病情观察与危重病人的抢救培训课件

病情观察与危重病人病情观察与危重病人的抢救的抢救教学目标l掌握抢救工作的组织管理、危重病人掌握抢救工作的组织管理、危重病人的护理措施的护理措施l熟悉病情观察的方法、病情观察的内熟悉病情观察的方法、病情观察的内容容、对象、对象l 了解病情观察的意义了解病情观察的意义2病情观察与危重病人的抢救病情观察概念病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。连续性、系统性连续性、系统性3病情观察与危重病人的抢救一、病情观察的意义l有助于及时发现危重患者有助于及时发现危重患者病情变化病情变化的征象。的征象。l为诊断、治疗和护理提供为诊断、治疗和护理提供科学依据科学依据。l有助于判断疾病的有助于判断疾病的发展和转归发展和转归。l及时了解及时了解治疗效果和用药反应治疗效果和用药反应。4病情观察与危重病人的抢救护理人员应具备的条件l l训练有素的观察能力训练有素的观察能力l l严谨的工作作风严谨的工作作风l l去伪存真、详加分析、反复印证的能力去伪存真、详加分析、反复印证的能力l l广博的医学知识广博的医学知识 做到做到“五勤五勤”l l即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录记录5病情观察与危重病人的抢救二、病情观察的方法方方 法法直接观察法直接观察法 间接观察法间接观察法 视视 诊诊 听听 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 嗅嗅 诊诊问问 诊诊交交 流流阅阅 读读 仪仪 器器 6病情观察与危重病人的抢救三、病情观察的内容l（一）（一）一般情况的观察一般情况的观察l（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察l（三）（三）意识状态观察意识状态观察 l（四）（四）瞳孔的观察瞳孔的观察 l（五）（五）心理状态的观察心理状态的观察 l（六）（六）特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察l（七）其他方面的观察（自理能力、舌象（七）其他方面的观察（自理能力、舌象）体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 正气的盛衰、部正气的盛衰、部位的深浅、病邪位的深浅、病邪的性质及病势的的性质及病势的进退。红润进退。红润气气血旺盛血旺盛晦暗晦暗正气大伤、正气大伤、预后不良预后不良白转黑白转黑有表入有表入里，病进。里，病进。7病情观察与危重病人的抢救（一）一般情况的（一）一般情况的观察察1、发育与体形育与体形2、饮食与食与营养状养状态3、面容与表情面容与表情4、体位、体位5、姿姿势与步与步态6、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜7、呕吐物呕吐物8、排泄物、排泄物9、睡眠、睡眠8病情观察与危重病人的抢救面容与表情的面容与表情的观察察健康人表情自然、神健康人表情自然、神态安怡。安怡。疾病疾病时通常表通常表现为痛苦、痛苦、忧虑、疲、疲惫或或烦躁等。躁等。某些疾病可出某些疾病可出现特征性面容与表情特征性面容与表情 9病情观察与危重病人的抢救10病情观察与危重病人的抢救（一）一般情况的观察8、呕吐物 观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察 11病情观察与危重病人的抢救(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：性状：幽幽门梗阻梗阻宿食；宿食；高位小高位小肠梗阻者梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。(4)量：量：成人胃容量成人胃容量约为300ml，如呕吐物超，如呕吐物超过胃容量，胃容量，应 考考虑有无幽有无幽门梗阻或常情况。梗阻或常情况。呕吐物的观察12病情观察与危重病人的抢救呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。13病情观察与危重病人的抢救三、病情观察的内容l意识状态的观察 意意识障碍障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体是指个体对外界外界环境刺激缺乏正常反境刺激缺乏正常反应的一种精神状的一种精神状态。嗜睡嗜睡意意识模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷14病情观察与危重病人的抢救嗜睡嗜睡(somnolence)轻度的意度的意识障碍，障碍，处于持于持续睡眠状睡眠状态，能被，能被言言语或或轻度刺激度刺激唤醒，醒后能正确、醒，醒后能正确、简单而而缓慢地回答慢地回答问题，反，反应迟钝。刺激去除后又。刺激去除后又很快入睡。很快入睡。15病情观察与危重病人的抢救表表现为思思维和和语言不言不连贯，对时间、地、地点、人物的定向力完全或部分点、人物的定向力完全或部分发生障碍，生障碍，有有错觉、幻、幻觉、躁、躁动不安、不安、谵语或精神或精神错乱。乱。意意识模糊模糊(confusion)16病情观察与危重病人的抢救昏睡昏睡(stupor)病人病人处熟睡状熟睡状态，难唤醒。醒。压迫眶上迫眶上神神经、摇动身体等身体等强刺激可被刺激可被唤醒，醒，答答话含糊或答非所含糊或答非所问，停止刺激后即，停止刺激后即又又进入熟睡。入熟睡。17病情观察与危重病人的抢救昏迷昏迷(coma)是一种大是一种大脑深度无意深度无意识状状态,最最严重的意重的意识障碍。障碍。分分为浅度昏迷浅度昏迷与与深度昏深度昏迷迷。18病情观察与危重病人的抢救浅浅 昏昏 迷迷深深 昏昏 迷迷意识及随意识及随意运动意运动意识部分丧失意识部分丧失,无自主运无自主运动动完全丧失完全丧失,全身肌全身肌 肉处肉处于松弛状态于松弛状态 对外界刺对外界刺激的反应激的反应对声对声.光刺激均无反应光刺激均无反应,但但对对 疼痛刺激有防御性屈疼痛刺激有防御性屈曲曲.压压 迫眶上神经有痛苦迫眶上神经有痛苦表情表情。对外界各种刺激对外界各种刺激 均无反均无反应应深浅反射深浅反射各各种反射均存在种反射均存在,如吞咽如吞咽咳咳 嗽、角膜反射、以及嗽、角膜反射、以及瞳瞳 孔对光反射孔对光反射深浅反射均消失深浅反射均消失，偶有，偶有深反射亢进深反射亢进 及病理反射及病理反射出现出现生命体征生命体征P.R.BPP.R.BP无明显改变无明显改变仅维持循环与呼吸仅维持循环与呼吸 的最的最基本功能基本功能,R,R不不 规则，规则，BPBP可下降。可下降。大、小便大、小便失禁或潴留失禁或潴留失禁或潴留失禁或潴留浅、深度昏迷的浅、深度昏迷的临床表床表现19病情观察与危重病人的抢救格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动120病情观察与危重病人的抢救（四）瞳孔的（四）瞳孔的观察察 形状形状 圆形圆形对称性称性 对称、居中对称、居中 边缘 整齐整齐 大小大小 2-5mm2-5mm对光反光反应 灵敏灵敏2mm瞳孔瞳孔缩小小5mm瞳孔散大瞳孔散大21病情观察与危重病人的抢救 异常瞳孔见于有机磷于有机磷农药、氯丙丙嗪、吗啡等啡等 药物中毒物中毒双双侧瞳孔瞳孔缩小小提示同提示同侧小小脑幕裂孔疝早期。幕裂孔疝早期。单侧瞳孔瞳孔缩小小（1）瞳孔瞳孔缩小：小：22病情观察与危重病人的抢救双双双双侧侧瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔扩扩大大大大 见见于于于于颅颅内内内内压压增高、增高、增高、增高、颅脑损伤颠颅脑损伤颠茄茄茄茄类药类药物中毒物中毒物中毒物中毒及及及及濒濒死状死状死状死状态态。单侧单侧瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔扩扩大大大大 提示同提示同提示同提示同侧侧硬硬硬硬脑脑膜下血膜下血膜下血膜下血肿肿或或或或脑肿脑肿瘤瘤瘤瘤 所致的所致的所致的所致的小小小小脑脑幕裂孔疝的幕裂孔疝的幕裂孔疝的幕裂孔疝的发发生。生。生。生。（2）瞳孔散大）瞳孔散大5mm异常瞳孔23病情观察与危重病人的抢救瞳孔大小不随光瞳孔大小不随光瞳孔大小不随光瞳孔大小不随光线线刺激而刺激而刺激而刺激而变变化，化，化，化，见见于危重或深昏迷病于危重或深昏迷病于危重或深昏迷病于危重或深昏迷病人。人。人。人。危重病人危重病人危重病人危重病人 昏迷病人昏迷病人昏迷病人昏迷病人 颅脑颅脑病症病症病症病症 头头部外部外部外部外伤伤病人病人病人病人 药药物中毒病人物中毒病人物中毒病人物中毒病人瞳孔的瞳孔的瞳孔的瞳孔的观观察察察察 应应列列列列为为重点！重点！重点！重点！3.对光反光反应消失消失异常瞳孔24病情观察与危重病人的抢救（六）（六）特殊特殊检查或或药物治物治疗的的观察察-特殊特殊特殊特殊检查检查后的后的后的后的观观察察察察 （造影、穿刺）（造影、穿刺）（造影、穿刺）（造影、穿刺）-使用某些治使用某些治使用某些治使用某些治疗疗方法方法方法方法时对时对患者的患者的患者的患者的观观察（插管、吸氧、察（插管、吸氧、察（插管、吸氧、察（插管、吸氧、锁锁穿）穿）穿）穿）-特殊特殊特殊特殊药药物治物治物治物治疗疗患者的患者的患者的患者的观观察察察察 （利尿（利尿（利尿（利尿剂剂、胰、胰、胰、胰岛岛素、青霉素、青霉素、青霉素、青霉素、血制品）素、血制品）素、血制品）素、血制品）三、病情观察的内容26病情观察与危重病人的抢救四、病情观察的重点对象l1新入院病人新入院病人 l2危重病人危重病人 l3疑难病未确诊的病人疑难病未确诊的病人 l4手术前后病人手术前后病人 l5老年病人及婴幼儿老年病人及婴幼儿27病情观察与危重病人的抢救小小 结结l病情观察的方法l病情观察的内容l病情观察的重点对象28病情观察与危重病人的抢救思考与练习l1.下列患者应重点观察哪些方面的病情?l(1)王某，女，35岁，因“病毒性心肌炎”入院，患者是初次住院，性格内向。l(2)李某，男，6个月，因“发热39.8”入院。l(3)赵某，女，59岁，因“中风致右侧肢体偏瘫”入院。29病情观察与危重病人的抢救第二节危重病人的抢救和护理30病情观察与危重病人的抢救一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理（一）抢救工作的组织管理l l1、建立抢救小组l l2、制定抢救方案l l3、做好核对工作l l4、及时、准确做好各项记录止血、包扎、体位、吸氧、静止血、包扎、体位、吸氧、静脉通路、呼吸道通畅脉通路、呼吸道通畅两人核对、复述口头遗嘱、及两人核对、复述口头遗嘱、及时补齐，使用物品集中放置时补齐，使用物品集中放置。及时、准确、清晰、完整、扼要及时、准确、清晰、完整、扼要执行时间、执行者执行时间、执行者31病情观察与危重病人的抢救一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理l l5、抢救室内抢救器械和药品管理。l l6、严格控制交叉感染。l l7、做好交接班工作。“五定五定五定五定”制度，制度，制度，制度，即定数量、定点安置、即定数量、定点安置、即定数量、定点安置、即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定专人管理、定期消毒灭菌、定专人管理、定期消毒灭菌、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，定期检查维修，定期检查维修，定期检查维修，32病情观察与危重病人的抢救二）抢救设备和用物1、抢救室l l 室内应备有“五机”,即心电图机、洗胃机、呼吸机、除颤仪、负压吸引机。l l”八包“，即气管切开包、静脉切开包、心穿包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、缝合包、导尿包。2、抢救床(备木板）。33病情观察与危重病人的抢救二）抢救设备和用物3、抢救车（实物）l 应按照要求配置各种常用急救药品、急救用无菌物品以及其他急救用品。4、急救器械 l 应保证各种急救器械的完好，包括给氧系统，电动吸引器或中心负压吸引装置，电除颤仪。心脏起搏器、心电监护仪，简易呼吸器、呼吸机，电动洗胃机等。34病情观察与危重病人的抢救二、常用抢救技术l一）基本生命支持技术l二）人工呼吸器的使用l三）氧气吸入法l四）吸痰法l五）洗胃法35病情观察与危重病人的抢救三、危重病人的护理一、危重病人常见的护理诊断一、危重病人常见的护理诊断l 1.有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。l2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。l3.营养失调（低于机体需要量）：与机体代谢增强、摄人量减少有关。l4.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。l5.有受伤的危脸：与意识障碍有关。36病情观察与危重病人的抢救一、危重病人常见的护理诊断一、危重病人常见的护理诊断l6.排尿异常（尿潴留或尿失禁）：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。l7.完全性尿失禁：与意识障碍等有关。l8.排便方式改变（便秘或失禁）：与摄人量减少、不活动等有关。l9.有感染的危险：与营养不良、抵抗力低、药物作用、创伤性检查、操作、治疗有关。l10.焦虑：与面临疾病威胁有关。37病情观察与危重病人的抢救三、危重病人的护理二、危重病人的护理措施l l（一）危重患者的病情监测l（二）保持呼吸道通畅l（三）加强临床基础护理l l（四）危重患者的心理护理l 1 1 1 1、中枢神经系统监测、中枢神经系统监测、中枢神经系统监测、中枢神经系统监测 2 2 2 2、循环系统监测、循环系统监测、循环系统监测、循环系统监测 3 3 3 3、呼吸系统监测、呼吸系统监测、呼吸系统监测、呼吸系统监测 4 4 4 4、肾功能监测、肾功能监测、肾功能监测、肾功能监测 5 5 5 5、体温监测、体温监测、体温监测、体温监测1 1、保持患者良好的个人卫生、保持患者良好的个人卫生（擦浴、洗头、口腔护理、理发）（擦浴、洗头、口腔护理、理发）2 2、皮肤护理、皮肤护理、眼睛护理、眼睛护理 、饮食护理、饮食护理5 5、维持排泄功能、维持排泄功能 6 6、保持肢体功能保持肢体功能 、注意患者安全、注意患者安全、保持导管通畅、保持导管通畅38病情观察与危重病人的抢救39病情观察与危重病人的抢救40病情观察与危重病人的抢救