乙肝治疗最佳治疗时间_西安莲湖华西医院如何

西安莲湖华西医院如何 西安华西肝病医院 一 乙肝二对半定量检测不但极大地提高了检测的灵敏度和精密度 而且还可以用于评估注射乙肝疫苗后免疫效果 以乙肝病毒表面抗原为例 定性检测灵敏度是0 5 1 0ng ml 定量检测灵敏度为0 05 0 1ng ml 因此 乙肝二对半定量检测对低表达的表面抗原和病毒发生变异也有较好的检出率 对有效缩短急性乙型肝炎的窗口期 了解输血前 术前和孕妇产前乙肝病毒感染状况和预防效果评价也有重要的意义 1 急性乙肝2 慢性乙肝3 乙肝病毒发生变异 表达量较低4 手术前 输血前和孕妇产前检查 5 高危人群防护和及时发现治疗 高危人群包括 母亲是HBV感染者其所分娩的子女 配偶 性伴侣是HBsAg阳性者 HBsAg阳性者的家庭成员 医护人员和实验室工作人员 经常接受血液或血液制品者 血透病人和器官移植者 静脉内注射毒品者和性传播疾病者 免疫功能低下者 易发生外伤者等 这些人群多是长期少量感染 并刺激机体产生一定的免疫力 可能呈低浓度感染 特别应当引起人们的足够重视 密切关注并采取措施防止发展成乙肝或慢性携带者 6 了解对HBV感染抵抗力状况和评估注射乙肝疫苗后免疫效果 二 乙肝二对半定量检测能对乙肝患者的诊断 病程 治疗 预后起到一个全程动态监测和疗效观察的作用 1 HBsAg定量检测的主要临床意义 血清中HBsAg含量与肝组织内cccDNA水平有直接的相关性 是HBV复制的参考指标国内外学者研究表明 HBsAg的含量与肝组织内乙肝病毒共价闭合环状DNA HBVcccDNA 水平有直接的相关性 用HBsAg定量可以间接反映HBV感染的肝细胞内的cccDNA水平 乙肝病毒共价闭合环状DNA HBVcccDNA 是HBV前基因组RNA转录产物最原始的模板 也是乙肝病毒持续感染的关键因素 因此 它是乙肝病毒复制最特异的指标 其准确性超过目前常用的HBV DNA检测 肝活检结果显示 肝内HBVcccDNA与血清HBsAg及血清HBV DNA水平呈显著相关 在评估基线病毒学标志与治疗后病毒学应答相关性的研究中 研究者发现 血清HBsAg水平与HBVcccDNA有较好的相关性 基线时低水平HBsAg可较好预测抗病毒治疗慢性乙肝 CHB 的持续病毒学应答 这也反映了HBsAg定量检测的重要性和可行性 因此HBsAg水平可作为衡量HBV感染肝细胞数量的标志 更重要的是 乙肝治疗降低HBsAg水平意味着可降低肝内的cccDNA水平 HBsAg水平与HBV感染自然史有关 与HBVDNA总体相关 但与HBeAg阴性CHB的相关性较差 免疫耐受期免疫清除期非活动或低 非 复制期再活动期HBsAg水平最高开始下降最低再度升高 但升高倾向低于免疫清除期 HBsAg清除是目前慢性乙肝治疗的最高目标 也是乙肝自然恢复过程人体免疫系统控制HBV取得最佳效果和获得最接近治愈状态的指标 目前临床上有许多指标用于检测慢性乙肝的治疗应答 如ALT水平 HBV DNA水平 HBeAg血清学转换率以及HBsAg清除率等 ALT正常化 HBV DNA抑制至不可测 HBeAg血清学转换以及HBsAg清除便成为治疗慢性乙肝的目标 其中HBsAg清除是乙肝自然恢复过程中人体免疫系统控制病毒取得最佳的效果 也被认为是可以获得最接近治愈的状态 因此HBsAg清除成为慢性乙肝最高治疗目标 一项309例代偿性肝硬化患者的前瞻性队列研究 平均随访68个月 结果显示 32例患者达到HBsAg清除 其中3 HCC和死亡 而未发生HBsAg清除的患者中 有11 发展为HCC 20 死亡 与未发生HBsAg清除的患者相比 伴HBsAg清除的患者HCC的发生率显著降低 生存率显著延长 表明HBsAg清除可降低肝癌发生或肝病相关性死亡的危险 研究表明 发生HBsAg清除的患者 肝脏炎症和肝纤维化程度显著改善 如果HBsAg清除发生于患者45岁以前 肝硬化发生之前或不存在丙肝病毒 丁肝病毒共同感染时 则其临床结果如肝硬化 肝癌及死亡的发生率几乎为0 但如果HBsAg清除发生在45岁以后 感染时间长 肝硬化或合并丙肝病毒 丁肝病毒感染时 仍有肝病并发症发生的可能 因此HBsAg清除应当越早越好 HBsAg可能是较HBV DNA水平更能反映CHB患者病程程度的一种间接指标 病理研究提示 HBsAg与炎症分期和肝脏纤维化程度呈负相关关系 随着炎症和纤维化反应的加重 HBsAg呈阶梯状下降 但HBV DNA水平无明显变化 提示HBsAg较HBV DNA水平更能反映患者的病理程度 轻 中度CHB G2S1组38392 45 42747 74 G2S2组32193 25 41322 70重度CHB G3S4组7214 52 8517 78 G4S4组17091 32428 95 HBsAg定量检测是指导慢性乙肝患者抗病毒治疗的新工具 基线HBsAg较低水平患者获得持续应答的敏感性增强 基线的HBsAg定量水平小于10000IU ml和疗程中HBsAg降幅 1log10IU ml和疗程结束时HBsAg低于10IU ml的均有较持久的免疫应答 治疗12周时低水平的HBsAg可预测治疗有良好的应答 治疗12周时HBsAg 1200IU ml或12周时HBsAg定量下降至 60 基线预测治疗有良好的应答 且是治疗后HBeAg血清学转换的独立的预测因素 治疗24周时HBsAg下降明显者 可获得更高持久免疫控制 24周时HBsAg含量较基线下0 5 1logIU ml或24周时HBsAg含量 1500IU ml患者可预测治疗后半年 1年 2年有良好的持续应答和对未来HBsAg清除有高度预测作用 治疗48周HBsAg定量低水平者 停药后可获得更高持久免疫控制 48周HBsAg水平 10IU ml可获得停药后有较48周时HBsAg自基线下降 100IU ml好的HBsAg清除率 应用HBsAg定量预测有无良好或持久的治疗应答方法 自基线和治疗中不同时间的HBsAg水平预测有无良好或持久的应答基线水平 10000IU ml 治疗至12周或24周的HBsAg水平 1200 1500IU ml和48周 10IU ml 用HBsAg水平自基线降低幅度预测有良好或持久的应答12周时下降至 60 基线水平 24周时下降幅度 0 5 1logIU ml 48周时自基线下降 100IU ml 延长治疗提高持久免疫控制聚乙二醇干扰素规范治疗48周 至24周时HBsAg定量下降 10 17 的患者在停药后1年维持应答 聚乙二醇干扰素规范治疗96周 至24周时HBsAg定量下降 10 58 的患者在停药后1年维持应答 监测拉米夫定等核苷酸类药物治疗中的耐药突发 当乙肝病毒出现YMDD 酪氨酸 蛋氨酸 天冬氨酸 天冬氨酸 突变出现的时候 通常在生化指标出现异常之前血清HBsAg浓度和HBVDNA滴度增加 在YMDD突变出现之后 血清HBVDNA持续升高 然而HBsAg的增加是瞬间的 与ALT的升高相似 在大部分病人中 血清HBsAg的增加是由于HBVDNA的增加 然而在某些病人中 血清HBsAg在HBVDNA增加几个月之前便增加 因此 在用拉米夫定等核苷酸类药物抗病毒治疗时 除了监测HBVDNA水平之外 同时监测血清HBsAg浓度或许能够有利于较早地发现在拉米夫定治疗中的耐药突变 2 乙肝病毒表面抗体 抗 HBs 定量检测的主要临床意义 抗 HBs定量检测能够对是否真正具有中和HBV的免疫力作出正确评价 对乙肝高危人群的预防起监督和指导作用 抗 HBs即乙肝抗体 是乙肝的保护性抗体 是受乙肝病毒感染后痊愈或治愈的象征 抗 HBs浓度越高 保护力越强 持续时间也就越长 目前普遍认为普通人群抗 HBs浓度值 10IU ml 就有足够的保护作用 高危人群抗 HBs浓度值 100IU ml 具有足够的保护作用 肝移植 血液透析以及免疫抑制等病人应定期检测抗 HBs浓度值 每次检测值 100IU ml为宜 抗 HBs浓度测定还可以用于评估注射乙肝疫苗后的免疫效果 无应答者 抗体浓度 1mIU ml 无保护性抗体 非特异性结合反应 约占接种者的5 继续加大剂量或更换疫苗厂家全程 3针 免疫注射 低应答者 抗体浓度为1 10mIU ml 保护作用比较弱 必须加强2针疫苗注射 中应答者 抗体浓度为10 100mIU ml 已有一定的保护力 约占接种者65 须加强1针疫苗注射 高应答者 抗体浓度 100mIU ml 免疫效果最好 约占接种者20 不需要加强注射 对意外接触HBV感染者的血液和体液后 可按照一下方法处理 血清学检测应立即检测HBVDNA HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe ALT和AST 并在3和6个月内复查 主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗 且已知抗 HBs 10mIU mL者 可不进行特殊处理 如未接种过乙型肝炎疫苗 或虽接种过乙型肝炎疫苗 但抗 HBs 10mIU mL或抗 HBs水平不详者 应立即注射HBIG200 400IU 并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 20 g 于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各20 g 3 乙肝二对半定量检测HBeAg和抗 HBe的主要临床意义 HBeAg 是乙肝患者传染性强的标志之一 HBeAg阳性表明体内有大量HBV DNA复制 也是乙肝由急性发展为慢性的指标 慢性肝炎中HBeAg持续高浓度提示HBV持续感染 而且发展肝硬化的概率比较高 孕妇高浓度HBeAg可能增加母婴垂直传播的机会 抗 HBe 抗 HBe主要存在于HBsAg阳性携带者及迁延稳定或恢复期乙型肝炎患者的血清中 一般认为抗 HBe也是乙肝病情稳定的标志 HBeAg阳性慢性肝炎 定量检测能明确HBeAg向抗 HBe转化的时期 即表现为HBeAg浓度的下降和抗 HBe浓度升高的过程 抗 HBe阳性慢性肝炎主要由前C基因突变株HBV感染所致 也称异型慢性肝炎 始终不出现HBeAg 但HBV DNA进行性复制 HBsAg亦在高浓度处变动 与前者HBeAg阳性慢性肝炎中的转化期比较 两对半定性检测均表现为小三阳 但后者主要表现在高HBsAg浓度 忽高忽低的ALT值和HBV DNA始终阳性 这类病人往往对干扰素 拉米夫定治疗效果不佳 血清HBeAg水平不同的慢性乙型肝炎患者的临床病理特点改变不同 众多的研究发现 在HBeAg阳性的CHB病人中 无论血清HBV DNA水平 低 中浓度HBeAg组的炎症活动度及纤维化分级均较高浓度HBeAg严重且均呈负相关 而与HBeAg阴性CHB有更相似的临床特征 定量检测HBeAg和抗 HBe是乙肝患者抗病毒治疗起点和终点的选择目标治疗的监测和随访治疗前应检查 病毒血清学 包括HBsAg HBeAg 抗 HBe和HBVDNA的基线状态和水平 抗病毒治疗的三大治疗终点之一就是HBeAg 抗 HBe血清学转化 HBeAg或HBeAb血清转换是患者接受治疗后发生免疫应答的结果 是目前公认的治疗终点 是较高的抗病毒治疗目标 定量检测HBeAg是有效监测和评估抗病毒药物疗效的重要指标之一如果患者的HBVDNA 尤其是HBeAg的定量呈现逐步和进行性下降时 判断可能出现HBeAg血清转换有重要意义 已经有一定程度的下降 建议继续观察治疗3个月 再根据患者应答情况决定是否调整治疗方案 HBeAg定量的预测价值优于HBVDNA定量的预测价值治疗24周HBeAg水平72周时的HBeAg转换率 10PEIU ml52 10 100PEIU ml20 100PEIU ml4 基线HBeAg水平和治疗24周的HBeAg水平下降幅度也可有效预测远期HBeAg血清学转换率 HBeAg基线 500PEIU u52周时HBeAg血清学转换率57 1 12周时HBeAg水平较基线52周时HBeAg血清学转换率88 5 降低超过1logPEIU ul 因此 在对慢性乙肝患者的抗病毒治疗的监测和预测或判断是否出现持续应答时 应根据HBV DNA和HBeAg定量检测的动态变化进行综合分析 对在治疗过程中HBeAg和HBsAg浓度明显下降的患者应鼓励继续治疗 以取得更好的疗效 4 乙肝二对半定量检测核心抗体 抗 HBc 的主要临床意义 抗 HBc是HBV感染后血清中最早出现的标志性抗体 是流行病学调查的良好指标和最敏感的乙肝携带指标 研究表明抗 HBc浓度波动与病情呈平行关系 与病毒增殖和肝细胞损害有关 在临床上常用高浓度或低浓度来判断乙肝的转归和预后 乙肝急性感染常呈高浓度的抗 HBc 恢复期浓度降低 慢性活动性肝炎呈持续高浓度变化 而低浓度的抗 HBc一般为恢复期或既往感染 乙肝二对半定量与HBV DNA的关系 乙肝二对半定量检测与血清HBV DNAPCR测定互相补充 能更客观地反映体内HBV状态 正确判断预后和治疗效果 PCRHBV DNA可以直接反映病毒复制状态 具有很高临床应用价值 但不能完全反映病毒复制静息期肝细胞内HBV状态 HBV DNA阴性并不完全代表体内HBV已被清除 结合乙肝二对半定量检测各项指标能更客观反映体内HBV状态 正确判断预后及治疗效果 如果HBV DNA阴性而HBsAg HBeAg或抗 HBe及抗 HBc浓度均较高 提示并未完全痊愈 有可能病毒再次出现复制状况 尚须密切关注 如果HBV DNA阴性而HBsAg HBeAg或抗 HBe及抗 HBc浓度均很低或阴性并持续一段时间 提示可能完全痊愈 预后疗效良好 谢谢