医学儿童咳嗽的诊治进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,儿童咳嗽的诊治进展,1,儿童咳嗽的诊治进展 1,要点提示,概述 儿童咳嗽诊治研究大事记,咳嗽与咳嗽反射,慢性咳嗽概念和常见病因,鼻后滴流征,哮喘及喘息相关性疾病,CVA,、,EB,、,AC,胃食管反流（,GER,）和,GERD,非典型微生物感染与慢性咳嗽,急性咳嗽的恰当治疗,慢性咳嗽诊断思路及其治疗,2,要点提示概述 儿童咳嗽诊治研究大事记2,概 述,-,儿童咳嗽诊治研究,3,概 述3,咳嗽诊治研究的大事记,1977,发表了有关咳嗽的详细综述,Arch Intern Med 1977; 137: 1186-1191,引入系统诊断程序的概念,神经解剖学诊断程序,强调肺外病因的重要性,咳嗽的研究走进现代水平,4,咳嗽诊治研究的大事记1977 4,咳嗽诊治研究的大事记,1998,以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台,CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S,出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视,咳嗽是美国患者就诊的首位原因,美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元,该指南制定委员会成员有澳大利亚,加拿大, 英国, 美国,美国胸科医师学会(,ACCP),美国内科医师学会(,ACP),美国胸科学会(,ATS),加拿大胸科学会(,CTS),指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性,5,咳嗽诊治研究的大事记19985,咳嗽诊治研究的大事记,2005年11月第10届,APSR,年会,中国第一部咳嗽诊治指南正式公布,规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究,提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程,中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,2006年,咳嗽诊治实用指南修订版将于,2006年1月,CHEST,发表,1998年以来咳嗽研究已经取得进展,一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义,6,咳嗽诊治研究的大事记2005年11月第10届APSR年会中华,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一,1,以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽,往往成为家长和医生关注的焦点,1,中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%,2,目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高,由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购,OTC,药物,儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上,1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.,2.,Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.,7,咳嗽-儿科门诊最常见的症状咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常,重视儿科慢性咳嗽的诊治,背景,儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的,在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异,儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处,一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生,8,重视儿科慢性咳嗽的诊治背景8,咳嗽和咳嗽反射,9,咳嗽和咳嗽反射9,咳 嗽 反 射,咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜,传入神经 舌咽神经、迷走神经,咳嗽中枢 延髓孤束核附近，呈弥散性分布,传出神经 脊神经：第,3,5,颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门）,效应器官 气道平滑肌、呼气肌、膈肌,10,咳 嗽 反 射咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜,咳 嗽 感 受 器,快速适应刺激感受器,机械感受器 分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢,化学感受器 对有害气体、烟雾敏感，分布于咽和支气管，而气管内则无,持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等,耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽,11,咳 嗽 感 受 器快速适应刺激感受器11,有效咳嗽的性质,始于深吸气,随之呼气，呼气之初声门关闭,0.2,秒、膈肌松弛（并非必需） 呼气肌收缩，声门开放,这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内压和肺内压,声门突然开放瞬间，肺泡压可增至,100,300mmHg,，和上部气管压间产生很大压差和高速气流,12,有效咳嗽的性质始于深吸气 随之呼气，呼气之初声门关闭0.,有效咳嗽的性质,胸内压可达,40mmHg,，使胸内气管的非软骨部分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面,16%,），气流向外冲出，速度可达,500,英里,/,小时（,2500cm/s,），相当于音速,85,，足可将气管内异物,/,粘液排出,产生胸内能量,125,焦耳,13,有效咳嗽的性质胸内压可达40mmHg，使胸内气管的非软骨部,咳嗽的有利影响,防止异物、细菌等进入下呼吸道,清除已进入气道的异物,清除过多的分泌物（排痰功能）,在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等,14,咳嗽的有利影响防止异物、细菌等进入下呼吸道14,咳嗽的有害影响,胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常,胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛,面颈部小静脉出血,胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁,肺部感染扩散和出血灶活动,15,咳嗽的有害影响胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉,慢性咳嗽定义和常见病因,16,慢性咳嗽定义和常见病因16,急性呼吸道感染-咳嗽-慢性咳嗽,Munyard,等指出健康儿童,1,日中平均可有,10,次,左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加,Shann,计算,1,个健康儿每年可发生,5,8,次呼吸道感染，每次历时,7,9,日，那么每年引起额外咳嗽天数就是,50,天左右,Chang,等指出这种,气道高反应性是一过性的,，与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性”,Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531-534.,Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699-700.,Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and,cough- receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J,Respir Crit Care Med,1997,155:1935-1939.,17,急性呼吸道感染-咳嗽-慢性咳嗽Munyard等指出健,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Curley,等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续,3,周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽,2004,年欧洲呼吸病学会,Morice,以及成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过,8,周,Mc Garvey,针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实，也认为慢性咳嗽应该界定为超过,8,周，而,3,8,周作为一个重叠期（,overlap period,）,Curley FJ, et al.Am Rev Respir Dis, 1988,138:305-311.,Morice AH and committee members. Eur Repir J,2004,24:481-492.,Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-346,18,慢性咳嗽-定义尚不完全统一Curley等认为慢性咳嗽是,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Thomson,等认为慢性咳嗽的时限为4周以上,1,Chang,等认为12个月内发作两次以上，每次持续2周以上,2,Marguet,将其定义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少1周,3,Bremont,则将其定义为咳嗽持续至少3周,4,1.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81.,2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1998;11:462-6.,3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8.,4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.,2006年即将发表的美国慢性咳嗽指南：,儿童慢性咳嗽持续,4,周,19,慢性咳嗽-定义尚不完全统一Thomson等认为慢性咳嗽,慢性咳嗽病因,鼻后滴流综合征（,postnasal drip syndrome, PNDS,）占慢性咳嗽,儿童,23,，,成人,41,，老年人,48,哮喘分别占,32,、,24,、,18,胃食道返流则占,15,、,21,、,20,20,慢性咳嗽病因鼻后滴流综合征（postnasal drip s,1,、病毒性肝炎：,由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的,传染病,之一。,1908,年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。,1947,年，将原来的传染性肝炎（,infectious hepatitis,）称为甲型肝炎（,Hepatitis A, HA,）；血清性肝炎（,serum hepatitis,）称为,乙型肝炎,（,Hepatitis B, HB,）。,1965,年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著,三因极一病证方论,一书，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。,编辑本段明清时期（,df,肺,25s,血液,f369,血小板,t5172,红血球,gdf55m,白血球,fd2,）,是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的,医学纲目,和王肯堂的,证治准绳,，清代吴谦等编著的,医宗金鉴,和陈梦雷主编的,古今图书集成,医部全录,等。王清任著,医林改错,，注重实证研究，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著,温疫论,，叶天士著,温热病篇,，吴鞠通著,温病条辨,等，在药物学研究方面，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）李时珍著的,本草纲目,，总结了,16,世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。,编辑本段东西方医学交融,不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。,编辑本段现代中医史,上个世纪末,本世纪初，,1996,年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的,:,气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等,.,六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是,DNA,外，其余几型肝炎遗传因子均为,RNA,。其中,甲型肝炎,的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。,2,、酒精性肝炎：,酒精性,肝炎,早期可无明显症状，但,肝脏,已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，,食欲不振,，,恶心,，,呕吐,，全身倦怠乏力，,发热,，,腹痛,及,腹泻,，上,消化道出血,及精神症状。体征有,黄疸,，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及,蜘蛛痣,，,食管静脉曲张,。从实验室检查看，有,贫血,和中性,白细胞,增多，,红细胞,容积测定（,MCV,）大于,95FL,血清,胆红素,增高，可达,17.1moL/L,或以上，,转氨酶,中度升高，常大于,2.0,，测定线粒体,AST,（,mAST,）及其与总,AST,（,tAST,）的比值，其升高可达,12.5+5.2%,。并有,-GT,，谷氨酸脱氢酶和,碱性磷酸酶,活力增高，凝血酶原时间延长。,此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为,乙型肝炎病毒,的一个属型，因此己型肝炎不存在。,在病毒肝炎的疫苗，,A,型、,B,型、,D,型的疫苗已研发成功；,C,型、,E,型、,F,型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。,更多精品文档，欢迎浏览。,21,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙,慢性咳嗽与喘息相关性疾病,喘息相关性疾病是指,有或无,喘息症状的一大类疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支气管炎、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等,22,慢性咳嗽与喘息相关性疾病喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一,哮喘定义,哮喘是一种慢性气道炎症性疾患,由多种细胞和细胞组分共同参与（尤其是,嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞中,性粒细胞及气道上皮细胞等）,慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发,作的,喘息、气促、胸闷、咳嗽,具广泛的、多变的可逆性气流受阻,23,哮喘定义 哮喘是一种慢性气道炎症性疾患23,咳嗽变异性哮喘,cough variant asthma,CVA,我国儿童支气管哮喘防治常规中,CVA,诊断标准,咳嗽持续,1,月，常在夜间和（或）清晨发,作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加,重，痰少，临床无感染征象或经较长时间,抗生素治疗无效,支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解,（基本诊断条件）,有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应,原检测阳性可作为辅助诊断,排除其他原因引起的慢性咳嗽,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会,中华儿科杂志,编辑委员会,.,儿童支气管哮喘防治常规（试行）,.,中华儿科杂志,2004,42:100-106.,24,咳嗽变异性哮喘 cough varian,过敏性咳嗽 Atopic cough, AC,与,CVA,类似，但并非完全为同一种概念,过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验往往阴性,25,过敏性咳嗽 Atopi,嗜酸细胞性支气管炎,Eosinophilic bronchitis,，,EB,表现为慢性咳嗽和,痰中嗜酸细胞增多,（,3,），对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为,CVA,EB,患儿并,无可逆性气流受阻,或气道对乙酰甲胆碱的高反应性，故支气管激发试验阴性,无论,EB,或,CVA,，两者对糖皮质激素治疗均有效,EB,约占慢性咳嗽的,13,，而,Gibson,在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计,EB,约占慢性孤立性咳嗽的,20,Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981,26,嗜酸细胞性支气管炎 Eosinoph,鼻后滴流综合征（,PNDS,）,主要与五官科相关的疾病,慢性鼻窦炎,变应性鼻炎,香港,6-7,岁和,13-14,岁儿童发病率分别,为,33%,和,52%,腺样体炎,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,27,鼻后滴流综合征（PNDS）主要与五官科相关的疾病PY Cho,PNDS的发病机理,鼻部炎症,刺激咳嗽感受器,鼻粘膜纤毛功能受损,反射性支气管收缩,分泌物增多，倒流,神经递质和神经肽,增加咳嗽反射敏感性,Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.,马洪明. 国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.,Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84.,28,PNDS的发病机理鼻部炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反,胃食管反流（,GER,） 胃食管反流病（,GERD,）,GER,在婴儿中是非常正常的情况,健康婴儿,GER,发生率大约为,40-65%,出生后,1-4,个月为,GER,发生高峰期,12,个月时缓解,在,GER,引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（,GERD,）,GERD,引起儿童咳嗽的发病率为,15%,GRED,将影响儿童生长发育,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,29,胃食管反流（GER） 胃食管反流,GERD-慢性咳嗽,返流和返流病,返流是正常的胃肠道活动,返流病（,GERD,）是返流引起症状和并发症（烧心、胸骨后不适、胸痛、,咳嗽,、喘呜等）,远端食道,-,气管支气管反射,食道下端酸浓度起了主要作用,近端食道返流的微量吸入 并不主要,30,GERD-慢性咳嗽返流和返流病30,精神性咳嗽-慢性咳嗽,特点 睡眠时不咳，咳声粗躁刺耳，被请求时可再现咳嗽能力，止咳药无效，学龄儿为多见，常发生在上呼吸道感染后,治疗 心里暗示治疗；“增援方案”（,reinforced suggestion,）以弱化胸部肌肉活动，指导停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈,31,精神性咳嗽-慢性咳嗽特点 睡眠时不咳，咳,支气管扩张与慢性咳嗽,成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为,4%,，儿童发病率缺乏统计,支气管扩张的病因,百日咳,反复误吸,囊性纤维化,吸入有害化学气体等,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,肺结核,纤毛不动综合征,异物吸入,32,支气管扩张与慢性咳嗽成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为4,非典型微生物感染,-,慢性咳嗽、哮喘,20,世纪,90,年代已有作者认为反复或长期,CP,感染与喘呜、哮喘性支气管炎、哮喘间有关联，有些患儿则表现持续性咳嗽,Emre,（,Arch Pediatr Adolese Med,1994;148:727-,732,）,Hagiwara,（,Pediatr Infect Dis J,1999,18:271-275,）,Hallander,（,Scand J Infect Dis,1999,31:281-286,）,33,非典型微生物感染 -,MP,、,CP,感染患儿,-,有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率,亚洲,CAP,病原学调查资料中显示,儿童喘息发生率,23.9,，远高于成人（,13.6,）,我院,02,04,年间,CP,感染调查中，咳嗽为首要症状，,喘息发生率,28.7,，,0,5,岁组更高达,32.6,非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性咳嗽的病因,Blasi MP,和,CP,感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重,哮喘患儿,要注意合并非典型微生物感染可能性,，针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止,34,MP、CP感染患儿 -有较高的慢性咳嗽、喘息症状发,慢性咳嗽的诊断思路,35,慢性咳嗽的诊断思路35,慢性咳嗽,解剖学,诊断,程序,Richard Irwin,（,1981,年）根据咳嗽反射解剖机制，列出诊断程序。,1990,年又作了修正,病史、体检、胸部,X,线片（咳嗽,8,周，必须摄片）,肺功能 通气功能、肺容量、弥散功能,支气管激发试验、过敏原、,LgE,测定,日夜峰流速监测,Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adults: the spectrum and frequency of the,diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1981,123:413-417.,36,慢性咳嗽解剖学诊断程序 Richard Irwin（19,慢性咳嗽,解剖学,诊断,程序,-Richard Irwin,耳鼻喉科和咽喉镜检查,鼻窦,X,线摄片,/CT,检查,食道钡餐和,24,小时食道下端,PH,值监测,纤支镜、痰细胞学和心脏检查,37,慢性咳嗽解剖学诊断程序,儿童慢性咳嗽诊断流程（新加坡）,Mantoux,测试,EMGL,胸部,CT,支气管镜,PTB,淋巴肉瘤肿,纤毛功能,免疫球蛋白检查,24,小时,PH,检查,汗液检查,慢性咳嗽,体检正常,无吸烟环境暴露史,皮肤划痕试验阴性,过敏性鼻窦炎,典型,鼻部类固醇,高渗盐水灌鼻,抗生素,胸片,肺实质,/,肺萎陷,气体陷闭,支气管镜,异物吸入,正常,鼻部症状,肺功能,（气道反应性试验）,鼻窦平片,/CT,淋巴结肿,鼻诱发试验,4%,噬酸性粒细胞,过敏性鼻炎,过敏证据,+,+,+,非过敏性,非嗜酸粒细,胞性碧炎,吸入溴化物,+,PNS,诊断百日咳,NPA,诊断衣原体肺炎,支原体滴度,CBC/CRP,+,确诊,胸部,CT,+,支气管扩张,+,哮喘,支气管镜,+,异物,24,小时食管,PH,检测,+,GERD,VFSS/FEES,+,改善喂养方式,吸入皮质类固醇,/,尼多酸钠,有效,无效,哮喘,请教专家,+,VFSS,：透视吞咽检查,FEES,：内窥镜吞咽检查,EMGL,：清早胃灌洗物检查,PNS,：鼻拭子检查,NPA,：鼻咽液检查,CBC,：全血检查,CRP,：,C,反应蛋白,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,38,儿童慢性咳嗽诊断流程（新加坡）Mantoux测试PTB纤毛功,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,小儿慢性咳嗽的感染因素突出,经验性治疗前应首先区分,感染性病因,非感染性病因,病史和查体有帮助,胸部,X,线正侧位摄片应列为常规,结合胸透排除气管支气管异物,陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，,2004,，,19,（,12,）：,708-710.,39,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨小儿慢性咳嗽的感染因素突出陆权，非微,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,年龄是诊断的重要线索,婴儿期,幼儿期,学龄前期,学龄期,呼吸道感染,普通感冒,PNDS,感染,被动吸烟,陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，,2004,，,19,（,12,）：,708-710.,任慈芳等，小儿慢性咳嗽的诊断思路，中国实用儿科杂志，,2004,，,19,（,12,）：,717-719.,40,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨年龄是诊断的重要线索婴儿期幼儿期学龄,年龄-慢性咳嗽诊断的重要线索,婴儿,幼儿,少儿,GER,病毒感染后气道高反应,哮喘,感染,哮喘,PNDS,先天畸形,被动吸烟,吸烟,先心病,GER,肺肿瘤,被动吸烟,气道异物,支气管扩张,环境污染,支气管扩张,心理性咳嗽,哮喘,PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.,41,年龄-慢性咳嗽诊断的重要线索婴儿幼儿少儿GER病毒感染,哮喘的诊断,咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显,运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重,既往存在过敏性疾病史,过敏性鼻炎,湿疹,荨麻疹,6,岁以上儿童肺功能检测有助确定气道高反应,抗炎治疗效果有助诊断,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,42,哮喘的诊断咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显PY Cho,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查,影像学检查：,X,线胸片作为常规检查，必要时作,CT,检查。鼻窦平片或,CT,肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、,CVA,或,PNDS,变应性试验,食管钡餐和（或）24,h pH,值监测,诱导痰、纤支镜等检查,观察针对病因的治疗反应,43,PNDS的诊断详细询问病史和体格检查43,GERD的诊断,婴儿,GERD,引起的其它症状,呼吸暂停,心动过缓,背痛,喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑慢性误吸,咳嗽大多发生在进餐后,24,小时,PH,食道检测的诊断敏感性最高,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,44,GERD的诊断婴儿GERD引起的其它症状PY Chow, e,支气管扩张的诊断,支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断,咳嗽是支气管扩张的主要症状,97%,的患儿可仅表现咳嗽,其它症状包括,咯血,呼吸困难,高分辨率的胸腔,CT,是最佳影响检查技术,敏感性和特异性达,100%,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,喘息,低体重,45,支气管扩张的诊断支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断P,儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗,46,儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗46,急性咳嗽同样需要恰当治疗,咳嗽是,ARTIs,最常见症状之一,上呼吸道感染 普通感冒,、,急性咽扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性喉炎,下呼吸道感染 肺炎、气管支气管炎、细支气管炎,“,The Case management of ARI focuses on case detection and treatment of pneumonia But must also assure the adequate management of children with a cough or cold who dont have pneumonia”WHO,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02,47,急性咳嗽同样需要恰当治疗咳嗽是ARTIs最常见症状之一“Th,急性咳嗽的治疗,儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治疗,对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防疾病进展,WHO,指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童,ARI,症状，并且无严重不良反应,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.,48,急性咳嗽的治疗儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治,急性咳嗽的治疗,-,普通感冒咳嗽的缓解,右美沙芬,作用于咳嗽中枢,毒副作用小,适合严重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况,第一代抗组胺,药 +减充血剂,不具有直接的镇咳效果,但通过减少鼻后滴注间接镇咳,糖浆,润滑咽喉部黏膜，减少干咳,不应使用含酒精的糖浆制剂，也不用于哺乳的婴儿中,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.,49,急性咳嗽的治疗-,惠菲宁,-,理想的复方咳嗽制剂,周敏, 等. 中国新药与临床杂志. 2005;.24(9):693-6.,与,N-,甲基,-D-,天东氨酸受体、,Sigma,受体结合,抗胆碱能作用：减少鼻分泌物,抗过敏：消除流涕、打喷嚏,消除鼻咽部粘膜充血,氢溴酸右美沙芬,马来酸氯苯那敏,盐酸麻黄碱,频繁剧烈咳嗽,鼻分泌物后流,鼻涕、喷嚏,鼻黏膜充血、,水肿,惠菲宁,PNDS,50,惠菲宁-理想的复方咳嗽制剂周敏, 等. 中国新药与临床,快速缓解咳嗽,惠菲宁治疗后,6,小时即有,30,以上患者咳嗽症状得到缓解,咳嗽缓解患者比例（,%,）,*,咳嗽缓解：,TSS,（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率, 30%,P,0.53,51,快速缓解咳嗽惠菲宁治疗后6小时即有30以上患者咳嗽症状得到,惠菲宁治疗,5,天时，有效镇咳患者高达,88,，明显优于对照组,高效镇咳,P=0.72,P=0.01,有效率（,%,）*,有效率：,TSS,（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率, 60%,52,惠菲宁治疗5天时，有效镇咳患者高达88，明显优于对照组高效,惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严重不良反应发生,安全耐受,P=0.91,药物相关不良反应,(%),53,惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严重不良反应发生安全,惠菲宁,VS.,复方磷酸可待因,右美沙芬,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体、,Sigma,受体,兼具中枢和外周镇咳,长期应用无成瘾性,可待因,阿片,受体,中枢镇咳,长期应用有成瘾性,美敏伪麻溶液治疗急性上呼吸道感染所致咳嗽的疗效和安全性。中国新药与临床杂志,2005;24(9):693-5.,安全镇咳,54,惠菲宁 VS. 复方磷酸可待因,引起慢性咳嗽,常见疾病的治疗原则,55,引起慢性咳嗽55,哮喘的治疗,吸入糖皮质激素是最佳治疗方法,治疗时间,6-8,周,最近的研究显示，虽然治疗初始的,1-2,年糖皮质激素影响儿童生长率，但长期治疗的儿童身长正常,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,56,哮喘的治疗吸入糖皮质激素是最佳治疗方法PY Chow, e,CVA的治疗,使用支气管舒张剂，通常吸入,1,周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失则往往需,8,周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入,Irwin RS, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and,1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch,Intern Med,1997,157:1981-1987.,有部分,CVA,患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即强的松,1mg/kg,日，每日,1,次，连服,7,日，,CVA,的咳嗽可得以缓解,57,CVA的治疗使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但,CVA的治疗,Dicpinigaitis,推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗,CVA,，治疗疗程,14,天，其既可缓解咳嗽，也可抑制,CVA,患者客观的咳嗽反射敏感性,Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist,zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297.,.,58,CVA的治疗Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎,过敏性咳嗽和嗜酸细胞性细支气管炎的治疗,过敏性咳嗽患儿对,H1,受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效,EB,的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期口服糖皮质激素,59,过敏性咳嗽和嗜酸细胞性细支气管炎的治疗过敏性咳嗽患儿对H1,PNDS,的治疗,-,慢性鼻窦炎治疗,主要疗法,避免过敏物质接触,鼻吸入糖皮质激素,免疫治疗,抗生素应用存在争议？,抗生素周,新型大环内酯类天？,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,抗组胺药物,鼻腔盐水冲洗,60,PNDS的治疗 -,GERD,的治疗,减少返流时间和频率 消除胃酸分泌的刺激因子,改变儿童生活习惯,抬高床头位,避免被动吸烟,药物治疗有效率,80,胃动力药,制酸药,H2,拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁）,质子泵抑制剂（奥美拉唑）,手术治疗,仅应用于顽固病症,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,喂食较稀薄的食物,高蛋白低脂饮食，少零食，睡,前,2,3,小时不进食,61,GERD的治疗 减少返流时间和频率,支气管扩张的治疗,基本治疗,物理疗法，体位引流，机械仪器（拍痰达等）,抗生素,成人吸入糖皮质激素有益，但,在儿童中的疗效尚需观察,高热量摄入,局部支扩可考虑手术,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,62,支气管扩张的治疗基本治疗PY Chow, et al.,百日咳致,慢性咳嗽的治疗,抗生素,感染,8,天内给予红霉素（不能应用大环内酯类抗生素时，使用甲氧苄氨嘧啶,/,磺胺甲恶唑 ）可以有效控制病情,抗百日咳免疫球蛋白（,P-IVIG,）,对严重病例有较好疗效,肾上腺皮质激素,尤其婴儿可显著减少咳嗽发作和呕吐,6,个月以下婴儿限用,百日咳疫苗,无细胞免疫,（,aP,）,杨永弘，百日咳与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，,2004,，,19,（,12,）：,712-714.,Richard S. Irwin,，,et al.,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom, A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians, Chest,1998,114:133,s-181s,全细胞免疫,（,wP,）,63,百日咳致慢性咳嗽的治疗抗生素杨永弘，百日咳与慢性咳嗽，中国实,儿科慢性咳嗽评估（一般原则）,儿童慢性咳嗽需遵循儿科专用指南进行诊治，儿童与成人之间的病因和治疗有差异,儿童咳嗽必须予以病因治疗为主，没有证据支持仅作对症治疗,如果治疗一旦开始，必须对患儿进行随访。如果在预期时间内治疗无效，则必需即时调整,除了作出诊断以外，还应探讨经常咳嗽影响儿童和家长的生活质量以及家长的期望和担忧等问题,在儿科咳嗽无相应指南的情况下，应用成人相关指南务必谨慎,64,儿科慢性咳嗽评估（一般原则）64,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念,-,镇咳治疗,轻度咳嗽有利于排痰，一般无需镇咳药治疗,严重的咳嗽，特别是剧烈无痰的干咳可影响休息与睡眠，甚至加重病情或引发其它并发症,新编药物学.,65,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念,中枢性镇咳药,依赖性 可待因等,长期应用可产生耐受性、成瘾性，可引起便秘,非依赖性 右美沙芬等,止咳作用迅速有效，无成瘾性，较为安全,WHO,警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.,66,中枢性镇咳药 依赖性 可待因等WHO警告：可待因不,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念,-,抗生素治疗在普通感冒中的作用,抗生素无法缩短普通感冒儿童的病程,抗生素无法预防肺炎或其它并发症的发生,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02,抗生素在普通感冒患儿中无确切的作用,67,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 - 抗生素,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念,-,对乙酰氨基酚应用于所有感冒的治疗？,乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用，在新生儿中半衰期延长,最近研究发现，在美国、澳大利亚和亚洲乙，酰氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因,无发热感冒患儿不宜应用含乙酰氨基酚的药物,68,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念,-,非那根可以应用于所有儿童？,由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用,非那根的镇静作用有可能错误引导家长，应用该药,以应付孩子的吵闹,不良反应,烦躁，幻觉，张力异常反应，婴儿猝死，及,呼吸暂停,不良反应在婴儿中明显,WHO,警告非那根不能应用于,2,岁以下儿童,69,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 -,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念,-,氯苯那敏在儿童感冒咳嗽中的作用,氯苯那敏为第一代抗组胺药，不仅具有抗组胺作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静等作用,氯苯那敏能够缓解普通感冒引起的气道高反应性、减少鼻后滴流，从而间接缓解咳嗽症状,对于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗组胺药疗效可能比第一代差,70,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 -氯苯那敏在,1,、病毒性肝炎：,由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的,传染病,之一。,1908,年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。,1947,年，将原来的传染性肝炎（,infectious hepatitis,）称为甲型肝炎（,Hepatitis A, HA,）；血清性肝炎（,serum hepatitis,）称为,乙型肝炎,（,Hepatitis B, HB,）。,1965,年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著,三因极一病证方论,一书，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。,编辑本段明清时期（,df,肺,25s,血液,f369,血小板,t5172,红血球,gdf55m,白血球,fd2,）,是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的,医学纲目,和王肯堂的,证治准绳,，清代吴谦等编著的,医宗金鉴,和陈梦雷主编的,古今图书集成,医部全录,等。王清任著,医林改错,，注重实证研究，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著,温疫论,，叶天士著,温热病篇,，吴鞠通著,温病条辨,等，在药物学研究方面，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）李时珍著的,本草纲目,，总结了,16,世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。,编辑本段东西方医学交融,不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。,编辑本段现代中医史,上个世纪末,本世纪初，,1996,年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的,:,气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等,.,六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是,DNA,外，其余几型肝炎遗传因子均为,RNA,。其中,甲型肝炎,的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。,2,、酒精性肝炎：,酒精性,肝炎,早期可无明显症状，但,肝脏,已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，,食欲不振,，,恶心,，,呕吐,，全身倦怠乏力，,发热,，,腹痛,及,腹泻,，上,消化道出血,及精神症状。体征有,黄疸,，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及,蜘蛛痣,，,食管静脉曲张,。从实验室检查看，有,贫血,和中性,白细胞,增多，,红细胞,容积测定（,MCV,）大于,95FL,血清,胆红素,增高，可达,17.1moL/L,或以上，,转氨酶,中度升高，常大于,2.0,，测定线粒体,AST,（,mAST,）及其与总,AST,（,tAST,）的比值，其升高可达,12.5+5.2%,。并有,-GT,，谷氨酸脱氢酶和,碱性磷酸酶,活力增高，凝血酶原时间延长。,此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为,乙型肝炎病毒,的一个属型，因此己型肝炎不存在。,在病毒肝炎的疫苗，,A,型、,B,型、,D,型的疫苗已研发成功；,C,型、,E,型、,F,型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。,更多精品文档，欢迎浏览。,71,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙,