诱发电位在术中监护的应用ppt课件

诱发电位在术中监护的应用 1 神经监护的意义 最大程度提高手术安全效果解剖定位评估内固定装置的位置降低神经系统医源性损伤风险通过神经功能变化的即时监护避免神经损伤为病人神经系统的功能状态提供动态保障 2 现代神经电生理监护 Larson 1966 NashandBrown 1974 McCallumandBennett 1975 脊髓监护Delgado 1979 面神经监护MollerandJannetta 1981 听神经监护 3 脊柱矫形术中的神经电生理监护 Stagnara唤醒实验 Vauzelleetal 1973 金标准 SSEP 体感诱发电位 Brown Nash 1977 MEP 运动诱发电位 Owenetal 1988 神经源性运动诱发电位Amassianetal 1991 TcEMEPEMG 肌电图 Calancieetal 1995 H Reflex H 反射 和F Response F 反应 Leppanenetal 1993 4 神经电生理在术中监护的应用要求 灵敏性 SENSITIVITY 简单性 SIMPLICITY 特异性 SPECIFICITY 快速性 SPEED SpeciaficityandSpeedareon line 5 神经电生理术中监测的仪器要求 可同时记录EEG EMG Eps可单项记录或同步记录记录装置有方便控制开关有多通道数据记录显示功能方便数据处理和传送功能 6 术中监护的应用范围 骨科脊柱矫形 脊髓背根减压手术 臂丛手术等神经外科肿瘤 颅脑 脊髓 切除痫灶切除 7 8 9 JT5yoinfantile 10 11 12 13 在脊柱手术中脊髓损伤的机制 机械性损伤脊髓缺血 14 机械性损伤直接导致脊髓功能障碍脊髓缺血间接导致神经功能损害采用体感诱发电位监测可避免体感诱发电位监测具有一定局限性术后可出现部分性神经功能障碍 15 椎管减压 脊膜分离 椎板下放置固定钢丝 植骨脊柱矫形手术进行最后30分钟容易导致脊髓损伤椎间盘切除及椎弓根螺丝钉安放易导致神经根损伤 16 后面观 前面观 横断面 血流 17 后静脉 后动脉 18 腹侧动脉 腹侧静脉 神经根血管 动脉 静脉 神经根囊肿 19 20 Issues 21 Harrington棒 1950s 70s MacEwenetal 1975 0 72 脊髓损伤 25 33报道病例认为是由于过度牵引所致 ASNM2002 50 警报处于非高危险期 22 23 脊柱矫形手术 24 25 26 脊柱后凸畸形 27 SEP在脊柱手术中的应用 SEP 多个记录位点SEP MEP联合应用分析波幅和潜伏期波幅变化对缺血性损害敏感麻醉剂影响 28 机械性损伤直接导致脊髓功能障碍传统的方法是唤醒试验体感诱发电位监测可避免脊髓缺血间接导致神经功能损害体感诱发电位监测局限性术后出现完全或部分性神经功能障碍 29 运动诱发电位 结果反映脊髓运动传导功能记录方法简单易用数据收集可靠避免麻醉剂影响 30 MEP的记录 电刺激运动诱发电位磁刺激运动诱发电位 31 耳鼻喉科麻醉监护心脏外科 室间隔修补 动脉瘤 颈动脉内膜剥离术慢性疼痛的治疗 32 术中监测方法 躯体感觉诱发电位 SEP 单脉冲刺激双脉冲刺激运动诱发电电位 MEP 电刺激MEP刺激部位单脉冲刺激串脉冲刺激磁刺激MEP 33 SEP在脊柱手术中的应用 SEP 多个记录位点分析波幅和潜伏期波幅变化对缺血性损害敏感麻醉剂影响SEPSEP MEP联合应用 34 35 C3 C4 Fpz C spine Cz UlnarnerveSSEP 10 20InternationalSystem NeuromonitoringinScoliosis Modality 36 C3 C4 Fpz C spine Cz TibialnerveSSEP 10 20InternationalSystem NeuromonitoringinScoliosis Modality 37 UnilateralTibialNerveStimulation RIGHTTibialNerve LEFTTibialNerve NeuromonitoringinScoliosis Modality TibialnerveSSEP 38 39 40 41 42 43 脊髓诱发电位 术中暴露脊髓表面或硬膜外应用电极直接刺激 记录脊髓诱发电位不受麻醉药物及外界各种因素影响 44 记录时间短波形变异小理想的术中监测方法脊髓空洞症使诱发电位记录结果不同步或波形不清 45 记录方法 滤波与肌电图记录相似10 5000Hz扫描时限设定为50 100msec灵敏度为2 10微伏刺激强度 4 120mA 46 脊髓记录SEP 刺激下肢胫神经 腓神经脊髓及颅顶记录SEP叠加5 50次刺激强度 20mA 47 48 49 50 51 运动诱发电位记录部位 NMEP 周围神经记录早期双波 顺向性运动纤维晚成分 逆向性感觉纤维EMEP 神经支配的相应肌肉 52 运动诱发电位记录方法 硬脊膜下腔皮下 皮下电极鼻咽 皮下电极椎弓根电极 53 54 55 56 脊神经根的监测 确定脊神经根受损的水平确定脊神经根受损的程度脊神经根减压手术的防护脊神经根减压手术的预后 57 背根术监测 58 59 60 肌皮神经节段刺激 脊神经根减压手术腰骶椎的融合固定手术前后的疗效评估 61 62 63 64 肌皮神经刺激记录SEP 65 非手术因素导致诱发电位变化 手术台 手术显微镜 冷光源马达 血液保温器 电热毯 负压吸引器 钻孔设备的60Hz噪声干扰仪器设备电源切断时所产生诱发电位的滤波器可避免上述问题 66 非特异性的诱发电位变化病人生理状态变化体温 血压 CO2分压其他电生理信号 脑电图 心电图 肌电图 67 这些变化可以表现在许多方面特殊频率的能量活动增强潜伏期延长波幅降低及波形形态的变化 68 麻醉剂对MEP的影响 吸入麻醉与静脉麻醉可使诱发电位潜伏期延长波幅降低 波的形态发生变化对作用机制并不是十分清楚对诱发电位的影响尚有待研究 69 麻醉剂对MEP的影响 影响程度取决于药物的浓度和效力以及是否与其他药物合并应用但不会导致诱发电位的完全消失地西泮 Valium 和其他苯二氮卓类 benzodiazepine 可导致脑电图 EEG 背景活动增加 诱发电位潜伏期延长 70 高浓度的麻醉药 芬太尼fentanyl 舒芬太尼sufentanil 降低诱发电位幅高浓度剂量注入更明显 71 肌松剂 肌松剂并不直接影响脊髓及头皮记录体感诱发电位由于肌松剂的应用使肌肉放松记录的SEP波形更清晰术中运动诱发电位监测肌松剂可导致无法记录 72 脊髓刺激注意点 脊髓刺激电流不宜过强诱发记录清晰波形为宜刺激采用单脉冲术中监测采用自身记录对照 73 谢谢 74