肿瘤患者规范化营养支持治疗.ppt

肿瘤患者规范化的营养支持和治疗 目录 肿瘤患者的营养代谢特点 表现及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对于肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗 肿瘤患者营养素代谢特点 糖大量消耗 脂肪动员加速 蛋白质丢失 肿瘤细胞消耗大量葡萄糖 肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶 Cori循环 正常组织利用脂肪 正常组织对胰岛素敏感型降低 葡萄糖利用减少 肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白 肝脏 肌肉蛋白分解 合成蛋白能力下降 葡萄糖 乳酸 产生2分子ATP 消耗6分子ATP 较正常情况 1分子葡萄糖氧化产生28个ATP 有氧代谢 肿瘤患者的营养代谢特点 Mar nCaroMM LavianoA PichardC Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients ClinNutr 2007Jun 26 3 289 301 厌食 炎症反应 神经肽Y的促食欲信号和阿片 促黑素细胞皮质素原的抑制食欲信号平衡紊乱多种细胞因子作用 肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者 MIsabelTDCorreia Cancer relatedNutrition EuropeanOncologicalDisease 2007 113 116 WaitzbergDL etal Hospitalmalnutrition theBraziliannationalsurvey IBRANUTRI astudyof4000patients Nutrition 2001Jul Aug 17 7 8 573 80 患者体重动态测定可评估营养状态 在诊断时 约有50 的患者已有体重下降 食管癌 肺癌 胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40 80 恶性肿瘤患者营养不良发生率高 黎介寿 肿瘤营养学的兴起及临床应用 肠外与肠内营养 2004 11 1 1 2 3个月内体重下降超过正常的5 6个月内体重下降超过正常的10 营养不良 肿瘤患者营养不良发生率高达40 80 不同肿瘤的营养风险发生率 Aatadmission B2weeksafteradmissionordischarge PANpancreas CARcardiac STOstomach ESOesophagus COLcolon LIVliver RECrectus UNlung BREbreast YuK ZhouXR HeSL Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer EurJClinNutr 2013Jul 67 7 732 7 肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状 ChristineBaldwin Nutritionalsupportformalnourishedpatientswithcancer CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare2011 5 29 36 影响肿瘤患者营养状态的因素 抗肿瘤治疗 Nutrition DietTherapy 7thedition 体重减轻是肿瘤患者常见的表现 肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨骼肌均明显消耗体重减轻是预测预后的重要因素 减重越多 生存期越短当体重减轻25 30 时 恶液质患者往往死亡 DhanapalR etal Cancercachexia JOralMaxillofacPathol 2011Sep 15 3 257 60 DewysWD BeggC LavinPT etal EasternCooperativeOncologyGroup Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients AmJMed1980 69 491 497 不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险 NRS002 发生率的变化 前瞻性多中心调查 30家中国医院 2328例肿瘤患者 2014 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗 目录 有营养风险总并发症和感染并发症更高 总并发症 感染并发症 有营养风险总死亡率高和住院时间较长 死亡率 住院时间 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高 患者营养状态与临床结局密切关联 NatRevCancer 2014 14 11 754 762 CancerJ 2015 21 2 117 122 肿瘤患者营养不良的危害 MonicaMariaMarinCaro etal Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients ClinicalNutrition 2007 26 289 301 肿瘤患者营养不良 生存质量 死亡率 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗 目录 中华医学会肠外肠内营养学分会 中华外科杂志 2016 54 9 641 营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症 营养治疗显著提高围手术期患者生存率 死亡率 Guo HaoWu etal WorldJGastroenterol2006 21 12 15 2441 2444 营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性 随机 对照临床研究研究对象 468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患营养方案 营养治疗组术前和术后各7天给予AllInOne的营养治疗对照组普通饮食 联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量 MonicaMariaMarinCaro etal Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients ClinicalNutrition 2007 26 289 301 口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿瘤患者生存 KentLundholm etal CANCER 2004 100 9 1967 1977 前瞻性 随机 对照临床研究研究对象 309例进展性恶病质恶性实体瘤 主要是消化道肿瘤 患者营养方案实验组 膳食指导 口服营养素或补充性肠外营养对照组 随意进食 Control oraldiet ENsupplementStudy oraldiet EN PNsupplementMediansurvivalratesPN 12 5 10 15 monthsNoPN 9 0 8 10 months p 001 ShangE etal JPEN 2006 30 3 222 30 补充性肠外营养增加恶性肿瘤患者生存时间 EN 肠内营养PN 肠外营养 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对于肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗 目录 营养治疗是否促进肿瘤进展 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识 CSCO 2011 欧洲临床营养与代谢学会指南建议 ESPEN 2006 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011 9 16 ArendsJ etal ESPENGuidelinesonEnteralNutrition Non surgicaloncology ClinNutr 2006Apr 25 2 245 59 PacelliF BossolaM TeodoriL etal Parenteralnutritiondoesnotstimulatetumorproliferationinmalnourishedgastriccancerpatients JPENJParenterEnteralNutr 2007 31 6 451 455 PacelliF研究 在营养不良的胃癌患者中 肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散 摄入不足 危重症患者的能量摄入与死亡率相关 CathyAlberda etal Therelationshipbetweennutritionalintakeandclinicaloutcomesincriticallyillpatients IntensiveCareMed 2009 35 1728 1737 前瞻性调查 37国 167ICU 2772患者平均能量摄入1034Kcal d 蛋白质47克 d结果 每天增加1000卡路里与死亡率降低相关 P 0 014 BMI25到35是降低死亡率的因素 不合理的肠外营养方式增加临床并发症 单营养素输注 SNI 是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式 这种方式仅在中国使用 主要因其价格低廉而被采用 2013年中国一项针对2000余例患者的多中心 前瞻性队列研究中 单营养素输注仍占到营养治疗患者的46 PanH CaiS JiJ etal Theimpactofnutritionalstatus nutritionalrisk andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients amulti center prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals NutrCancer 2013 65 1 62 70 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗 目录 营养不良的三级诊断及其干预流程图中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 临床营养治疗Step1 4 营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养诊断 肿瘤确诊 营养咨询 营养不良 无营养不良 评估最适营养支持 有胃肠道功能吗 排除腹泻 亚梗阻 恶心 呕吐和腹痛 定期营养评估 针对脱水和解毒的输液治疗或肠外营养 NO YES 现有或将有吞咽困难吗 因粘膜炎 机械梗阻或神经功能损害造成的吞咽困难 NO 口服补剂 胃肠动力药或 和促食欲药 YES 评估鼻胃管 短期EN 或胃造瘘 长期EN 的位置 外周静脉合适吗 NO YES 中短期营养支持和外周静脉系统脆弱患者 评估PICC或中心静脉导管的可能位置 短期营养 输液支持和静脉系统适宜的患者 需进行补液 外周PN 细胞毒性静脉治疗的时间有多长 短期 联合营养治疗 中期 长期 长期营养支持 评估中心静脉路径到可能位置 SantarpiaL etal Nutritionalscreeningandearlytreatmentofmalnutritionincancerpatients JCachexiaSarcopeniaMuscle 2011Mar 2 1 27 35 规范化营养支持治疗途径的选择 规范化营养支持治疗 UklejaA etal NutrClinPract 2010 25 4 403 14 NRS2002是效度最佳的筛查工具 中华医学会肠内肠外营养学分会和欧洲肠外肠内营养学会指南推荐 住院患者需要接受营养风险筛查 有营养风险是营养支持的适应症 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011 9 16 肿瘤患者营养支持的目的 目标 延长生存时间和提高生活质量获益 组织衰竭和体重减轻降至低 弥补营养素缺陷 纠正营养失调 维持免疫功能围手术期的营养支持 减少并发症 缩短住院时间 节省费用放化疗期间营养支持 维持营养状态 减少体重丢失 提高治疗耐受性晚期患者营养支持 提高生活治疗 满足心理愿望 当下一阶梯不能满足60 目标能量需求3 5天时 应该选择上一阶梯 ONS 口服营养素TEN 全肠内营养PEN 部分肠内营养PPN 部分肠外营养TPN 全肠外营养 石汉平 等 肿瘤代谢与营养电子杂志2015 2 1 29 33 营养不良的五阶梯治疗 合理应用各种营养素量 水能量蛋白量 氨基酸 糖脂比微量营养素钾钠氯钙磷镁微量元素维生素 谢谢