小儿液体平衡的特点和液体疗法PPT课件

小儿液体平衡的特点和液体疗法 小儿体液代谢特点 小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点 一 各年龄期体液的分布 占体重的 二 水分需求量大调节功能差 易发生水代谢紊乱 处于较快生长发育期 每天保留摄入水分的0 5 3 用于体格生长 不显性失水相对多 约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛 婴儿占总液量的1 2 而成人则为1 7 水代谢调节功能较差 肾 肺 三 小儿体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似 细胞外液 Na Cl Hco3 细胞内液 K Mg Hpo4 蛋白质 新生儿特点 1 生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 2 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 水 电解质和酸碱平衡紊乱 一水代谢紊乱脱水定义 指体液总量尤其细胞外液量的减少 1 脱水程度 根据脱水的量可将脱水分为轻 中 重度 脱水程度的判断 脱水程度轻度中度重度体液丢失10 占体重 失水量 ml kg 5050 100100 120精神稍差萎靡或烦躁昏睡 昏迷前囟 眼眶稍凹明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇 口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖和稍凉凉 湿 厥冷 血压正常基本正常下降 脱水程度的判断 临床症状和体征而不是体重减少的程度 精神 前囟 眼窝 皮肤弹性 循环和尿量等 Dehydration 2 脱水性质 指体液渗透压的改变 低渗高渗等渗 其中以等渗最多见 脱水性质的判断 脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠 水钠 水钠150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热 烦渴烦躁 惊厥原因慢性腹泻急性呕吐 腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎 二 电解质紊乱 1 低钾血症 原因 临床表现 血清钾低于3 5mmol L 1 钾摄入不足 2 钾丢失过多 3 钾向细胞内转移 1 神经肌肉兴奋性降低 2 心电图异常 出现U波 3 心律紊乱 2 低钙血症 血离子钙 1 0mmol L低镁血症 血镁 0 74mmol L原因 临床表现 1 进食少 吸收下降 2 大量从粪便中排出 3 输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后 离子钙下降 4 原有佝偻病或营养不良者 神经 肌肉兴奋性增高 三 酸碱失衡 代谢性酸中毒原因 临床表现 实验室检查 1 细胞外液酸的产生过多 2 细胞外液HCO3 的丢失 精神萎靡 嗜睡 呼吸加深 加快 口唇樱红 呼出气体可有酮味 血气分析HCO3 PH值均降低CO2 CP降低 液体疗法FluidTherapy 目的 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 途径 口服 静脉 一 口服补液盐 oralrehydrationsalts ORS 适应症配方口服量的计算张力 氯化钠 3 5g碳酸氢钠 枸橼酸钠 2 5g 2 9g 氯化钾 1 5g葡萄糖 20g 1 预防脱水2 轻 中度脱水 无呕吐者 预防脱水轻度脱水中度脱水20 40ml kg50ml kg100ml kg自由饮用8 12h小时8 12h小时 2 3张液体 ORS机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Na 水吸收 Na 钠泵 细胞间隙 Cl 渗透压 水分进入血液 ORS特性 优点 渗透压接近血浆Na K Cl 的含量浓度可纠正丢失的量方便枸橼酸钠纠正代酸2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 ORS特性 缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 二 静脉补液 适应症 1 中度以上脱水2 呕吐频繁者 液体的渗透压与张力 渗透压张力等张液 张力 溶质对水的吸引能力 溶液在体内维持渗透压的能力 渗透压血浆渗透压正常值 没有单位但却能够反映物质浓度 溶液的渗透压接近血浆 280 320mOsm 一般情况下 张力与渗透压相等5 GS等渗10 GS高渗但由于Glucose在体内很快被氧化成H2O和CO2 而不能维持渗透压 故是无张力的溶液 液体疗法常用溶液 非电解质溶液 电解质溶液 0 9 氯化钠1 4 NaHCO31 87 乳酸钠 钠和氯量各为154mmol L 血浆钠浓度142mmol L 血氯浓度103mmol L临床常钠与氯之比为3 2 10 NaCl11 11张5 NaHCO33 5张10 KCl8 9张 5 葡萄糖10 葡萄糖 等渗无张力 高渗无张力 等张液常用电解质液 常用的几种不同张力液体的配制 液体疗法基本原则 三定原则补液总量补液种类补液速度四句话先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 见惊补钙 1 累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2 继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质3 生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量 成分及完成时间 第一个24小时计划 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度约为总量的1 2 维持补液阶段 脱水已基本纠正补充生理和继续损失量约为总量的1 2 三定原则 一 定补液量 三定原则 二 定补液种类 累积损失量继续损失量生理需要量 等渗 低渗 高渗 暂难明确性质的 先按等渗脱水处理 2 3 1溶液 1 2张 4 3 2溶液 2 3张 2 6 1溶液 1 3张 腹泻1 3 1 2张 1 4 1 5张溶液 脱水性质 三定原则 三 定补液速度 轻中度脱水重度脱水 第一步 补充累积损失量8 12小时内8 10ml kg h 第二步 维持补液 继续损失量 生理需要量 12 16小时内 5ml kg h 第二步 补充累积损失量应减去扩容量 余同上 第一步 扩容阶段2 1等张含钠液20ml kg总量不超过300ml 30 60分钟内滴完 第三步 维持补液同上 注意 扩容一定要及时足量特别是伴有休克的小儿扩容是液体治疗的关键第一步不成功 补液方案全盘皆输 2 1溶液是经典扩容液10 20ml kg是标准量20ml kg h是速度0 5 1小时扩容成功是生命关键 扩容成功指标 一次扩容不成功再次评估后再次扩容为了一个目标扩容成功 面部转红 呼吸平稳 心率较前下降或至正常 皮肤弹性上升干燥度减轻 哭声有力 出现小便 血压上升 第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量 三 纠正酸中毒 轻症 中 重症 病因处理 可以不另行补碱 补碱的mmol BE 0 3 W kg 5 SB1ml 0 6mmol即5 SB ml BE 0 5 W kg 配成1 4 先给予半量 待查血气分析后再作余量的定夺 没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重 给予5 SB3 5ml kg 一 时机二 浓度三 速度 10 kcl1ml 1 34mmol1mmolK 0 8mlInj 10 KCl 四 纠正低血钾 见尿补钾即有尿或来院前6h内有尿 就开始补钾 0 3 不可静脉推注 注入速度过快可发生心肌抑制而死亡氯化钾进入血液 须经15h左右方可建立细胞内外平衡 缓慢滴注 0 3mmol kg h 四 总量五 时间 六 疗程 补钾总量婴儿3 4mmol kg d 0 2 0 3g kg d 儿童2 3mmol kg d 0 15 0 2g kg d 尽量口服 8小时 补钾应持续4 6天 不需静脉者可改用口服补充 原则 方法 五 纠正低钙血症 低镁血症 见惊补钙 必要时补镁 10 葡萄糖酸钙10ml加糖水iv缓推25 硫酸镁0 2 0 4ml kg深部IMQ6h 注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 补液疗效观察 1补液后4小时内尿量增加 12小时内皮肤弹性恢复 酸中毒纠正前囟 眼窝凹陷恢复 哭有泪 脉搏有力 呼吸均匀 睁眼玩耍 说明补液适当 2若出现水肿尿少 提示含钠液偏高 3尿量多而脱水未纠正 提示非电解质液偏多 含钠少 4软弱无力 腹胀提示低钾 5烦躁不安 脉搏160次 min以上 呼吸困难 提示速度过快 有心衰甚至肺水肿可能 临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻 也不要把营养不良的病儿估计过重 低渗脱水 血钠 120mmol L 不论原因均要迅速提高血钠水平3 氯化钠 12ml kg可提高血钠10mmol L缓慢静滴1h以上 将血钠提高 120mmol L 症状缓解后 病人出现大量利尿 可继续输入2 3 等张含钠液 直至累积损失被纠正 脱水症状消失 特殊情况补液注意事项 高渗性脱水纠正累积损失不能用单纯葡萄糖液纠正 否则会引起脑细胞水肿 诱发颅内高压 发生惊厥 甚至死亡1 3 1 4张液于48h纠正累积损失具体按每日1 2的累积损失量加当日生理需要量补充 儿科几种液体的简易配置方法 新生儿液体疗法 1 新生儿脱水 酸中度临床表现不明显2 第一日补液量不得超过200ml kg3 电解质浓度适当降低4 生后10天不需补钾5 纠正酸中毒不宜采用乳酸钠 婴幼儿肺炎的液体疗法 1 肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2 肺炎合并腹泻者 并出现脱水者 按腹泻处理 但总量及钠盐要减少 速度要放慢 5ml kg h3 呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换 不应用碱性液体 小儿急性脑水肿的液体疗法 一 脱水剂及利尿剂的使用1 20 甘露醇2 速尿3 高张碳酸氢钠二 脱水治疗后的液体疗法1 第一天 30 60ml kg d2 尿多合并休克 快脱快补100 200ml kg d3 合并脱水 边脱边补 入量大于出量4 合并脑疝及呼吸衰竭 快脱慢补 重度营养不良伴腹泻的液体疗法 1 脱水估计容易过高 总量应减少2 容易出现低渗状态 液体张力偏高3 病程迁延 心肾功能较差 速度减慢4 容易发生低血糖 供给足够的热量5 低钾血症常见 注意补钾