康复科疑难病例讨论.ppt

疑难病例讨论 2016 11 16 简要病史 李捷 46岁女性 5个半月前 患者因脑出血在我院神外三区行 颅内血肿清除术 去骨瓣减压术 好转后出院 至河南中医药大学第一附属医院康复医学科进行功能康复3月 此次为颅骨修补以 脑出血术后约5个半月 为主诉于2016年7月25日入住神外三 否认其他疾病史 个人史无特殊 家庭和睦 配偶及1子1女均健康 父亲已故 死因不详 母亲及1哥1姐均健康 否认遗传病史 入院专科查体 神志清 精神尚可 不能言语 能自动睁眼 左侧上肢能自动定位 左侧下肢稍屈曲 右侧上下肢瘫痪 左侧颅骨缺损约11cm 12cm 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏 口鼻耳无异常分泌物 颈软无抵抗 四肢无畸形 右侧上下肢肌张力下降 双下肢无明显水肿 双侧巴氏征阴性 辅助检查 头颅CT 脑出血术后改变 入院诊断 1 颅骨缺损 2 脑出血术后 3 高血压 治疗经过 2016 07 26在全麻下行 左额颞颅骨缺损修补术 术后对症支持治疗 治疗经过 8月20日转入我科进一步功能康复 转入时专科查体 神志清 精神可 言语不能 右侧偏瘫 偏瘫步态 查体欠合作 坐位平衡3级 立位平衡2级 上田敏分级 右上肢 手 下肢为4 0 7级 PROM 踝背曲0 受限 跟腱挛缩 余正常 肌力 右下肢内收 外展3 级 屈髋肌3 级 股四头肌3 级 肌张力 右肩后伸肌 内收肌1级 伸肘肌2级 手指屈肌3级 腘绳肌1级 余基本正常 深浅感觉查体欠合作 腱反射亢进 病理征阳性 ADL 80分 洗澡 穿衣 如厕 上下楼各 5分 转入诊断 1 脑出血术后颅骨缺损修补术后 右侧偏瘫 言语障碍 2 高血压转入时康复问题 右侧偏瘫 言语障碍 近期目标 维持关节活动度 增加右下肢肌力 强化步行能力 远期目标 生活完全自理 回归家庭 康复计划 PT OT 言语 蜡疗 低频 站床 反馈等康复训练 治疗经过 9月21日小结 神志清 精神一般 脾气急躁 睡眠欠佳 不完全运动性失语 查体合作 坐位平衡3级 立位平衡2级 上田敏分级 右上肢 手 下肢为4 0 7级 PROM基本正常 肌力 右下肢内收 外展4级 腘绳肌3级 股四头肌4 级 左侧肢体5级 肌张力 右肩后伸 内收肌群1级 肱三头肌1级 屈指肌2级 腘绳肌1级 余基本正常 深浅感觉查体欠合作 右侧腱反射亢进 霍夫曼征及巴氏征阳性 踝阵挛弱阳性 左侧均阴性 ADL 80分 康复问题 右上肢共同运动不充分 右手无共同运动 手功能为失用手 重心转移及患侧下肢负重差 康复计划 积极诱发动作 已增加针灸改善失语及右侧偏瘫 增加仪器平衡训练重心转移及下肢负重 余项目未调整 心理疏导 治疗经过 10月21日小结 一般情况可 神志清 不完全运动性失语 自主清晰言语较前增多 查体合作 坐位平衡3级 立位平衡3级 上田敏分级 右上肢 手 下肢为5 1 7级 PROM基本正常 右肩关节半脱位约1横指 肌力 右下肢内收 外展4级 腘绳肌3级 股四头肌4 级 左侧肢体5级 肌张力 右肩后伸 内收肌群1级 肱三头肌1级 屈指肌2级 腘绳肌1级 余基本正常 深浅感觉查体欠合作 右侧腱反射亢进 霍夫曼征及巴氏征阳性 踝阵挛弱阳性 左侧均阴性 ADL 80分 康复问题 右上肢无分离运动 右手无共同运动 手功能为失用手 右下肢分离运动差 重心转移及患侧下肢负重差 康复计划 积极诱发动作 患者拒绝平衡仪器训练 已停 针灸进行1月余后已停 已增加四肢联动训练肢体协调平衡及加强肌力耐力 加强PT OT 低频 反馈 言语 蜡疗等治疗 心理疏导 督促课下训练及保证质量 目前情况 11月16日 一般情况可 情绪稳定 训练较前配合 神志清 不完全运动性失语 查体合作 坐位平衡3级 立位平衡3级 上田敏分级 右上肢 手 下肢为6 2 7级 PROM基本正常 右肩关节半脱位约1横指 肌力 右上肢肩上提后缩4 级 肱二头肌3 级 肱三头肌3级 右下肢内收 外展4 级 腘绳肌3 级 股四头肌4级 左侧肢体5级 肌张力 右肱三头肌1 级 肱二头肌1级 屈指肌1 级 余基本正常 右膝内扣 足内翻较重 右膝踝关节控制不稳 佩戴足托后明显好转 深浅感觉查体欠合作 右侧腱反射亢进 霍夫曼征及巴氏征阳性 踝阵挛阴性 左侧均阴性 ADL 95分 洗澡 5分 康复问题 右上肢无分离运动 右手无共同运动 手功能为失用手 右下肢分离运动差 重心转移及患侧下肢负重差 康复项目 积极诱发动作 自主耸肩纠正半脱位 增加穴位注射12天 再次增加头皮针及体针 继续四肢联动训练肢体协调平衡及加强肌力耐力 加强PT OT 低频 反馈 言语 蜡疗等治疗 心理疏导 督促课下训练及保证质量 讨论目的 指导下一步康复 提高疗效