乙型肝炎病毒母婴传播的预防课件[1]

乙型肝炎病毒母婴传播的预防 安徽省第二人民医院王玉蓬 一 流行病学 世界性分布4亿HBsAg 率 2 低度流行区2 8 中度流行区 8 高度流行区 流行病学 中国卫生部2008卫生部2008年4月21日上午公布2006年全国人群乙肝等有关疾病血清流行病学调查结果 调查显示 我国人群乙肝表面抗原携带率从1992年9 75 下降为7 18 比1992年下降了26 36 据此推算 我国仍然有乙肝病毒携带者约9300万人 1992年以来儿童HBV感染者减少1900万 二 基本概念 HepatitisBvirus HBV 乙肝病毒是由外壳和核心两部分组成病毒外壳由脂质双层和蛋白质组成 脂质双层内含有乙肝表面抗原 HBsAg 分别是S抗原 前S1和前S2抗原 属嗜肝DNA病毒科 hepadnavividae 对人有易感性 乙肝病毒组成模式图 乙肝病毒结构示意图 鏡下乙肝病毒颗粒 基本概念 乙型肝炎病毒携带者 HBsAg阳性超过6个月 没有症状体征 肝功能正常 1 慢性乙型肝炎病毒携带者 血清HBsAg和HBVDNA阳性 HBeAg或抗HBe阳性 但1年内连续随访3次以上 血清ALT和AST均在正常范围 肝组织学检查一般无明显异常 基本概念 2 非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 抗HBe阳性或阴性 HBVDNA检测阴性 PCR法 或低于最低检测限 1年内连续随访3次以上 ALT均在正常范围之内 肝脏病理学检查显示 Knodell肝炎活动指数 HAI 4或其他的半定量计分系统病变轻微 三 血清中乙肝标记物 1 HBsAg阳性 目前感染 患者或病毒携带者 抗HBs阳性 曾经感染或免疫 保护性抗体 抗HBc阳性 曾感染 病情趋于稳定 HBeAg阳性 HBV复制 传染性强 转为慢性肝炎者多 抗HBe阳性 感染恢复期 传染性低 病情趋于稳定 血清中乙肝标记物 2 HBVDNA阳性 HBV复制 有传染性HBeAg阴性 HBVDNA阳性HBV前C区变异或基本C区启动子变异HBeAg阴性不表示HBV低复制和肝组织炎症的静止HBeAg阴性的慢性乙型肝炎有世界增加趋势 血中乙肝标记物 3 我国HBeAg阴性的慢性乙型肝炎占21 平均9年随访 肝硬化发生率23 肝癌 HCC 发生率4 4 四 乙肝病毒感染的危害 1 重要危害之一 慢性化 年龄越小 形成持续性感染机会越大 围生期80 持续性携带幼儿期 1 4岁 30 50 正常成人5 以下 乙肝病毒感染的危害 2 婴幼儿感染HBV 慢性HBV携带 免疫耐受状态减轻或消失 反复免疫清除期 再活动期 慢性乙肝肝硬化年发生率2 1 HCC 肝细胞癌 年发生率2 3 乙肝病毒感染的危害 3 乙型肝炎病毒携带者HBsAg阳性 HBeAg阳性HBVDNA阳性一年内随访3次以上 ALT和AST正常 肝组织学检查70 80 肝病理有病变 多为非特异性病变和轻度病变 20 轻 重度肝炎 肝硬化 仅10 肝组织正常 五 HBV母婴垂直传播 1 HBV传播 血液传播母婴传播性传播传播途径 宫前感染 相关研究甚少 宫内感染产时感染产后感染成为人群中新一轮的HBV储存库和感染源 目前由此导致的慢性HBV感染无法根治 HBV母婴垂直传播 2 1 血源性 胎盘渗透2 细胞源性 1 胎盘感染 蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞 2 外周血单个核细胞感染 3 生殖细胞感染 HBV感染者的卵泡和精细胞中可检出HBVDNA 胎儿血液循环模式图 胎盘剖面与血循环示意图 胎盘模式图 胎盘模式图 HBV母婴垂直传播 1 WHO2001年调查统计HBsAg携带者中90 是围产期感染 HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70 90 HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5 20 HBV母婴垂直传播 2 影响母婴传播的主要因素 1 母亲HBV感染状态 高水平复制 HBVDNA水平高者阻断成功率低于HBVDNA水平低者 2 母亲HBeAg阳性 HBV母婴垂直传播 3 围生期是乙肝母婴传播的主要时期围生期 孕28周 体重 1000g 至产后1周 六 HBV母婴传播的阻断 1 目前国家推荐的重要预防措施 乙肝疫苗 0 1 6月新生儿及婴儿期可有效长期预防HBV传播 HBV母婴传播的阻断 2 我国卫生部于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理 对所有新生儿接种乙肝疫苗 但疫苗及接种费用需由家长支付 2002年起正式纳入计划免疫 对所有新生儿免费接种乙肝疫苗 但需支付接种费用2005年6月1日起改为全部免费 HBV母婴传播阻断 3 乙肝疫苗和HBIG的作用乙肝疫苗系主动免疫产生的保护性抗体持续时间长 并有记忆性免疫反应 可终身受益 主要针对HBV母婴的产时产后传播 HBIG系被动免疫 保护性抗体持续时间短 无记忆性免疫反应 主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白 HBV母婴传播的阻断 4 乙肝疫苗 计划免疫技术管理规程乙肝病毒感染母亲的新生儿 第2针在第1针接种后1个月接种 第3针在在第1针接种后6个月接种 HBV母婴传播的阻断 5 如果出生后24小时内未能及时接种 仍应按照上述时间间隔要求尽早接种 如果第2针或第3针滞后 应尽快补种 第2针和第1针间隔不得少于1个月 如果第2针滞后时间较长 第3针与第2针间隔不得少于2个月 并且1针和第3针的间隔要在4个月以上 HBV母婴传播的阻断 6 表不同时间接种乙肝疫苗的幼儿HBsAg检测结果 HBsAg阳性接种时间接种人数 人数 24小时751114 6724小时 441329 551个月 311238 712个月 10550 006个月 8562 50合计1684627 38 HBV母婴传播的阻断 7 婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗 产生的血清免疫效果最好 能较好地阻断HBV的母婴传播 HBV母婴传播的阻断 8 母婴传播阻断中细胞免疫占主要作用重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80 56 92 59 87 8 提示 乙肝疫苗接种是最基本的阻断方法 HBV母婴传播的阻断 9 新生儿期接种乙肝疫苗后 随时间的推移 抗HBs可以阴转 但仍具有对HBsAg特异性免疫回忆反应 是再感染的有力免疫屏障 新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生 特异性回忆反应 特异性回忆反应 由抗原刺激机体产生的抗体 经过一定时间后可逐渐消失 此时若再次接触与初次相同的抗原 可使已消失的抗体快速上升 HBV母婴传播的阻断 10 乙肝疫苗第1针接种后大约有30左右的人产生抗体 第2针接种后有50 70 左右的人产生抗体 第3针接种后有90 左右的人产生抗体 HBV母婴传播的阻断 11 乙肝疫苗预防HBV母婴垂直传播的作用对198名新生儿进行乙肝疫苗免疫观察 母亲仅HBsAg阳性的新生儿经全程免疫后第1年抗 HBs阳性率达97 2 第6年抗 HBs阳性率达92 2 母亲HBeAg阳性的新生儿经乙肝免疫球蛋白 HBIG 及乙肝疫苗全程接种 第一年抗 HBs阳性率为74 4 第6年抗 HBs阳性率为66 0 HBV母婴传播的阻断 12 疫苗的长期效果疫苗接种后存在免疫记忆 暴露 后可产生回忆性抗 抗体应答 对疫苗有应答者很少有慢性 慢性感染 HBV母婴传播的阻断 13 乙肝疫苗的保护率和加强免疫问题一般认为国产基因工程乙肝疫苗保护时间可达 年 目前国内不常规加强 HBV母婴传播的阻断 14 母亲 阳性新生儿在全程接种后复测抗体 的新生儿不产生抗 或仅产生低滴度的抗 10IU L 这些人群称为对乙肝疫苗的无应答或弱应答者 不仅包括免疫功能抑制者 也包括一些免疫功能正常者 人体有细胞免疫和体液免疫两种免疫形式 如乙肝表面抗体 抗 滴度过低或无 应进行加强免疫 HBV母婴传播的阻断 15 乙型肝炎疫苗儿童计划免疫技术管理规程中国CDC2002 中国疾病预防控制中心 乙肝疫苗在2 8 条件下储存 运输储存量一般不得超过2个月的使用量承担接种工作的接生单位必须配有可以贮存乙肝疫苗的冰箱基层接生单位要有专人负责疫苗的管理 建立健全疫苗领发 保管制度 设立疫苗专用账本 做到账 苗相符 HBV母婴传播的阻断 16 填写 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡 附件一 并由新生儿监护人及时报送其居住地所在的基层接种单位 接生单位接种后要保留存根 以备核查 HBV母婴传播的阻断 17 谁接生谁接种第1针的原则在家中分娩的新生儿要主动开展及时接种 第1针乙肝疫苗由接生员完成 或者由预防接种人员上门接种 对家庭分娩率高的地区 接种人员要做好孕妇的登记工作 可将乙肝疫苗在预产期前预先下发给接生员保存在4 冰箱 如无冰箱可存放在避光阴凉处 在没有温度指示标签 VVM 情况下 存放最好不要超过1个月 南方 或两个月 北方 HBV母婴传播的阻断 18 注意事项 1 应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种 2 乙肝疫苗在使用前要充分摇匀 使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮 3 如果乙肝疫苗的安瓿破裂 容量不足 变质 有摇不散的凝块 超过效期 均不得使用 4 乙肝疫苗不得冻结 冻融后的乙肝疫苗不得使用 5 乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制度 HBV母婴传播的阻断 19 中华医学肝病学会慢性乙肝防治指南 05年 对HBsAg阳性母亲的新生儿 出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋 HBIG 最好在出生后12小时内 计量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母 20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗 新生儿腿前外侧肌肉注射 新生儿出生后注射乙肝疫苗 HBV母婴传播的阻断 20 中华医学肝病学会慢性乙肝防治指南 05年 也可在出生后12小时内先注射第一针HBIG 一个月后再注射第二针HBIG 并同时在不同部位接种10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗 间隔1和6个月再分别接种第二针和第三针乙肝疫苗 保护率高于前者 HBV母婴传播阻断 21 预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案2010年艾滋病防治项目防治项目管理方案 HBV母婴传播的阻断 22 乙肝免疫球蛋白 HBIG 成分 利用自然感染HBV后产生的抗 HBs或注射乙肝疫苗后产生抗 HBs的个体之血浆制备而成的 针对HBV的特异性被动免疫制剂 HBV母婴传播的阻断 23 HBIG母婴阻断的机理抗HBs与HBsAg结合 使整个Dane颗粒被机体清除 降低血液中病毒颗粒 但存在于Dane颗粒外的游离HBeAg和IgGHBeAg两种可溶形式 HBIG无法与之结合清除 HBIG不能抑制HBV复制 HBV母婴传播的阻断 24 肌注HBIG2 3h后 外周血内统一抗 HBs水平开始升高 2 5天达到高峰 其半衰期平均为24天 对人体的保护时间为3周 有效性与新生儿母亲HBV传染性有关 HBV母婴传播的阻断 25 HBIG使用禁忌症 超敏性体质 IgA缺乏使用后6周 3个月内可降低减毒活疫苗的作用 如麻疹疫苗 风疹疫苗 流行性腮腺炎疫苗 水痘疫苗 HBV母婴传播的阻断 26 乙肝免疫球蛋白正常为冷藏贮存方式2 10 在常温下 25摄氏度 不宜保存超过30分钟乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存 严禁冻结 久存可能出现低量沉淀 但一经摇匀立即消散 若有摇不散的沉淀 异物或安瓿有裂纹等 均不可使用 HBV母婴传播的阻断 27 联合免疫双阳性母亲的婴儿感染率10 单阳性母亲的婴儿感染率4 单用疫苗双阳性母亲的婴儿感染率25 单阳性母亲的婴儿感染率10 HBV母婴传播的阻断 28 婴儿免疫后的检测 乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100 免疫是否成功需较长时间观察 HBV母婴传播的阻断 29 婴儿免疫后几种常见的结果 1 单项抗HBs阳性是最理想的结果 100mIU ml 2 抗HBs 抗HBc两项均为阳性为免疫成功 是母婴传播预防后最常见的结果 如一年后抗HBc仍不转阴 应查HBVDNA 3 抗HBs 抗HBc和抗HBe均阳性 应查HBVDNA 如为阴性表示预防有效 抗HBs HBsAg同时阳性需延长检测时间 HBV母婴传播的阻断 30 HBsAg阳性孕产妇孕期保健感染史 家族史 发病情况 治疗经过 目前肝脏情况 B超 ALT AST 凝血功能 PLT 血小板 及粒细胞等 给予营养 休息等指导孕期动态检测ALT AST 谢谢