血管内降温装置 治疗 七 亚低温治疗复温 尚无理想的复温率推荐使用缓慢的复温 0 25 0 5 hCritCareMed2007 35 1041 7 治疗 七 亚低温治疗寒颤是最常见的并发症 应使用镇静剂或神经肌肉阻滞剂 其他并发症有利尿 电解质紊乱 低钾 低镁 低磷和低钙 心律失常 高血糖 高血清淀粉酶等 硫酸镁可降低寒战阈值 镁是一种血管扩张剂 能提高降温率 同时有抗心律失常的作用 硫酸镁 5g 注射可维持5小时 涵盖了亚低温诱导的整个时期 BrJAnaesth2005 94 756 62 治疗 七 亚低温治疗如无法行亚低温治疗 需预防发热 在第一个72h的发热要用退热药治疗 预防最轻微的发热 体温超过37度 不良神经预后的危险性增加一个级别 ArchInternMed2001 161 2007 12 治疗 八 其他需要注意的问题癫痫的控制和预防 在ROSC后成人患者中癫痫 肌痉挛 或两者均有的发生率5 15 昏迷患者的发生率10 40 癫痫发作使脑代谢增加3倍 导致大脑损伤氯硝西泮是最有效的治疗痉挛药物 丙戊酸钠 左乙拉西坦也可能有效 对心跳骤停后严重癫痫状态 应用亚低温疗法能取得良好神经系统预后 治疗 八 其他需要注意的问题血糖控制 血糖最好控制于8mmol L以下范围不论什么血糖范围 频繁检测血糖很重要心跳骤停患者ROSC 相对于血糖控制于4 6mmol L间 控制于8mmol L以下组低血糖发生率更小 但死亡率无差异 治疗 八 其他需要注意的问题神经保护剂 实验研究结果没有充分依据显示任何神经保护剂能减少心跳骤停后患者脑损伤糖皮质激素 虽然心跳骤停后ROSC存在相对性肾上腺功能不全 但无有效证据表明糖皮质激素能改善预后 的预后 心脏骤停前的因素年龄 糖尿病 脓毒症 癌症晚期 肾衰竭 生活方式和脑血管意外都与预后有关 心脏骤停期间的因素心肺复苏的质量 以及由于评估心律和提供通气造成的中断导致的心肺复苏暂停 与预后不佳有关 的预后 心脏骤停后的因素床边神经系统检查仍是心脏骤停后最可靠的功能预后的方法 第三天患者的瞳孔对光反射 角膜反射和对疼痛刺激的运动反应消失 为预后不良的最可靠预测因素 Neurology2006 66 62 8格拉斯哥昏迷评分 尤其是运动反应得分低与预后不良相关 ArchNeurol1990 47 1181 4 的预后 心脏骤停后的因素神经生理实验 体感诱发电位是最好的诊断试验 脑电图 有广泛的临床意义 但ROSC3天内有害的脑电图模式的假阳性率为3 单独脑电图不足以预测预后 Neurology2006 67 203 10 的预后 心脏骤停后的因素神经影像学 除了颅内病变外 神经影像学尤其是CT扫描的功用有限 生物学标记 ROSC24 48h 血液神经元特异性烯醇化酶 NSE 浓度 71ug L 提示预后不良 ROSC24 72h 血液神经元特异性烯醇化酶 NSE 浓度 33ug L 提示一个月预后不良 执行难度 已有的研究显示执行很差 2003年提出了亚低温治疗的建议共识 可是英国调查发现仅有27 的医院对心脏骤停后病人施行过亚低温治疗 执行障碍的原因包括 结构性因素 人员因素和环境因素 执行策略 选择一个有影响力且热心的领导人建立一个简便的程序性的方案 一个适应当地各相关学科可操作的治疗方案 确认薄弱环节优先措施印制教育材料实施关键环节 谢谢