肢端肥大症的诊治共识

肢端肥大症诊治共识 我国肢端肥大症诊治中的问题 1 就诊率低 就诊不及时 我国肢端肥大症患者的就诊率很低 医生和患者对该病缺乏足够认识 一些患肢端肥大症的患者直到慢性并发症晚期 如糖尿病 高血压 心肌肥大等 才意识到需要就诊 医生常未能早期发现和诊断该病 2 各级医院的诊断 治疗以及随访监测水平参差不齐 主要表现为反映病情活动性的主要生化指标血GH及胰岛素样生长因子 1 IGF 1 的测定不普及 大城市才有 测定方法不统一 术前缺乏全面评估等 3 治愈标准不统一 我国肢端肥大症达到治愈标准的血GH水平不统一 有些地区以葡萄糖负荷后血浆GH 10ug L或 5ug L为标准 也有地区以术后基础血浆GH 5ug L 葡萄糖负荷后血浆GH 2ug L作为治愈标准 有些地方常以患者主诉 体征来判断 4 未形成广泛的多学科干预体系 缺乏诊疗规范 肢端肥大症的治疗需要内分泌科 放射科 神经外科及放疗科等多科协作 5 疾病管理模式尚不完善 由于医生对疾病认识不够 不重视治疗后随访 其次患者就诊不方便 因此一部分患者并未完全达到治愈标准 肢端肥大症的生化指标GH和IGF 1水平测定 OGTTGH抑制试验是肢端肥大症和判断病情活动性的依据 而血清IGF 1水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感 最可信指标 GH由垂体分泌后 通过其靶激素IGF 1发挥促进生长 调节代谢的作用 因此 这两种激素是垂体GH分泌腺瘤的最主要诊断指标 生长激素水平测定以及诊断肢端肥大症的切点水平 GH水平测定采用口服糖耐量抑制试验 观察GH谷值 国际上诊断肢端肥大症OGTTGH抑制试验谷值的切点为1ug L 而目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后血清GH 1ug L 血清IGF 1水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感 最可信指标 其诊断肢端肥大症的标准为 高于同年龄 同性别正常人水平的两个标准差 肢端肥大症治疗目标 1 将血GH水平控制到随机GH水 2 5ug L 而在口服葡萄糖负荷后血GH水平低于1ug L 2 使血IGF 水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围 3 消除或者缩小肿瘤并防止其复发 4 消除或减轻临床症状及并发症 特别是心脑血管 呼吸和代谢方面的紊乱 5 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡 肢端肥大症的生化诊断标准 GH OGTT试验中谷值 1ug L IGF 1 高于同年龄 同性别正常人水平的两个标准差 治疗 手术仍是肢端肥大症治疗的首选途径在获得对疾病的控制方面 外科手术的作用在于切除肿瘤 明显和迅速的缩小肿瘤体积 所以手术切除垂体生长激素腺瘤是治疗肢端肥大症的首选治疗方法 随着医学技术的不断发展 及纤维手术精确度的不断提高 垂体腺瘤的治疗已成为颅内肿瘤中最趋完善的领域 手术治疗的优势是快速降低GH水平 缩小或完全切除肿瘤 经蝶手术切除垂体腺瘤对肢端肥大症患者安全有效 对于新诊断的肢端肥大症患者 约75 为大腺瘤 25 为微腺瘤 而经蝶手术的治愈率 国际标准 分别是微腺瘤80 91 大腺瘤40 52 就术后并发垂体功能减退而言 微腺瘤罕见 大腺瘤约为5 10 手术前后应用生长抑素类似物具有良好疗效 强调所有术后均需术后定期 长期随诊 观察临床症状 监测GH和IGF 1水平 定期进行影像学检查 药物治疗 药物治疗在肢端肥大症各阶段越来越受重视目前 临床上用于肢端肥大症的治疗药物有三种 生长抑素受体配基及生长抑素类似物 多巴胺激动剂 GH受体拮抗剂 根据临床疗效和安全性结果 生长抑素类似物是首选药物 而在生长抑素类似物中 两种长效生长抑素类似物 奥曲肽长效制剂 善龙 和兰瑞肽 目前是国内和国际推荐的最主要治疗药物 生长抑素类似物 此类药物的优点是疗效确切 安全性 耐受性良好 关于疗效 70 的患者GH和IGF 1水平恢复至正常 无效率仅5 左右 其余25 患者的GH水平也显著降低 临床症状和体征明显改善 关于安全性 综合各个临床研究结果表明 应用善龙后发生胆结石多见于原本胆囊不健康 存在病变基础的患者 若超声下显示胆囊壁毛糙等 除胆囊结石外 其他不良反应均很轻微 因此在肢端肥大症的治疗过程中 生长抑素类似物主要在以下阶段发挥作用 1 首选治疗 适用于出现并发症 代谢紊乱严重 不适于手术或恐惧手术治疗的患者 2 术前预先治疗 目的是缩小肿瘤体积 为手术完全切除肿瘤创造条件 提高手术疗效 3 术后辅助治疗 适用于术后GH水平仍然未达标的患者4 放疗后过渡治疗 放疗后GH水平降低缓慢 在这期间 生长抑素类似物可以作为过渡治疗5 并发症治疗 多巴胺受体激动剂 多巴胺受体激动剂可以通过下丘脑的多巴胺受体而抑制GH释放 其主要缺陷是疗效不理想 第一代多巴胺受体激动剂溴隐亭和新型多巴胺激动剂 如喹高利特等 使GH水平达标的比例分别不超过10 20 GH受体激动剂 GH受体拮抗剂 如已上市的培维索孟 是相对较新的一类药物 其特点是起效快 快速降低IGF 1水平 缺点是安全性尚未得到国际大规模研究的认可 放疗 垂体放疗通常不作为首选治疗方案 最常用于术后病情缓解不全残留肿瘤的辅助治疗 新型放疗方法包括立体定向放射治疗 立体定向放射手术和质子治疗等 其目的就是减少靶周边剂量 提高疗效 降低放射损伤 肢端肥大症的治疗流程 预治疗的GH分泌型垂体腺瘤 GH 1ug LIGF 1N1 GH 1ug LIGF 1 大腺瘤 肿瘤压迫 视觉受损 头痛 微腺瘤 手术治疗 部分患者 GH 1ug LIGF 1N1 GH 1ug LIGF 1 SSA 监测 SSA 监测 有条件者长期SSA治疗 手术治疗 XRT GH 1ug LIGF 1 GHA SSA GH 1ug LIGF 1 XRT 肢端肥大症的规范诊疗流程 患者入院后要进行全面常规检查 OGTT GH IGF 1 通过相关检查评估垂体功能 头颅摄片 垂体MRI 明确诊断后进行并发症评估 组织相关科室讨论会 全面评估决定治疗方式并积极治疗并发症 肢端肥大症的规范诊疗流程 所有接受治疗的患者都应长期监测随访 2月后复查OGTT GH释放 75g葡萄糖 半年后复查垂体MRI OGTT GH释放 75g葡萄糖 对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估 对于控制良好的患者 术后每年复查一次IGF 1以及OGTT GH释放 75g葡萄糖 术后第1 2 5 10年复查垂体MRI 规范临床路径 早期诊断 内分泌科为主 全面评估 内分泌科 神经外科 放疗科 影像科多科合作 选择最佳治疗方案 跟踪随访 监测病情 内分泌科 神经外科 影像科 放疗科