腰椎压缩性骨折护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腰椎压缩性骨折,护理查房,九病区张琳,腰椎压缩性骨折,定 义,腰椎压缩性骨折,通常为高空坠落致足臀部着地，身体猛然屈曲导致椎体前半部压缩。,定 义,病 因,1，间接暴力 : 最常见.多见从高处跌落 ,臀部或双足着地后 ,力向上传导致腰部;或者是重物从高处掉下冲击头,肩,背部 ,力向下传导到腰部导致骨折。,2，肌肉拉力 : 当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时 ,可产生相当大的拉应力 ,常见的会造成椎体的附件 ,如横突,棘突等的骨折。,3，直接暴力 : 平时少见.可见于交通事故,火器伤 ,或是腰部被直接打击等 。,病 因1，间接暴力 : 最常见.多见从高处跌落,临床表现,1,.局部疼痛，压痛、叩击痛。,2.腰椎活动受限，不能翻身起立。,3.受损部位棘突后凸或出现成角畸形。,4.腹胀、腹痛。,5.急性尿潴留： 因脊髓损伤或后腹膜血肿刺激引起膀胱括约肌反射性痉挛所致。,6.腰髓损伤表现：受累平面以下出现感觉、运动及肛门、膀胱括约肌功能障碍,。,临床表现1.局部疼痛，压痛、叩击痛。,专科影像学检查,1、X线,2、CT检查,3、核磁共振（MRI）,4、神经系统检查,专科影像学检查,治 疗,1,，保守治疗,适用于单纯压缩骨折，高度,50%,，单纯棘突或横突骨折，稳定性骨折无神经损伤者。,2,，手术治疗,目的是解除脊髓神经压迫，纠正畸形并恢复脊柱稳定性。适用于对不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过,1/2,以上、畸形角大于,20,。方法有后路椎弓根内固定技术、前路经腹手术、脊髓神经减压手术。近年也有学者采用经皮微创手术。,治,术前准备,（,1,）术前协助病人完成相关检查,（,2,）心理护理，稳定患者的情绪。指导患者进手术室前 取下贵重物品，假牙等。,（,3,）指导患者训练深呼吸，有效咳嗽，床上使用便器。,（,4,）手术前一日嘱病人沐浴，剪指甲，告知患者术前,12,小时禁食，,4,小时禁饮。,（,5,）术日更换病员服，排空大小便，带上摄片，腹带及术中用药。,术前准备（1）术前协助病人完成相关检查,术后护理,（,1,）术后去枕平卧,6,小时，遵医嘱心电监护，吸氧。,（,2,）,注意观察病人的生命体征及伤口情况，保持引流管的通畅，观察并记录引流液的量，性质及颜色，如出现病情变化，应立即通知医生，并及时处理。,（,3,）注意小便的情况，鼓励自解小便，必要时遵医嘱给予留置导尿。,（,4,）,介绍疼痛的相关知识，需要时遵医嘱予止痛剂，尽可能把病人的疼痛降低到最低点。,（5）指导患者6小时后进流质，q2h轴线翻身，按摩受压处。,（,6,）,合理膳食，增强营养，多吃蔬菜水果，每天饮水,2500ml,，预防便秘和泌尿系感染。,（,7,）,术后坚持功能锻炼，主动活动双下肢关节肌肉，按医嘱做直腿抬高和腰背肌锻炼。,术后护理（1）术后去枕平卧6小时，遵医嘱心电监护，吸氧。,轴线翻身时保证身体纵轴的一致性,严禁躯干扭曲,旋转，使颈胸腰呈一条直线，向一侧翻动.,轴线翻身时保证身体纵轴的一致性,严禁躯干扭曲,旋转，使颈胸腰,出院指导,1、长期卧床，多饮水，多食纤维丰富食物，防止尿路结石及,尿路感染,，有利于排便。,2、不论有无瘫痪，必须勤翻身，防止褥疮形成。,3、正常腰椎骨折卧床48周，具体依医嘱。4、伤后每46周门诊检查一次，近3个月摄片复查。5、没有大夫医嘱，不可剧烈运动、负重.,出院指导1、长期卧床，多饮水，多食纤维丰富食物，防止尿路结石,病例介绍,床号：,903,姓名：谭学军,职业：工人,性别：男,年龄：,40,岁,主诉：外伤后腰背部疼痛，活动受限一小时余。,诊断：,腰1椎体压缩性骨折,入院时间：,2013,年,07,月,10,日,病例介绍床号：903,概况,患者谭学军,2013,年,07,月,10,日,拟“腰1椎体压缩性骨折”平车推入病房，诉腰背部疼痛，伴活动受限，给予二级护理，普食，卧硬板床休息，给予脱水和补液治疗，行各项检查，定于,2013,年,07,月,19,日08：10,在全麻下行腰1椎体骨折切开复位内固定术，,11:30,术毕返房，患者伤口敷料清洁在位，皮管负压引流管一根，留置导尿，给予消炎，脱水等药物治疗，,07,月21日,停皮管负压引流管，,07,月,20,日,停留置导尿。现术后,10,天,，患者生命体征平稳，伤口敷料清洁无移位。,概况患者谭学军2013年07月10日拟“腰1椎体压缩性骨折”,护理体检,步骤,四史,五方面,心理社会,体格检查,护理诊断,护理措施,护理体检 步骤,四 史,现病史,：患者于一小时前在家劳作时，从房顶（约3米高）摔倒在地，腰背着力，后即感腰背部疼痛不适，不能站立行走。伤后无昏迷，无恶心呕吐，无大小便失禁，被家人送至本院就诊，急诊查体并摄片示“L1椎体压缩性骨折”，遂予收住入院行进一步治疗。近日食纳睡眠可，大小便正常。,四 史现病史：患者于一小时前在家劳作时，从房顶（约3米高,既往史：既往体健，否认有“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，否认有慢性支气管炎、肺气肿等慢性疾病史，否认药物，食物过敏史，否认其他外伤史，否认输血史，随社会人群预防接种。,个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无血吸虫疫水接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。,家族史：,20,岁结婚，家族其他成员均体健，否认传染性，遗传性及肿瘤疾病史。,既往史：既往体健，否认有“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，否认,五 方 面,饮食方面：食纳尚可,二便：大小便正常,睡眠方面：睡眠一般,自理能力方面：部分自理需要协助,健康意识方面：一般,五 方 面,六心理社会,心理社会：焦虑，担心术后预后,精神状态：一般,对疾病的认识：了解甚少,性格交往能力：与人交往,家庭状况：家人对病人照顾较好,经济状况：经济上能得到家人的帮助,六心理社会心理社会：焦虑，担心术后预后,七体格检查,T:36.6 P:78,次/分 R,:19,次/分 BP,:130/80,mmHg,患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约,0.25cm,，对光反射灵敏。头颅正常，头皮正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，全身皮肤及黏膜正常，无皮疹，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，口唇红润，口腔黏膜光滑红润，牙齿整齐，双侧扁桃体无肿大，声音正常。 全身浅表淋巴结未触及肿大，颈部软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常。周围血管征阴性。腹部正常。,腰背部无明显畸形，腰背部椎旁广泛压痛（+），叩痛阳性，活动明显受限。,双下肢皮肤触觉存在，痛觉存在，双下肢皮肤浅感觉无明显减退，双侧髂腰肌、股四头肌，股二头肌肌力均V级，双侧足背动脉搏动可。,七体格检查 T:36.6 P:78次/分 R,护理问题,1、疼痛：与腰椎骨折，不舒适的体位有关。,2，生活自理能力下降：与活动障碍有关。,3、焦虑：与对环境不适应，担心疾病预后有关。,4、生命体征改变的可能：与疾病有关。,5、排尿方式的改变：与留置导尿有关。,6、皮肤完整性受损的可能:与长期卧床有关。,7、潜在并发症：便秘的可能，与卧床减少活动有关。,8、知识缺乏:缺乏康复锻炼的相关知识。,护理问题1、疼痛：与腰椎骨折，不舒适的体位有关。,P1：疼痛：与腰椎骨折，不舒适的体位有关。护理目标：患者发生疼痛时及时采取措施使疼痛缓解。,护理措施 ：,（1）提供舒适的休息环境。,（2）患者卧床休息，并采取舒适的体位。,（3松弛疗法：指导患者缓慢深呼吸，听轻音乐等促进放松，以缓解疼痛。,（4）遵医嘱给予药物治疗，如双氯芬栓钠,50mg,塞肛，强痛定,0.1g,肌注等。,（5）心理护理：鼓励病人树立信心，积极配合治疗。,效果评价,：,2013,年,07,月,13,日,16,：,00,患者疼痛缓解，床上活动自如。,P1：疼痛：与腰椎骨折，不舒适的体位有关。护理目标：患者发,P2：生活自理能力下降：与活动障碍有关。护理目标：病人卧床期间生活需要得以满足。,护理措施,：,1.备呼叫器，常用物品于病人易取到的地方;,2.及时提供坐便器；,3.协助洗漱，更衣，床上洗头等日常生活需要；,4.指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划；,5.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。,效果评价,：,2013,年,07,月,30,日,16,：,00,患者疼痛缓解，床上活动自如。,P2：生活自理能力下降：与活动障碍有关。护理目标：病人卧床,P3: 焦虑：与对环境不适应，担心疾病预后有关。护理目标：患者能适应住院环境，积极配合治疗。,护理措施：,（1）,热情接待病人，向其介绍病区环境，管床医生及责任护士，消除患者对环境的陌生感。,（2）,为病人提供安静，舒适的病区环境，定时开窗通风。,（3）,加强与患者的交流，鼓励患者表达自己的情感，减轻心理压力。,效果评价,：,2013,年,07,月,12,日,16,：,00,患者情绪稳定，能积极配合治疗,。,P3: 焦虑：与对环境不适应，担心疾病预后有关。护理目,P4:生命体征改变的可能：与疾病有关。护理目标:患者术后生命体征平稳。,护理措施：,（,1）,遵医嘱给予心电监护，吸氧，密切观察生命体征的变化,（2）,观察伤口敷料有无渗血，保持皮管负压引流管的通畅，观察引流液的量，颜色，并做好记录。,（3）,遵医嘱补充血容量，保持静脉输液的通畅。,效果评价,：,2013,年,07,月,20,日,10,：,00,患者生命体征平稳。,P4:生命体征改变的可能：与疾病有关。护理目标:患者术后生,P5：排尿方式的改变：与留置导尿有关。护理目标：患者导尿管引流通畅，置管期间未发生感染。,护理措施：,（1）妥善固定导尿管，保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。,（2）防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用碘伏棉球会阴护理2次，每周定时更换集尿袋。,（3）鼓励病人多饮水，保持会阴部皮肤的清洁。,（4）采用间歇夹管，训练膀胱功能。,（5）病人离床活动或检查时，可携集尿袋前往，集尿袋不可高于耻骨联合，以免尿液逆流。,效果评价,：,2013,年,07,月,20,日,16,：,00,拔出尿管后，患者能自解小便。,P5：排尿方式的改变：与留置导尿有关。护理目标：患者导尿管,P6：皮肤完整性受损的可能:与卧床有关。护理目标：患者住院期间未发生压疮。,护理措施：,（1）,保持床单元的清洁，平整，无皱褶。,（2）,保持患者皮肤清洁，干燥。,（3）,协助患者每2小时轴线翻身一次，按摩受压处。,（4）给予高蛋白，高维生素，富含营养的食物。,效果评价,：,2013,年,07,月,30,日,16,：,00,患者皮肤完好，未发生压疮。,P6：皮肤完整性受损的可能:与卧床有关。护理目标：患者住院,P7：潜在并发症：便秘的可能，与卧床减少活动有关。护理目标：患者能保持大便通畅。,护理措施,：,（1）给病人提供合适的环境，鼓励患者床上大小便。隔帘遮挡，保护隐私。,（2）鼓励患者每日饮水,25003000ml,，多食蔬菜和新鲜水果，进食粗纤维的食物。,（3）腹部环形按摩。,（4）督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱使用缓泻剂，如开塞露、果导等。,效果评价,：,2013,年,07,月,20,日,10,：,00,患者,1,2,天解大便一次,。,P7：潜在并发症：便秘的可能，与卧床减少活动有关。护理目标,P8:知识缺乏:缺乏康复锻炼的相关知识护理目标：患者能掌握康复锻炼的相关知识。,护理措施,：,（1）术后当天指导患者作扩胸，深呼吸运动及踝关节背伸，膝关节屈伸运动。并协助其按摩双下肢肌肉，预防深静脉血栓。,（2）术后,24,小,时指导患者作直腿抬高练习和股四头肌等长收缩。,（3）术后,35,天遵医嘱行腰背肌锻炼。,效果评价,：,2013,年,07,月,21,日,10:00,患者掌握功能锻炼的相关知识,。,P8:知识缺乏:缺乏康复锻炼的相关知识护理目标：患者能掌握,直腿抬高训练及四肢活动,直腿抬高训练及四肢活动,腰背肌锻炼仰卧法和俯卧法,1.五点支撑法 2.三点支撑法 3.四点支撑法,4.头、上肢及背部后伸 5.下肢及腰部后伸,6.整个身体后伸,腰背肌锻炼仰卧法和俯卧法1.五点支撑法 2.三点支撑法,问答题,1、何谓腰椎压缩性骨折？,2、轴线翻身的注意点？,3、如何指导病人进行直腿抬高训练？,4、留置导尿的注意事项,？,问答题1、何谓腰椎压缩性骨折？,谢谢！,腰椎压缩性骨折护理查房课件,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,腰椎压缩性骨折护理查房课件,