第35章 肾上腺皮质激素类药物

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第三十五章,肾上腺皮质激素类药物,（,adrenocortical,hormones,）,内分泌系统药物,一,.,肾上腺皮质激素概况,二,.,糖皮质激素的生物学作用,三,.,糖皮质激素的药理作用,四,.,糖皮质激素的临床应用,五,.,糖皮质激素的不良反应,肾上腺皮质,球状带 盐皮质激素,醛固酮,束状带 糖皮质激素,氢化可的松,网状带 性激素,肾上腺皮质激素是以上,各种激素的总称,。,临床常用的皮质激素是,糖皮质激素 。,肾上腺皮质激素的调节,分泌有昼夜节律性，,午夜,12,时血浓度最低,上午,8-10,时最高，此节律性,受,ACTH,影响。,0,10,8,12,4,16,20,24,t,（,h,）,CORTICOSTEROID,构效关系,O,OH,20,c o,21,CH,2,OH,R,3,4,5,17,11,18,1. C,3,酮基、,C,20,羰基及,C,45,双键为保持生理功能所必需；,2.,糖皮质激素,C,17,上有,-OH,，,C,11,上有,=O,或,-OH,；,3.,盐皮质激素,C,17,上无,-OH,，,C,11,上无,=O,或有,O,与,C,18,相联,1.90%,与血浆蛋白结合,其中,80%,与,皮质激素转运蛋白,(CBG),结合,肝功能不良时,CBG,减少，游离型糖皮质激素（,GCs,）增多。,2.,可的松 氢化可的松,泼尼松 泼尼松龙,肝功能不全者选用氢化可的松或泼尼松龙,【,体内过程,】,二,、,Glucocorticoids,的生物学作用,在生理情况影响正常物质代谢过程，超生理剂量时,产生药理作用。,1.,糖代谢,2.,蛋白质代谢,3.,脂肪代谢,4.,核酸代谢,5.,对水盐代谢的影响,1.,糖代谢,增加肝糖原、肌糖原合成，升高血糖,机制：,促进糖原异生,减慢葡萄糖的氧化过程,减少外周组织用糖,2.,蛋白质代谢,促进蛋白质分解,抑制蛋白质合成, 负氮平衡,生长减慢，肌肉消瘦、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓,3.,脂肪代谢（,fat metabolism,）,促进脂肪的分解,脂肪重新分布 向心性肥胖。,激活,四肢皮下,的脂肪酶,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,4,、水和电解质代谢,较弱的盐皮质激素样作用储钠排钾。,增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素， 利尿作用。,糖皮质激素的生理作用,Permissive action,协助其它激素发挥作用,增加儿茶酚胺,、,胰高血糖素的作用,在应激反应中发挥重要作用,三,、,糖皮质激素的药理作用,1.,抗炎作用,2.,抗免疫与抗过敏作用,3.,抗休克作用,4.,抗毒退热作用,5.,对血液成分的影响,6.,对中枢的影响,7.,骨骼和心血管的作用,1.,抗炎作用,炎症早期 炎症,后期,毛细血管通透性,肉芽组织生成,白细胞浸润,粘连及瘢痕形成,红、肿、热、痛,后遗症,【,抗炎作用机制,】,基本机制是基因效应,GCS,（糖皮质激素）,靶细胞受体（,GR,）,抗炎,炎症细胞和分子基因转录,mRNA,(-),GCS,GR,GCS-GR,细胞因子,合成,炎症,-GRE,hsp90,活化,+GRE,mRNA,(+),脂皮素,1(,+),PLA,2,(-),炎症,抗炎机制,1.,对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响,脂皮素,1,（,lipocortin,1,）,PLA,2,AA,代谢,LT,、,PG,（与,NSAID,的作用靶点不同）, 抑制,NO,合成酶和,COX-2,的表达,2.,对细胞因子的作用,抑制多种炎性细胞因子的转录，如,TNF,、,IL-1,-2,-6,、,抑制粘附分子表达,3.,对炎性细胞凋亡的影响,2.,免疫抑制和抗过敏作用,对免疫过程的许多环节都有抑制作用。,抑制细胞免疫,抑制淋巴细胞，巨噬细胞的活性,抗过敏作用：抑制过敏物质释放,3.,抗休克作用,超,大,剂量的,糖皮质激素,具备抗休克作用,抗休克机制,抗炎、抗免疫和抗内毒素的综合结果,抑制炎性因子产生,稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成,扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩, 提高机体对细菌内毒素的耐受力,糖皮质激素的其它作用,退热中毒性感染,对血液成分的影响,除淋巴细胞外使全血增加，但粒细胞功能降低,对中枢作用,兴奋中枢神经系统，可诱发精神失常。,骨骼：骨质疏松,四,.,糖皮质激素的临床应用,严重感染,自身免疫性疾病和过敏性疾病,休克,血液病,局部应用,替代疗法,1.,严重感染及,炎症,原则上限于感染伴明显毒血症或休克者，如毒痢，爆发型流脑、中毒性肺炎、败血症等。,目的在于增加机体的耐受性，减轻中毒反应，争取抢救时间。,早期应用皮质激素减轻炎症反应，抑制粘连、 瘢痕造成的功能障碍,结脑、心包炎、心瓣膜炎、关节炎、烧伤后瘢痕,对虹膜炎、角膜炎,角膜浑浊和瘢痕粘连发生。,防止某些炎症的遗症,2.,自身免疫性疾病和过敏性疾病,自身免疫性疾病,如风湿性疾病，,SLE,、,自身免疫性贫血,对过敏性疾病,过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹。,肾上腺素抗组胺药,+,糖皮质激素,3.,休克,感染中毒性休克时，在有效抗菌药物治疗下，可及,早期、短程,、,大量突击,使用糖皮质激素，见效后即停药；,过敏性休克,，皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用；,低血容量性休克,，在补液补电解质或输血后效果不佳者。,4.,血液病,急淋、再障,5.,局部应用,接触性皮炎、湿疹等,6,替代疗法,肾上腺皮质功能减退症脑垂体前叶功能减退肾上腺次全切除术后,小剂量给药，维持生理需要。,【,不良反应,】,糖皮质激素的不良反应有两大类：,（一）长期大量应用所引起的,不良反应,（二） 停药反应,消化系统并发症,诱发或加重感染,医源性肾上腺皮质功能亢进,心血管系统并发症,骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓,其他：精神失常,（,二）停药反应,1,、医源性肾上腺皮质功能不全,：,长期应用，连续给药,减量过快或突然停药,肾上腺皮质功能不全,遭遇严重应激情况,肾上腺危象,发生肾上腺危象原因：,垂体分泌,ACTH,的功能需经,3-5,个月,才恢复；,肾上腺皮质,对,ACTH,起反应功能的恢复约需,6-9,个月，,1-2,年,糖皮质激素的用法及疗程,大剂量冲击疗法,：用于,危急重症,静点氢可,3,5,天撤药,一般剂量长期疗法： 自身免疫性疾病,泼尼松口服,10-30mg/,日,每日给药和隔日给药 晨顿服,小剂量替代疗法 与正常生理分泌量接近,1,、糖皮质激素的药理作用及抗炎机制,2,、糖皮质激素的临床用途,3,、糖皮质激素的不良反应,4,、糖皮质激素治疗严重感染或感染性休克,需注意哪些问题？,5,、采用,“,隔日疗法,”,的目的,思考与讨论,