重症手足口病的临床诊断和治疗共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,重症手足口病的诊断和治疗,安徽医科大学第一附属医院,2008年8月,重症手足口病的诊断和治疗安徽医科大学第一附属医院,1,EV71,病毒病原学和流行病学特点,EV71病毒病原学和流行病学特点,2,EV71病毒病原学特点,属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。,根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为,A,、,B,、,C,、,D,和新肠道病毒（未分型）五类。,柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒,71,型（,EV71,）被归为人肠道病毒,A,型。,EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包,3,EV71病毒病原学特点,1969,年,EV71,首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白,VP1,核苷酸序列的差异,可将,EV71,分为,A,、,B,、,C 3,个基因型,其中,B,型和,C,型又进一步分为,B1,、,B2,、,B3,、,B4,、,B5,以及,C1,和,C2,亚型。,EV71病毒病原学特点 1969年EV71首次从加利福尼亚,4,重症手足口病的临床诊断和治疗共识课件,5,EV71病毒病原学特点,正,20,面,体,、直,径30nm,、內含,一条单股RNA。,不耐强碱、56,o,C,以上,高温失去活性,紫外,线,可,降,低活性,甲醛、含氯漂白水等化,学物质可抑制活性,没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂,如,酒精对其无用,EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股,6,EV71病毒流行病学特点,EV71,感染全年均可发生，多发于,4,8,月份，潜伏期,2,7,天，病例以,5,岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多,其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施,传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者,EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于4,7,EV71病毒流行病学特点,EV71,病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了,EV71,的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。,EV71病毒流行病学特点EV71 病毒分离出来后，全世界很多,8,一般病例的临床表现和诊断,潜伏期：一般,2,7,无明显前驱症状,主要表现,急性起病，,发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状,疱疹性咽峡炎,一般病例预后良好,多在一周自愈,一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般27,无明显前驱症状,9,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,10,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,11,一般病例的临床表现和诊断,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高,生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高,脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常,12,一般病例的临床表现和诊断,病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒，PCR检查有一定假阳性；,血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影；,磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。,一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV71核酸阳性或,13,一般病例的临床表现和诊断,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；,心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变；,心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高2倍以上有诊断意义。,肝肾功能损害少见。,一般病例的临床表现和诊断脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，,14,一般病例的临床表现和诊断,临床诊断,-,流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发；,以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状；,部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；,重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及,CSF,改变，脑电图、核磁共振、胸部,X,线检查可有异常。,一般病例的临床表现和诊断临床诊断,15,一般病例的临床表现和诊断,诊断注意点,关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎,诊断术语：手足口病（临床诊断）,EV71,病毒感染（病原学诊断）,疱疹性咽峡炎（无皮疹）,手足口病疑似病例,一般病例的临床表现和诊断诊断注意点,16,皮疹特点,发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。,皮疹特点发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快,17,临床分期和分型,临床分期和分型,18,临床分期和分型,第一期：手足口病/,疱疹性咽颊炎,第二期：,脑,膜,脑,脊髓炎,（IIa和IIb期）,第三期：,心血管功能衰竭,高血,压,肺水,肿、肺,出血自主神經失調,低血,压,心,脏,衰竭？心肌炎？,SIRS?,第四期：逐,渐,恢復神,经后遗,症,临床分期和分型第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎,19,临床分期和分型,按照病情轻重和临床处置原则：,分级处置，分层治疗：,一般门诊病例（门诊随访治疗）,临床观察病例（入住观察室）,临床住院病例（需住院治疗）,病重病例（需密切观察病情者）,病危病例（入住,ICU,）,临床分期和分型按照病情轻重和临床处置原则：,20,临床分期和分型,一般门诊病例（,I,期）：,病情较轻，无发热，精神状况良好,能正常进食，无呕吐和腹胀,血象、血压和血糖正常,没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症,处于恢复其病人，病程,5,天以上,临床分期和分型一般门诊病例（I期）：,21,临床分期和分型,门诊一般病人处理原则：,口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理,检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片,定期随访观察,临床分期和分型门诊一般病人处理原则：,22,临床分期和分型,临床观察病人（,I,期）,：,3,岁以下,具有下列情况之一者应留观：,典型手足口病病程,4,天以内；,疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高；,发热，精神较差；,有消化道症状如呕吐，腹胀或不能正常进食者。,临床分期和分型临床观察病人（I期）：,23,临床分期和分型,观察病例处理原则：,静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂,观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征,检测血糖、胸片、三大常规等,列表填写观察结果，每天不少于4次,临床分期和分型观察病例处理原则：,24,临床分期和分型,手足口病观察病例观察记录表,时间 病人姓名 床号 观察内容 处理 签名,临床分期和分型 手足口病观察病例观察记录表,25,临床分期和分型,住院病例,：,具备以下之一者应及时收住院（,IIA,期）治疗：,1,精神差,/,嗜睡、易惊、烦躁不安。,2,肢体抖动或无力、瘫痪。,3,面色苍白、心率增快、末梢循环不良。,4,呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。,5,、持续高热,24,小时以上。,临床分期和分型住院病例：具备以下之一者应及时收住院（IIA期,26,临床分期和分型,6,、血象明显升高,7,、血糖明显升高,8,、血压明显波动,9,、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等,10,、临床观察病例经积极治疗病情无好转,11,、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血,临床分期和分型6、血象明显升高,27,临床分期和分型,住院病例的处置：,静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素,使用小剂量激素、大剂量丙球,有神经系统症状者使用甘露醇,检测指标：除观察病例的监测指标以外，应检查头MRI、脑电图，必要时查CSF，,列表记录观察内容，每2小时一次,临床分期和分型住院病例的处置：,28,临床分期和分型,病重病例（,IIB,期）,：,持续高热,48,小时经常规处理不退；,易惊、肢体无力等神经系统症状和体征,面色苍白或紫绀，呼吸急促或广泛罗音,安静情况下心率增快或合并其他心律失常,剧烈呕吐、腹胀或消化道出血,肢体循环不良,临床分期和分型病重病例（IIB期）：,29,临床分期和分型,血常规,WBC,计数明显增高或明显减低,血糖、血压明显升高,胸片提示大片状肺炎,脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常,临床分期和分型血常规WBC计数明显增高或明显减低,30,临床分期和分型,病危病例（,III,期）,生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（,MODS,）；,凡符合病危标准者均需入住,ICU,临床分期和分型病危病例（III期）,31,临床分期和分型,有中枢神经系统症状的临床分级,：,I,级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；,级为肌痉挛和脑神经板受损；,级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院,12h,内死亡 。,临床分期和分型有中枢神经系统症状的临床分级：,32,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,33,危重病例的临床表现,危重病例表现之一：神经系统损害,精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；,脑膜刺激征阳性，病理反射阳性,危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑水肿、脑疝。,危重病例的临床表现危重病例表现之一：神经系统损害,34,危重病例的临床表现,68,例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现,主要症状 例,%,主要体征 例,%,精神萎靡或嗜睡,46 67.65,前囟门饱满紧张,13 19.12,惊跳或激惹,36 52.94,肢体肌张力减低,14 20.59,肢体抖动、震颤,58 85.29,脑膜刺激征阳性,12 17.65,抽搐、惊厥,13 19.12,病理反射阳性,22 32.35,谵妄,1 1.47,共济失调,2 2.94,昏迷,3 4.41,视乳头水肿,2 2.94,危重病例的临床表现 68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要,35,危重病例的临床表现,延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经。,全脑水肿,危重病例的临床表现延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸,36,某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。,某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额,37,。图1-2：T1WI病灶呈较低信号,。图1-2：T1WI病灶呈较低信号,38,重症手足口病的临床诊断和治疗共识课件,39,图3-4：T2WI病灶呈较高信号,图3-4：T2WI病灶呈较高信号,40,重症手足口病的临床诊断和治疗共识课件,41,图5-6：FLAIR病灶呈高信号,图5-6：FLAIR病灶呈高信号,42,重症手足口病的临床诊断和治疗共识课件,43,图7-8：ADC图病灶呈高信号。,图7-8：ADC图病灶呈高信号。,44,危重病例的临床表现,重症表现之二：呼吸系统受损,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；,呼吸节律改变；,肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。,X,线表现为大片状密度增高影,危重病例的临床表现重症表现之二：呼吸系统受损,45,危重病例的临床表现,病理变化：,大部肺泡腔内淡红色水样物质；,支气管周围有淋巴细胞浸润；,间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞,发病机理：,急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，,ARDS,危重病例的临床表现病理变化：,46,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,47,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,48,NPE,临床表现,起病急；,轻症：烦躁、,HR,、胸闷。双肺细湿罗音,重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。,血气分析：,PaO2,、,PaCO2;,胸片：肺间质性,/,泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,NPE临床表现起病急；,49,NPE,诊断,Pyeron,认为：,在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（,PaO2/FiO2,）呈进行性下降时，应想到,NPE,发生。,当,PaO2/FiO2300,可确诊,NPE诊断Pyeron认为：,50,NPE,发病机理,冲击伤理论：,Theodore,等提出。,CNS,损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿,血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧。,NPE发病机理冲击伤理论：Theodore等提出。,51,NPE,发病机理,渗透缺陷理论：,肺内,受体兴奋性 支气管和,PASMC,收缩腺体分泌 炎性介质释放,肺内,受体兴奋性 支气管和,PASMC,扩张腺体分泌肺泡,型细胞炎性介质释放,NPE发病机理渗透缺陷理论：,52,危重病例的临床表现,重症表现之三：循环系统受损,心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；,四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；,面色苍白，口唇发绀,血压升高或下降。,少部分心肌炎,危重病例的临床表现重症表现之三：循环系统受损,53,危重病例的临床表现,重症表现之四：其他表现,消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀,持续高热（中枢性？）,内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高,其他脏器功能衰竭，少见。,危重病例的临床表现重症表现之四：其他表现,54,危重病例的早期诊断与高危因素,危重病例的早期诊断与高危因素,55,危重病例的早期诊断与高危因素,1,）年龄,3,岁儿童，病程在,4,天以内,2,）危重病例常无皮疹或皮疹不典型,3,）末梢循环不良，严重者预后差,4,）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、,惊跳,5,）白细胞,/,中性粒细胞比例升高,危重病例的早期诊断与高危因素1）年龄3岁儿童，病程在4天以,56,危重病例的早期诊断与高危因素,6,）血糖明显升高,7,）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变,8,）持续高热,9,）心率明显增快,/,高血压,/,低血压,10,）频繁呕吐,11,）恢复期病人重新病情加重,危重病例的早期诊断与高危因素6）血糖明显升高,57,危重病例的早期诊断与高危因素,发病年龄,：,87,例小儿平均月龄,19.433.61,个月，对照组,31.659.11,个月，其中重症病例,3,岁者,69,例，占,79.31%,，与对照组（,36/103,，,34.95 %,）相比，差异显著（,P0.01,）。,性别：,重症病例组男,54,例，,62.07%,，女,33,例，,37.93%,，对照组男,70,例，,67.96%,，女,33,，,32.04%,，相比无明显区别。,危重病例的早期诊断与高危因素 发病年龄：87例小儿平均月龄1,58,危重病例的早期诊断与高危因素,发病时间,：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，,87,例重症手足口病小儿为,36.7110.91h,，,79,例（,90.80%,）出现于发病第,24d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。,危重病例的早期诊断与高危因素发病时间：按照起病与出现重症临床,59,危重病例的早期诊断与高危因素,血压增高,：以超过正常同龄小儿血压平均值,2,个标准差（收缩压或,/,和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者,68,例,78.16%,），对照组出现高血压者,16,例（,15.53%,），差异十分显著（,P0.01),。其中一例,19,月病危病人，血压,186/120mmHg,病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。,危重病例的早期诊断与高危因素血压增高：以超过正常同龄小儿血压,60,危重病例的早期诊断与高危因素,皮疹,24,例病危者有典型皮疹者,7,例，,17,例皮疹不典型，其中,6,例仅表现为疱疹性咽峡炎；,4,例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另,7,例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。,危重病例的早期诊断与高危因素皮疹,61,危重病例的早期诊断与高危因素,空腹血糖,：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高，,87,例重症病儿平均血糖为,8.911.03unol/L,，与对照组,5.121.14 unol/L,相比，差异十分显著（,P0.01,），按照,6.1 unol/L,的高血糖症标准，神经系统损害组有,78,例（,89.66%,）血糖升高，与对照组,8,例（,7.77%,）相比，差异十分显著（,P0.01,）。,6,例是用呼吸机患者血糖均在,30mmol/L,以上。,危重病例的早期诊断与高危因素空腹血糖：临床发现几乎所有重症病,62,危重病例的早期诊断与高危因素,周围血白细胞总数和中性粒细胞比例,：,87,例重症患儿平均周围血白细胞计数为,16.654.13109/L,，与对照组,6.961.31109/L,相比，差异十分显著,(P0.01),，重症病例组共有,79,例（,90.80%,）血象升高，其中中性粒细胞比例同步升高者,71,例，与对照组,22,例（,21.36%,）白细胞升高相比差异十分显著（,P93%,，,MBP,保持,65mmHg,危重病例的治疗和监护颅内高压处理：,75,危重病例的治疗和监护,心血管功能,米力侬：,0.350.40ug/kg.min,酚妥拉明：,2,5ug/kg.min,654-2,：,0.3,0.5mg/kg.,次，,q15min1h,。,米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄,危重病例的治疗和监护心血管功能,76,危重病例的治疗和监护,高血压处理,：,一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或,ACEI,类；严重高血压使用硝普纳：,0.03,0.3mg/kg.min,低血压,：,使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度,危重病例的治疗和监护高血压处理：,77,危重病例的治疗和监护,出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿,60,次,/,分，幼儿,50,次,/,分，儿童,40,次,/,分），给予异丙肾上腺素治疗。,异丙肾,0.1,2 g/kg.min,维持静点。,果糖二磷酸钠（,70,160mg/,（,kgd,）,心律失常罕见,危重病例的治疗和监护出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴,78,危重病例的治疗和监护,使用呼吸机指证：,1,、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭,2,、短期内出现迅速增多的肺部罗音,3,、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血,4,、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低,危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：,79,下列情况下要随时做好插管准备：,胸片提示大片状密度增高阴影,核磁共振提示脑干损害,严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍,末梢循环不良,血压波动或显著增高（,150/100mmHg,以上）经降压治疗改善不明显,血糖明显升高（,18mmol/L,以上）,下列情况下要随时做好插管准备：,80,危重病例的治疗和监护,呼吸机初调参数,：,吸入氧浓度：,80-100%,PIP,：,20-30cmH,2,O,PEEP:4-8cmH,2,O,频率：,20-40,次,/,分,潮气量：,6-8ml/L,根据血气分析结果随时调整呼吸机参数,危重病例的治疗和监护呼吸机初调参数：,81,危重病例的治疗和监护,高血糖处理,：,18.0mmol/L,禁用糖水， 达,12.0mmol/L,时用,1/2,糖水与,1/2,盐水；,15.0mmol/L,使用胰岛素，用量：,0.030.1u/kg.h,注意慢速，并,30min,一次监测,持续高糖预后不良,危重病例的治疗和监护高血糖处理： 18.0mmol/L 禁,82,危重病例的治疗和监护,降温处理：,物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温,有条件者亚低温技术,化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等,体温保持在,36,度左右,危重病例的治疗和监护降温处理：,83,危重病例的治疗和监护,胃肠道处理,1,）胃管引流，鼻饲牛奶,2,）胃酸抑制：西米替丁,/,法莫替丁,/,洛赛克,3,）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入,4,）尽早进食，但呼吸机时慎重,危重病例的治疗和监护胃肠道处理,84,抗惊厥,鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射,安定,/,咪唑安定,/,氯硝安定,水合氯醛：口服或灌肠,氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者,抗惊厥,85,危重病例的治疗和监护,抗病毒治疗和抗生素的应用,抗病毒药物：利巴韦林、干扰素,抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，,IIa,期的住院病例可给与人工半合成青霉素或,1-2,代头孢类，,IIb,期、,III,期危重者给与,3-4,代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。,危重病例的治疗和监护抗病毒治疗和抗生素的应用,86,危重病例的治疗和监护,维持水电酸碱平衡,不能进食者每天液体量,60-80ml/kg,给,1/4-1/5,含钠液体；防治液体过多加重脑水肿；,病危者及大多数合并酸中毒，应根据血气分析结果适当给与碱性药物，使用呼吸机合并呼碱者大多数为过渡通气，应调整呼吸及参数；,定期监测血电解质和血气分析。,危重病例的治疗和监护维持水电酸碱平衡,87,危重病例的治疗和监护,支持治疗,：,人血白蛋白和血浆的交替使用,多种维生素,长期不能进食者应注意热卡和微量元素的供给，必要时深静脉置管给全肠道外营养,危重病例的治疗和监护支持治疗：,88,NPE参考医嘱（体重10公斤）,手足口病护理常规 记,24,小时出入量,病危,TPR,、,BP,，,q1-2h,特级护理 测血气分析、糖,q2h,暂禁食 鼻饲牛乳,50-70ml,q4h,心电监护 冰帽、冰毯（高热）,持续导尿 四肢保暖（微循环障碍,保留胃管 吸痰,prn,机械通气,(,低压吸引器,),NPE参考医嘱（体重10公斤）手足口病护理常规,89,20%,甘露醇,50-75ml,，静脉注射，,q4h;,速尿，,10mg,，静脉注射，必要时重复使用,5%GS45ml+,米力农,5mg,，泵入，,1.7ml/h,；,5% Gs100ml+,甲强龙,200mg,静滴，,qd,丙种球蛋白,10.0g,，静滴，,qd,，,2,天；,NS 50ml+,头孢曲松,1.0,，静滴，,qd,，皮试,5%Gs100ml+,利巴韦林,0.1,，静滴,qd,；,NS 20ml+,奥美拉唑,10mg,，静注，,bid,20%甘露醇50-75ml，静脉注射，q4h;,90,立止血，,1mg,，肌肉注射（肺出血时）,5%GS 50ml+,苯巴比妥钠,150mg,，静滴,（有频繁惊厥者先给负荷量，再给维持量）,5%GS100ml+,硝普纳,10mg,0.6ml/h,，泵入，根据血压调节滴速，血压轻中度升高者口服硝本地平或和卡托普利,白蛋白,10g,，静滴，必要时,2-4,小时后重复一次，与血浆交替使用,立止血，1mg，肌肉注射（肺出血时）,91,NS50ml+,普通胰岛素,20,单位，,1-2ml/h,泵入,5%Gs70ml+,多巴胺,20mg+,多巴酚丁胺,10mg,，泵入，,10ml/h,；（微循环不良）,5%Gs100ml+VItC2.0,，静滴，,qd,；,磷酸果糖,5.0,，静滴，,qd,；（心肌损害）,明显高血糖时使用盐水，禁用糖水,三大常规，测血象、胸片每日一次,条件许可时测,CSF,、,MRI,、,EEG,NS50ml+普通胰岛素20单位，1-2ml/h泵入,92,谢 谢,谢 谢,93,护理教学查房,护理教学查房,94,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,95,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,96,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,97,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,98,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,99,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,100,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,101,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,102,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,103,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,104,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,105,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,106,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,107,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,108,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,109,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,110,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,111,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,112,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,113,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,114,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,115,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,116,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,117,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,118,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,119,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,120,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,121,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,122,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,123,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,124,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,125,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,126,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,127,谢,谢,！,谢,128,