胸腔积液PPT课件

胸膜腔示意图1 胸膜腔 pleuralspace 是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 胸膜腔示意图2 胸水循环的旧机制 壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜 肋间动脉 肺动脉 静水压30 5腔内负压 胶体渗透压34 8胶体渗透压 11 34 液体渗入胸膜腔 5 8 30 34 9 结果 液体经脏层膜回吸收 34 5 8 11 10 胸水循环与有关压力 cmH2O 关系示意图 兔 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜 体循环 体循环肺循环 SC SC PC SC 微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 单向瓣 壁层淋巴管 淋巴管微孔 胸水循环的新机制 胸膜毛细血管内静水压增高 漏出液胸膜毛细血管通透性增加 渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍 渗出液损伤 血胸 脓胸 乳糜胸 病因和发病机制 pathogenesis WhatcausesPleurisy 一 症状 symptom 呼吸困难 dyspnea 胸痛 Chestpain 咳嗽 cough 注意 积液量不同 临床表现不同病因不同 其症状有所差别 结核性胸膜炎症状特点 tuberculopleurisy 多见于青年人常有发热 干咳 胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解 但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点 malignantpleuraleffusion 多见于中年以上一般无发热胸部隐痛 伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 二 体征 sign 胸腔积液的体征少量 不明显 可有胸膜摩擦感 胸膜摩擦音中至大量 原发疾病的体征 实验室检查laboratoryexamine 一 外观 appearance 1 漏出液 透明清亮 静置不凝固 比重1 018 3 脓性胸液 有臭味 大肠杆菌或厌氧菌 4 血性胸水 洗肉水样或静脉血样 5 乳状胸水 乳糜胸 6 巧克力色胸液 阿米巴肝脓肿破溃所致 7 黑色胸液 曲菌感染 外观appearance 二 细胞cell1 正常胸水 少量间皮细胞或淋巴细胞 2 漏出液 细胞数500 x106 L S增多提示急性炎症 Lc为主为结核或肿瘤 Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病 4 脓胸 WBC常多达10000 x106 L 5 血性胸水 haemothorax 6 恶性胸水 malignantpleuraleffusion 可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意 间皮细胞常有变形 易误认为肿瘤细胞7 SLE并发胸水时 可找到狼疮细胞 三 PH正常约7 6结核性 7 3 脓胸及食管破裂 7 0 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖 四 病原体 pathogeny 1 结核性胸水培养 阳性率仅20 2 巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体 五 蛋白质 protein 渗出液 extravasate leakage 胸水 血清 0 5 蛋白质含量 30g L Rivalta试验阳性 漏出液 transudation 蛋白含量 30g L 以白蛋白为主Rivalta试验阴性 六 类脂 lipoid 1 乳糜 chyle 胸 胸水呈乳状 离心后不沉淀 苏丹 染呈红色 甘油三脂含量较高 1 24mmol L 胆固醇含量不高见于胸导管破裂 2 假性乳糜胸 胆固醇cholesterol性胸液 胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞 淋巴细胞 红细胞 胆固醇 5 18mmol L 甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液 七 葡萄糖 glucose 正常人 胸水中与血中含量相近 漏出液与大多数渗出液含量正常 脓胸 结核 类风湿 恶性胸水可 3 3mmol L 八 酶 enzyme LDH lacticdehydrogenase 活性可反应胸膜炎症的程度 值越高炎症越明显渗出液 LDH 200U L 胸水 血清 0 6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染 LDH 500U L腺苷脱氢酶 ADA 在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时 100U L 一般 45U L 九 免疫学检查 immunologyexamination 1 结核性胸水 胸水中TC 可高达90 胸水IFN 200pg mL 2 SLE及类风湿 胸水中补体C3 C4 免疫复合物的含量 immunologyexamination 十 肿瘤标志物 癌胚抗原 CEA 恶性胸水中较血清中出现的更早更显著 恶性胸水 胸水CEA 20 g L 胸水 血清CEA 1胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物 可提高阳性检出率 右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影 影像诊断X线 大量积液表现为整个患侧密度增高影 纵隔推向健侧 B超示胸腔积液 影像诊断 定位 定量 引导穿刺 四 胸膜活检 pleurabiopsy 五 胸腔镜或开胸活检六 支气管镜 咯血或气道阻塞 诊断与鉴别诊断diagnosisandauthenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤 一 确定有无胸腔积液症状 体征 X线 CT B超注意 少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点 胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位 鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症 肿瘤等外观无色透明或淡黄草黄 血性 脓性浆液性不自凝多混浊能自凝比重 1 018 1 018Rivalta试验阴性阳性蛋白定量 30g L 30g L细细胞 100 106 L 200 106 L葡 二 鉴别渗出液 extravasate 与漏出液 leakage 1 胸腔积液 血清蛋白比例 0 52 胸腔积液 血清LDH比例 0 63 胸腔积液LDH水平 2 3血清正常值高限 符合以下任何一条 Light标准 漏出液应寻找全身因素 与充血性心衰 肝硬化及低蛋白血症有关 渗出液除与胸膜本身病变有关外 也可由全身疾病引起 渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎 三 寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液 parapneumoniceffusion 病因 肺炎 肺脓肿和支气管扩张等 有发热 咳嗽 咳痰 胸痛等症状 血白细胞增高 中性粒细胞增加伴核左移 先有原发病表现 后出现胸腔积液 积液量一般不多 胸水呈草黄色甚或脓性 白细胞明显升高 以中性粒细胞为主 葡萄糖和pH降低 结核性胸腔积液恶性胸腔积液 发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200 400U L 500U LPH 7 3 7 4ADA 45U L 45U LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织 结核性与恶性胸腔积液的鉴别 治疗treatment 一 结核性胸膜炎1 一般治疗2 胸腔排液3 抗结核化疗4 糖皮质激素应用 治疗原则 theprincipleoftreatment 控制感染引流促使肺复张 恢复肺功能 二 类肺炎性胸腔积液和脓胸 三 恶性胸腔积液 malignantpleuraeffusion 1 全身化疗 部分小细胞肺癌 2 局部放疗 纵隔淋巴结有转移者 3 胸腔局部化疗4 胸腔内注入生物免疫调节剂5 封锁胸膜腔