肺部疾病的雾化治疗.ppt

肺部疾病的雾化治疗 吸入疗法 是治疗呼吸系统疾病的常用方法包括气雾吸入 经储雾罐气雾吸入 干粉吸入以及雾化吸入等雾化吸入疗效最确切 适应证也最广泛 一 雾化吸入方式 1 雾化方法及装置吸入疗法可分为湿化疗法和雾化疗法 湿化疗法 通过湿化器装置 将水或溶液蒸发成水蒸气或由0 05 50 g小水滴组成的气雾 以提高吸入气体的湿度 湿润气道黏膜 稀释痰液 使黏液纤毛运动保持有效廓清能力 雾化疗法 主要是指气溶胶吸入疗法应用特制的气溶胶发生装置 将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒 被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官 以达到治疗疾病 改善症状的目的 同时雾化吸入也具有一定的湿化气道的作用 为什么需要雾化治疗 优点 能使药物直接到达气道或者肺脏雾化治疗较全身用药所需剂量较小药物起效时间较口服药物快与全身性药物治疗相比雾化吸入治疗药物副作用相较很低 气溶胶沉积的机制 惯性撞击 inertialimpaction 重力沉降 sedimentation 扩散 diffusion 惯性撞击 inertialimpaction 每个物体在运动均有保持其运动趋势的能力惯性的大小与物体的质量以及运动速度成正相关雾化过程中气溶胶会因为气流方向的改变时保持惯性会有沉淀下来的趋势 因此气溶胶很容易沉积在转弯处 即各气道开口处 重力沉降 sedimentation 在重力作用下物体都有向下运动的趋势雾化吸入过程中 气溶胶粒子会因为重力的作用而沉淀于肺部重力沉降和粒子的大小质量 密度 时间有关 粒子直径越大 密度越高 时间越长其沉降就越多 扩散 diffusion 悬浮的微粒永不停歇地做无规则运动的现象 布朗运动布朗运动与环境温度和粒子大小有关 在雾化治疗中较小的粒子直径 0 5um 也有说 1um 会因为布朗运动不断地撞击 向各个方向做不规则运动而沉淀温度越高 粒子越小布朗运动越强 沉淀越快 雾化吸入时药物所达到部位 80 drugsdepositedinoropharynx 口咽 10 inthewallsoftheinhaler10 inthelungs 常用的雾化装置 小容积喷雾器 SVN Small volumemedicationnebulizers 气动式喷雾器 pneumaticjetnebulizer 超音波喷雾给药 ultrasonicnebulizers 筛孔喷雾器 meshtechnologynebulizer 定量喷雾器 MDI Metered doseinhalers 干粉定量吸入器 Drypowderinhalers 雾化治疗的相关疾病 国际上普遍将吸入给药作为防治哮喘 慢性阻塞性肺疾病的首要给药方法2006年 2008年 全球哮喘防治创议 GINA 把吸入给药放在预防和治疗哮喘的第一位 GINAReport GlobalStrategyforAsthmaManagementandrevention UpdatedDecember2011 www ginasthma Org 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 在重度哮喘急性发作时 联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能 降低住院率但在轻 中度哮喘发作时 联合SABA与SAMA治疗是否可以获得优于SABA单药治疗的临床疗效 尚存在争议 联用有可能导致过度治疗和经济上的浪费 中国呼吸与危重监护杂志2012年3月第11卷第2期 COPD 哮喘发病机制的新认识 炎症细胞在支气管哮喘和COPD的发生发展中起着重要作用COPD患者支气管高反应性与中性粒细胞O2 存在相关性 且在COPD急性加重期 血中中性粒细胞O2 释放增加中性粒细胞的活化和聚集中性粒细胞内氧自由基形成和脱颗粒各种炎性细胞因子中性粒细胞弹性蛋白酶 proteases 基质金属蛋白酶 1 抗胰蛋白酶 BarnesPJ etal Chronicobstructivepulmonarydisease molecularandcellularmechanisms EurRespirj 2008 22 4 672 688SarahVC etal InspairedinhibitionbydexamethasoneofcytokinereleasebyMveolarmacmpbagesfrompatientswithchronicbstructivepulmonarydisease AmjRespirCritCareMed 2003 167 24 31OhbayashiH MatrixMetallopmteinasesinhlngDiseases CUlTProteinPeptSci 2002 3 4 409 42 日本学者研究证实中性粒细胞弹性蛋白酶在COPD的形成中起重要作用研究人员通过对26名志愿者进行的为期4年的研究 发现其肺功能有不同程度的降低 主要表现为FEV 1的降低 通过检测中性粒细胞弹性蛋白酶alpha 1蛋白酶抑制复合物 NE alpha 1PI 表明支气管肺泡液中的中性粒细胞弹性蛋白酶水平升高 这与FEV 1降低密切相关 Respiration2000 67 261 267 COPD的炎性放大 COPD的细胞机制 受体激动剂 受体激动剂 沙丁胺醇 沙美特罗 能够逆转中性粒细胞弹性蛋白酶诱导粘液纤毛功能失常短效的 激动剂可以抑制中性粒细胞过氧化物酶释放 Sabater J R Lee T A Abraham W M 2005 Comparativeeffectsofsalmeterol albuterol andipratropiumonnormalandimpairedmucociliaryfunctioninsheep Chest128 5 3743 3749 短效 受体激动剂抑制中性粒细胞过氧化物酶释放 沙丁胺醇 丙卡特罗 妥布特罗 KozoYasui DifferentialEffectsofShort Acting 2AgonistsonHumanGranulocyteFunctions IntArchAllergyImmunol2006 139 1 8 受体激动剂 气道粘液纤毛清除率的损伤是哮喘 COPD的中心环节增加气管粘液速度trachealmucusvelocity TMV 增强粘液纤毛清除率mucociliaryclearance MCC 刺激水的分泌 改善粘液的水化作用 1 BennettWD Effectof adrenergicagonistsonmucociliaryclearance JAllergyClinImmunol2002 110 S291 S2972 FrohockJI Wijkstrom FreiC SalatheM Effectsofalbuterolenantiomersonciliarybeatfrequencyinovinetrachealepithelialcells JApplPhysiol2002 92 2396 2402 Chest 2005Nov 128 5 3743 9 Comparativeeffectsofsalmeterol albuterol andipratropiumonnormalandimpairedmucociliaryfunctioninsheep 沙美特罗 沙丁胺醇 异丙托溴铵增加气道清除速率 TMV 2受体激动剂 增加纤毛摆动速率 CBF AlessandraC Salbutamolimprovesmarkersofepithelialfunctioninmicewithchronicallergicpulmonaryinflammation RespiratoryPhysiology Neurobiology177 2011 155 161 吸入型抗胆碱能药 人的肺脏存在3种M型胆碱能受体 M1 M2 M3 M1 气道附近的副交感神经节 兴奋时增强胆碱能神经M2 节后胆碱能神经纤维末梢 突触前膜 通过负反馈的形式减少神经末梢乙酰胆碱的释放M3 气道平滑肌及相关粘膜受体 突触后膜 引起气道平滑肌收缩或腺体分泌增加 抗胆碱能药物 病理状态下 M2受体负反馈调节功能异常是迷走神经 气道平滑肌张力增高的主要原因之一抗胆碱能药物主要通过阻止乙酰胆碱与支气管平滑肌上的M受体结合 抑制平滑肌细胞内环磷酸鸟苷 cGMP 浓度增高 抑制平滑肌收缩 从而舒张气道 美国卫生系统雾化吸入指南 2010年 DarkgreenshadingwithcorrespondingletterCindicatesthatthereisevidenceintheformofclinicalstudiesconfirmingthestabilityandcompatibilityoftheparticularadmixture COPD的最新全球指南 mMRCBreathlessnessscale CAT ClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPD Assessriskofexacerbations 指南建议的吸入药物 优先选择 COPD的急性加重 Exacerbations Short actinginhaledbeta2 agonistswithorwithoutshort actinganticholinergicsareusuallythepreferredbronchodilatorsfortreatmentofanexacerbation Systemiccorticosteroidsandantibioticscanshortenrecoverytime improvelungfunction FEV1 andarterialhypoxemia PaO2 andreducetheriskofearlyrelapse treatmentfailure andlengthofhospitalstay 异丙托溴铵 沙丁胺醇联合用药优于单药 Efficacyandsafetyofipratropiumbromide albuteroldeliveredviaRespimatinhalerversusMDI RespiratoryMedicine 2010 104 1179 1188 吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识 支气管痉挛是围手术期最严重的肺通气功能障碍之一发生率约为0 6 0 8 引起气道阻力急剧增高 导致机体严重缺氧 威胁患者生命 致死率高达70 反应性高张高阻状态 的概念 支气管痉挛并非孤立的疾病 在此之前气道已有病理生理改变 为了描述这一病理过程 提出 反应性高张高阻状态 概念存在高危因素的患者 迷走神经张力增高 气道炎症反应导致气道高反应性 气道狭窄以及气道阻力增高 并引起一系列围手术期肺部并发症 肺不张 肺水肿 肺炎 呼吸衰竭 ARDS 反应性高张高阻状态 机制 围手术期雾化吸入型抗胆碱能药物如异丙托溴铵 可有效降低迷走神经张力 缓解反应性高张高阻状态 预防支气管痉挛及其他围手术期肺部并发症 是保障患者 快速康复 的重要措施之一 机械通气患者雾化注意问题 研究显示 机械通气时气雾粒子在肺部的沉积一般小于5 也有报道气动式雾化器气雾粒子在肺部的粒子大概是3 左右 而MDI为6 但是仍然有其生理效果气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道 若欲达到相同的疗效 一般需要较高的剂量但如果雾化器以复式接头与通气机管道连接且只在吸气时开放 则可显著增加肺内沉积量 机械通气患者雾化注意问题 潮气容积 理论上来说潮气量越大有助于气雾粒子在气道内的传导和沉降 但是大的潮气量可能引起呼吸机相关性肺损伤 为了有效的输送气雾粒子到下呼吸道 呼吸机设置的潮气量必须大于呼吸机管路和器官导管的容量 成人一般大于500ml即可 呼吸机模式 机械通气时和自主呼吸时比较雾化治疗粒子少得多 James等在体外实验中发现 同样的潮气量下 控制式机械通气 CMV 辅助机控 AC 吸气压力支持 PSV 模式均产生相同的沉积效果 且均明显低于持续正压通气 CPAP 模式 机械通气患者雾化注意问题 吸气流速 吸气流速的大小决定了气体在管路中是层流还是涡流 涡流中的气溶胶很容易发生碰撞而合成较大的液滴 增加重力沉降的机会 同时 随气流旋转的气溶胶也有更多的机会因为惯性而撞击到呼吸机环路和导管壁 研究表明低流速 40L min 输送气溶胶与高流速 80L min 相比 气溶胶在下呼吸道的沉积率较高 吸气时间 长的吸气时间能增加气雾粒子在肺内的沉积 机械通气患者雾化注意问题 是否同步 气动式的雾化器有两种一种是持续的 一种是呼吸机提供可以与呼吸同步Miller等发现 体外和体内研究均表明 使用同步雾化器的有效性高于连续雾化器 使用MDI时必须在呼吸机送气初同步按压MDI 若在送气前1 1 5s按压MDI 气雾粒子沉降将减少 2011 12 12 Lancet杂志在线发表的一项多中心 随机对照 期急性肺损伤治疗研究 BALTI 2 发现 ARDS患者对早期静脉 2受体激动剂 沙丁胺醇 治疗的耐受性欠佳 该项治疗未使患者获益 并可能导致患者预后恶化 对于接受机械通气的ARDS患者 研究者不推荐常规使用 2受体激动剂治疗 ThankYou