小儿危重病例评分法

小儿危重病例评分法 制定 1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组 总结出 小儿危重病历评分法 草案 2001年中华儿科学会急诊组 新生儿组及中华急诊医学会儿科组 制定了新生儿危重病历评分法 草案 举例说明1手足口病 患儿1岁 因 发热 皮疹2天 惊厥1次 入院 查体 T 40 2度 P 150次 分 Rr 50次 分 BP 60 40mmHg 精神萎靡 呼吸急促 高热面容 四肢温暖 CRT 3秒 手足口见疱疹 颈软 两肺有大量中湿罗音 心音有力 心率齐 无杂音 肝脏肋下2 0cm 脾脏未及 肠鸣音低 布什症 克氏症 巴士症 阴性 血常规 WBC 20 6 109 LGr 51 LY 40 HB90g L PLT 135 109 L血气 PH 7 25 PaO2 52mmHg PaCO2 75mmHg HCO3 12mmol L 电解质 K 3 2mmol L Na 135mmol L Cl 107mmol LBUN 25mmol L肌苷 98mmol L评分 心率 4 血压 收缩压 6 呼吸 4 PaO2 6 pH 4 Na K 肌苷 与尿素氮 6 Hb g L 4 胃肠系统 得分66分 极危重 70 举例说明2重度脑炎 患儿4岁 因 发热 昏迷2天 惊厥1次 入院 查体 T 40 2度 P 150次 分 Rr 30次 分 BP 90 60mmHg 深昏迷 压框无反应 双瞳孔等大 对光反应正常 呼吸深 高热面容 四肢温暖 CRT 3秒 颈抵抗 两肺有无中湿罗音 心音有力 心率齐 无杂音 肝脏肋下1 0cm 脾脏未及 肠鸣音低 布什症 克氏症 阴性 巴士症 阳性 有消化道出血 血常规 WBC 10 6 109 LGr 51 LY 40 HB80g L PLT 135 109 L血气 PH 7 45 PaO2 75mmHg PaCO2 35mmHg HCO3 15mmol L 电解质 K 3 5mmol L Na 135mmol L Cl 107mmol LBUN 15mmol L肌苷 98mmol L评分 心率 4 血压 收缩压 呼吸 PaO2 pH Na K 肌苷 与尿素氮 Hb g L 4 胃肠系统 4 得分88分 非危重 80 几点说明 不适用于新生儿和慢性疾病 首次评分在入院后 小时内进行以后反复评分 分度非危重 80危重80 71极危重 70不吸氧条件下测定 危重评分作用 1 准确判断病情轻重 按评分值高低可将患儿分为非危重 危重 极危重三组 多系统器官功能衰竭发生率依次为15 4 47 5 83 0 病死率依次为3 2 10 2 25 2 多次进行评分能动态评估患儿病情 有助于更准确地判断预后 危重或极危重急性病患儿经过数天治疗 若评分值未见提高 预示死亡风险增加 如首次评分值 70的患儿 病死率为25 连续评分值 70的患儿 病死率则上升至50 60 PCIS评分值与PRISM评分值相关 说明2种评分方法相似 但PCIS项目少 使用更方便 2 评估ICU的工作效益 入住ICU的患儿中 危重 极危重病例仅占41 1 说明提高国内儿科ICU的工作效益 尚有相当大的潜力 病情不够严重的患儿不应进入ICU 而经治疗病情已减轻的患儿应及时转至普通病房 3 有效地控制医护质量 病死率高低是衡量医疗水平的重要指标 在比较不同时期或不同医院的病死率时 使用评分法可以避免偏差 如某年苏州儿童医院与北京儿童医院PICU患儿病死率分别为18 6 和6 5 差异有非常显著意义 用评分法将患儿分为非危重 危重 极危重三类后再进行比较 两所医院各类患儿病死率差异无显著意义 说明苏州儿童医院病死率较高是极危重病例较多的缘故 医院内感染率的高低也与病情轻重有关 若忽视病情严重程度的影响 仅凭院内感染率高低来评价医护质量 很难保证结论没有偏差 4 有利于临床科研工作的开展 为了加速一些高新技术的研究和推广 多中心合作的科学研究 已成为一种普遍采用的有效方式 合理的临床试验治疗方案的实施 需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方法 即使单一临床科研观察也常涉及病情评估 忽略这一点往往会严重影响研究结论的正确性 如某作者观察一种药物在新生儿重症肺炎中的治疗作用 他将患儿分为治疗及对照组 两组患儿诊断 胎龄及体重相似 观察结果显示治疗组患儿数项检测指标明显好于对照组 有统计学意义 于是得出这种药物治疗新生儿重症肺炎有临床价值的结论 但审稿时发现 对照组患儿的病情可能比治疗组重 因为对照组患儿用呼吸机的人数明显多于治疗组 如果两组患儿治疗方案相同 预后可能也会不同 在这种情况下 观察结果很难真实地反映药物的疗效 这种工作中的失误并不少见 应引起我们的注意 Glasgow评分 意识状态病情的判断 1 1意识清晰1 2意识不清晰或障碍依轻重而分 1意识模糊或混浊定向轻微障碍 反应迟钝 淡漠 思维 语言不连贯 对各种刺激有反应 生理反射正常 可伴有知觉障碍 如幻觉 错觉 或伴烦躁不安 惊恐 惊跳 颤抖等精神运动兴奋症状 统称为澹妄 如有恐怖性视幻觉 暴行 愤怒或片段妄想 可称之为朦胧或梦样状态 2嗜睡出现较长时间的睡眠状态 少动 对强刺激有反应 能被唤醒 并简单回答间题 但反应迟钝 且很快又入睡 各种深浅反射仍存在 3昏睡持续深度嗜睡 难于唤醒 对强刺激的反应短暂 或仅有痛苦表情 对大声呼唤只能简单回答 是 或 不是 随意运动消失 防御反射尚存 有瞬目反射 4昏迷又分浅昏迷 中度昏迷 又称昏迷 深度昏迷 1 浅昏迷呼之不应 随意运动消失或偶尔轻微活动 生命征无明显改变 吞咽动作 角膜反射 瞳孔反射仍存在 对强疼痛刺激有轻微反应 2 昏迷对周围事物和各种刺激均无反应 生命征有变化 角膜反射 瞳孔反射迟钝 肌张力下降 对强疼痛刺激无反应 大小便储留或失禁 3 深昏迷全身肌肉松弛 生命征紊乱 各种反射均消失 瞳孔多扩大 大小便均失禁 强疼痛刺激不能引起任何反应 深昏迷进一步发展可形成可逆的或不可逆的昏迷 乃至脑死亡 但脑死亡在我国尚未立法 Glasgow昏迷评分法 系根据患儿的肢体运动 语言及睁眼诸反应来评分 以便动态观察和记录成曲线 该评分法最初用于脑外伤昏迷评分 以后扩大到所有昏迷评分评分标准 15分 正常 低于7分 昏迷 低于3分 脑死亡 13 14分 轻度昏迷 9 12分 中度昏迷 8分 重度昏迷 Glasgow昏迷评分法的应用 小儿危重症的识别和评估 钱素云 危重症 是指危及生命的疾病状态 若不给予及时干预 患儿可能在短时间内死亡 不仅在儿科急诊 门诊 病房 甚至在社区医院都有可能遇到危重患者 即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰 一是由于危重症的基础疾病千差万别 起病多隐匿 进展较凶险 另是因为小儿与成人不同 多不能准确表达不适 且器官功能储备有限 病情进展更难以预料和控制 易引发医患矛盾 此外 对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略 预后评价 疗效判定等诸多方面 一 危重症的识别 识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者 因为心跳呼吸停止的原因不同于成人 很少是突发事件 多为呼吸和循环功能进行性恶化而的终末结果 无论发病初始是哪种原发病 当疾病恶化时 最终的共同路径是发生心肺衰竭 并可能出现呼吸心跳停止 而此时心肺复苏的成功率低 预后很差 若临床医生能根据患者临床表现快速判断出呼吸衰竭和休克 并及时处理 通常可以预防心跳呼吸停止的发生 改善患儿预后 对于已出现严重意识障碍 器官功能衰竭 致命性心律失常 严重水电解质紊乱的患儿 其危重病情明显 相对容易识别 而对 潜在危重症 的识别有一定难度 如呼吸功能不全 潜在呼吸衰竭 和代偿期休克 这类患儿若早期未被及时识别 其病情可能短期内急转直下 导致严重后果 1 呼吸衰竭的识别 气道疾病 肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭 其临床特点是没有足够的通气和氧合 其诊断强调血气分析 但若在基层医院或转运途中动脉血气不易获得时 通过快速查体初步判断十分重要 正常自主呼吸为平静的呼吸状态 呼吸频率与年龄呈负相关 新生儿呼吸频率最快 可达40 60次 min 年长儿童呼吸频率减慢 18岁时大约12次 min 当呼吸功能不全或呼吸衰竭时 呼吸状态异常 表现为呼吸过快 气促 过慢 无呼吸 呼吸暂停 或伴呼吸作功增加 同时有缺氧表现 呼吸功能的评估应包括 1 呼吸频率和节律 气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现 气促不伴有其他呼吸困难体征时 通常由肺外疾病引起 如早期休克 某些先天性心脏病 先天代谢病 严重腹泻和慢性肾功能不全等 危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现 多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致 2 呼吸作功 作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征 见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿 点头呼吸 呻吟 吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征 呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致 可增加气道压力 从而维持或增加功能残气量 出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足 常见于肺水肿 肺不张或肺炎时 呼吸功能的评估应包括 3 肺通气量 通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量 小儿胸壁较薄 呼吸音较成人易传导且容易听到 并且应该双侧对称 气道阻塞 肺不张 气胸 胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱 通气量不足 病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化 4 皮肤黏膜颜色 在温暖环境中 心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致 黏膜 甲床 手掌和足底呈红色 低氧血症或循环灌注差时 患儿皮肤苍白或灰暗 可出现花纹 手足或肢体发凉 2 休克的识别 各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克 根据血压 可分为代偿性休克和失代偿性休克 代偿性休克时 虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征 但血压尚可维持基本正常 失代偿性休克时出现低血压 识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理 循环功能评估包括 1 心率 输出量受心率的影响较每搏输出量大 心输出量在一定程度上随心率增加而增加 不明原因的心率增快是早期休克的表现之一 危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止 2 血压 血压取决于心输出量和体循环血管阻力 当心输出量降低时 机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量 代偿性血管收缩可维持血压在正常范围 当这些代偿机制障碍时 就会出现低血压 小儿代偿功能较强 在疾病早期多不出现血压下降 因此低血压是出现较晚 且提示休克失代偿的体征 循环功能评估包括 3 体循环灌注 因心动过速缺乏特异性 而低血压是休克的晚期表现 故评估外周脉搏强弱 器官灌注及功能状况尤为重要 应同时触摸中央动脉和外周动脉 两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体征 排除因寒冷所致外周血管收缩 当心输出量降低时 收缩压和舒张压之差变窄 使脉搏纤细 最终消失 中央动脉搏动消失是临终体征 应按心跳停止处理 皮肤灌注减少也是休克的早期体征 当心输出量降低时 皮肤从外周开始变凉 向近端扩展 皮肤花纹 苍白 毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩 皮肤灌注差 循环功能评估包括 脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间 2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母 是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现 小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级 清醒 alert 对声音有反应 responsivetovoice 对疼痛有反应 responsivetopainful 无反应 unresponsive 持续脑灌注不足时患儿可由烦躁 嗜睡发展为昏迷 肌张力减退等 尿量是反映肾功能的良好指标 正常平均每小时尿量1 2ml kg 每小时 lml kg常是肾灌注差或低血容量的表现 但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量 在休克早期的评估中不十分有用 院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量 二 快速心肺功能评估流程 医生在接诊时 按照儿童生命支持培训课程所推荐的快速评估方法心可在30S内辨别出潜在或已经存在的呼吸衰竭 休克和将要发生的心跳呼吸停止 辅助检查有助于确定生理紊乱的严重程度 但最初评估时不需要 总体评估 指在接触患儿的数秒钟内 完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估 主要对患儿做出外观 呼吸和循环状态的最初判断 外观包括 孩子看上去 好 或 不好 能否交流 可安慰性 意识水平 体位 肌张力 是否有与年龄相称的反应性 呼吸评估 有无呼吸作功增加 呼吸减弱或消失 异常声音等 循环状态的评估包括 有无皮肤颜色异常或出血 2 初级评估 按照ABCDE的顺序 快速评估心 肺 神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度 A airway 气道 判断是否清洁 通畅 B breathing 呼吸 检查呼吸频率 节律 呼吸费力程度 气体进入情况 皮肤颜色和血氧饱和度 C circulation 循环 需同时评估心血管功能和终末器官灌注情况 D disability 脑功能 使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表 结合瞳孔对光反射 评估患儿意识水平 E exposure 暴露 去除衣服仔细观察有无外伤 触摸肢体 测体温 初级评估完成后 需分辨出威胁生命的情况 如 气道完全或严重梗阻 呼吸停止 呼吸明显费力或呼吸减慢 不能触及脉搏 灌注差 低血压 心动过缓 意识障碍 无反应 严重低体温 大出血 感染性休克时出现淤斑或紫癜 急腹症伴腹胀等 并迅速采取相应治疗措施 3 二级评估 按照助记词sAMPLE的顺序询问病史 进行全面查体 S signsandsymptoms 疾病发生时的症状和体征 A过敏史 M medications 用药史 P pastmedicalhistory 过去史 包括有无严重基础疾病 外科手术史以及预防接种史等 L 1astmeal 前一次进食情况 进食时间和性质 E event 场景 包括疾病或损伤发生时的场景 出事地点的危险性 从发病到开始评估期间所给予的治疗等 二级评估的目的是尽量寻找引发心 肺和神经功能障碍的病因 4 三级评估 条件允许时 尽早进行实验室 影像学等相关检查以及必要监护 以协助确定诊断和疾病严重程度 5 生理状态的分级 在快速评估基础上 可将患儿的生理状态分为四级 稳定 潜在呼吸衰竭或休克 呼吸衰竭或休克 心肺衰竭 快速心肺功能评估完成后 得出评估结论 并做相应处理 之后需反复再评估 了解病情发展和对治疗的反应 以便随时调整治疗措施 三 儿科早期预警评分 传统模式的初步评估仅是对生理指标进行客观描述 主要凭临床经验和 直觉 进行初步的 轻重 等级划分 评价水平 粗放 对患儿的病情判断缺乏量化 为此 国外学者提出早期预警评分 EWS 作为危重症的识别工具 在成人 EWS是对患者心率 收缩压 呼吸频率 体温和意识进行评分 近年国外已推出改良版EWS 国内成人急诊医学领域也已有应用 儿科早期预警评分 PEWS 出现较晚 研究欠深入 国内儿科尚未见应用报道 尽管如此 PEWS还是具有简便易行且突出客观资料数字化的优势 有广阔的临床研究空间 四 住院患儿危重程度评估 在住院患儿危重程度评估方面 国内外均已进行深入研究 制定了多种危重程度评估量表 在此不能一一列举与比较 值得一提的是 1995年中华急诊医学会儿科学组和中华医学会儿科学分会急诊学组公布了危重病例评分法 草案 引起广泛关注 新的评分方案指标客观 简便 符合特点 该评分法主要用于判断患儿病情轻重 分值越低 病情越重 多次评分能动态评估病情变化 目前已在国内儿科ICU广泛应用 然而 该评分法还有待改进 如对神经系统疾患危重程度评估不敏感等 总之 应熟练掌握对危重患者的早期识别方法 加强对危重病例的回顾总结 使医生 理性 掌握危重预警信号 结合科学规范的评估流程 增强医生在纷繁复杂的临床环境中识别潜在危重症的能力 谢谢