乙肝新知识

乙型肝炎诊断与治疗 首都医科大学附属北京佑安医院肝病免疫科廖慧钰 乙型肝炎HepatitisB 是由乙型肝炎病毒 HepatitisBvirus HBV 引起的 以肝脏损害为主的传染性疾病 主要临床表现 乏力 恶心 食欲下降 厌油 部分病人出现黄疸 肝大及脾肿大等 肝功能检查异常 乙肝标志物阳性 HBV主要经血液 体液传播 多数为慢性感染 部分病例可发展为肝衰竭 肝硬化和肝癌 乙肝 一 HBV感染的临床表现潜伏期 1 6月 平均3月临床类型 取决于感染的年龄 婴幼儿期感染 近90 转为慢性 成年人感染 95 可痊愈约5 转为慢性 病毒性肝炎的临床类型 急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度 重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 一 急性肝炎急性黄疸型肝炎 特征 发热 乏力 纳差 厌油 黄疸及肝功异常 临床分三期 黄疸前期黄疸期恢复期 急黄肝 主要表现 黄疸前期 发热热程多 1周 乏力 消化道症状 纳差 厌油 恶心 呕吐 体征多不明显 后期ALT开始升高 持续数天 21天 平均7天 病毒血症 非特异 黄疸期 尿黄 眼黄 皮肤黄染 消化道症状减轻 ALT BIL 部分有肝脾肿大 肝区叩痛 恢复期 持续2 6周平均3周 持续4 8周平均1个月 症状渐消失 肝功能恢复正常 急性无黄疸型肝炎 整个病程无黄疸 仅少数可转为黄疸型临床症状 体征及肝功能损害程度较轻 二 慢性病毒性肝炎 定义 肝炎病毒感染后 症状迁延或反复发作病程 6个月 许多病人以慢性肝炎为首发表现 慢性肝炎 临床表现 乏力 纳差 腹胀 肝区隐痛慢性肝病面容 面色晦暗 肝掌 蜘蛛痣较重者可有黄疸肝脾肿大男性乳房发育化验 ALT反复升高球蛋白可升高严重者白蛋白减少 轻度者表现可不典型 慢性肝炎分度标准 三 淤胆型肝炎 起病类似急黄肝 但症状较轻 黄疸重慢性淤胆型肝炎胆汁淤积表现 皮肤搔痒 大便颜色变浅化验 ALT轻度升高TBil显著升高 以结合胆红素为主 70 GT ALP及胆固醇明显升高 四 肝衰竭 极度乏力明显消化道症状 可有中毒性鼓肠短期内黄疸进行性加深急性肝衰竭肝浊音界可缩小出血倾向皮肤瘀点 瘀斑 消化道大出血可出现肝肾综合征 肝性脑病 感染等表现实验室PT明显延长 PTA17 1 mol L天可出现酶 胆分离 肝衰竭分类 急性肝衰竭 既往无肝病史 起病急 2周内出现以 度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群亚急性肝衰竭 起病较急 15天至26周出现肝衰竭症候群 出现 度以上肝性脑病者为脑病型 出现腹水为腹水型慢加急性 亚急性 肝衰竭 慢性肝病基础上出现急性失代偿慢性肝衰竭 肝硬化基础上 肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压 凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿2006年中国肝衰竭诊疗指南 重肝 二 乙型肝炎的诊断DiagnosisofhepatitisB 诊断依据 病史及流行病学史临床表现实验室等辅助检查 病史 发病时情况流行病学史饮酒 药物 不洁饮食 合并其他疾病史 症状乏力消化道症状恶心 呕吐 厌油 纳差 腹胀肝区不适胀痛尿黄如浓茶色体征皮肤 巩膜黄染慢性肝病面容 肝掌 蜘蛛痣肝 脾肿大腹壁静脉曲张 蜘蛛痣 肝掌 肝衰竭临床表现 极度乏力常频繁恶心 呕吐 高度腹胀黄疸迅速加深出血倾向皮肤瘀点瘀斑 鼻衄 牙龈出血 消化道出血腹水 感染 肝肾综合征 肝性脑病肝浊音界缩小 辅助检查 肝功能检查血清转氨酶血清胆红素血清白蛋白胆碱酯酶凝血项血清胆固醇 GT和ALP病因学检查病理学检查其他检查B超CTMRI 肝功能检查 一 血清转氨酶ALT GPT肝细胞损伤时 血清ALT明显升高重肝时ALT下降AST GOTAST明显升高者提示肝细胞损伤较严重AST ALT正常1 2提示肝细胞严重损害 示预后不良 二 血清胆红素 TBil 通常TBil水平与肝细胞坏死程度有关肝衰竭患者血清BIL可呈进行性升高每天上升 1ULN 可 10 ULN急重早期除外可出现TBil与ALT分离现象 酶胆分离需鉴别肝内 外胆汁淤积DBiL TBiL60 65 提示肝细胞性黄疸 大于70 提示胆汁郁积或肝外梗阻 三 血清白蛋白 反映肝脏合成功能生物半衰期18 20天慢性肝炎 肝硬化和肝衰竭患者血清白蛋白可下降 四 胆碱脂酶 Cholinesterase ChE 在肝细胞制造反映肝脏合成功能主要存在于血浆 中枢神经系统白质和肝脏正常值为5400 13200U L进行性降低 3000U L是肝细胞严重损坏的标志 五 凝血项 凝血酶原时间 Prothrombintime PT 反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标半衰期60小时 2 5天 正常PT为12 14 8秒 延长至正常2倍以上 25 120秒 预后不良 凝血酶原活动度 PTA 凝血酶原活动度计算公式对照PT 对照 0 6 PTA 100 病人PT 对照 0 6 正常值80 100 PTA 40 是肝衰竭诊断依据应除外其他原因引起的凝血机制障碍 六 谷氨酰转肽酶 GT 碱性磷酸酶 ALP 均为反映胆汁淤积的指标 GT与肝脏病理改变有良好的相关性注意除外梗阻性疾病 病原学检查 HBV血清标志物 1 HBsAg感染标志无传染性抗HBs保护性抗体2 HBcAg病毒复制指标常规不检测抗HBcIgM急乙肝 慢肝活动IgG既往感染标志3 HBeAg病毒复制有传染性抗HBe病毒复制降低HBVDNA阴性前C区变异时 HBVDNA可阳性4 HBVDNA感染 病毒复制 有传染性指标 二个概念 血清抗原 抗体转换HBVDNA转阴HBeAg血清转换HBeAg抗 HBeHBsAg血清转换HBsAg抗 HBs 大三阳HBsAg HBeAg 抗HBc 小三阳HBsAg 抗HBe 抗HBc 四 病理学检查 常用方法 肝穿刺活检术普通HE染色 免疫组化染色 五 其他检查B超CTMRI 肝脏组织 慢性病毒性肝炎的病理分级分期标准 G1 G2 G3 G4 S2 S3 S4 乙型肝炎诊断依据 流行病学资料 临床表现 实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要 重视肝衰竭的早期识别 急性起病或在慢性肝炎的基础上 出现 黄疸进行性快速升高 数天内达171 mol L以上乏力及消化道症状进行性加重酶 胆分离PT进行性延长 PTA降低 慢性HBV感染分类 慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阴性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化携带者慢性HBV携带者非活动性HBsAg携带者隐匿性慢性乙型肝炎2010年慢性乙型肝炎防治指南 一 携带者 慢性HBV携带者HBsAg HBeAg HBVDNA 者 1年内连续随访3次以上血清ALT和AST均在正常范围 肝组织学检查无明显异常 非活动性HBsAg携带者血清HBsAg HBeAg 抗 HBe HBVDNA 检测值1年内连续随访3次以上 ALT均在正常范围肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数 HAI 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微 二 慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg HBeAg HBVDNA ALT持续或反复升高 肝组织学检查有肝炎病变HBeAg阴性慢性乙型肝炎HBsAg HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT持续或反复异常 肝组织学检查有肝炎病变 三 乙型肝炎肝硬化 病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成 代偿期肝硬化一般属Child PughA级 有肝细胞合成功能障碍 门静脉高压症证据 如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张 组织学符合肝硬化诊断无严重并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血 腹水或肝性脑病等 失代偿期肝硬化一般属Child PughB C级 已发生食管胃底静脉曲张破裂出血 肝性脑病 腹水等严重并发症 肝硬化病人Child Pugh分级标准 PBC SB mol L 17 681分 68 1702分 1703分 总分 A级 6分 B级7 9 C级 10分 四 隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg 血清和 肝组织中HBVDNA 有慢性乙型肝炎的临床表现 可有血清抗 HBs 抗 HBe和 抗 HBc 约20 隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 Differentialdiagnosis 肝炎常见病因 遗传代谢性 药物毒物 酒精和非酒精性脂肪性肝病 血管性疾病 自身免疫性肝病 病毒性肝炎肝硬化 肝癌 五型肝炎病毒简要对照 HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液 体液血液 体液血液 体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV IgMHBVM抗 HCVHDAg抗HEV IgM检测抗HAV IgGHBVDNAHCVRNA抗HDV IgM抗HEV IgG抗HDV IgG 治疗Treatment 支持和对症保肝降酶抗病毒调节免疫 一 急性病毒性肝炎 治疗原则以休息 营养 对症治疗为主 一般治疗 休息 营养 隔离对症治疗 选用1 2种药物即可保肝降酶多烯磷脂酰胆碱复方甘草酸苷利胆丹参 门冬氨酸钾镁等其他 改善纳差 腹胀 恶心等症状抗病毒治疗 一般不建议 肝衰竭治疗 支持 对症为主 促进肝细胞再生 预防和治疗并发症 营养支持热量2000卡 d 血浆 蛋白 维持水电及酸碱平衡改善微循环 促进肝细胞再生PGE1 HGF等防治肝性脑病限蛋白 酸化肠道 精氨酸等预防和控制出血降低门脉压 保护胃黏膜 止血预防和控制感染防治肝肾综合征避免低血容量和损肾药物人工肝 肝移植病因治疗乙肝患者HBVDNA阳性口服抗病毒药物 二 慢性乙型病毒性肝炎的治疗 抗病毒治疗符合适应症者 越早越好保肝降酶抗纤维化免疫调节 2008 04 15 POAIIFinal01 55 乙肝病毒感染患者的疾病进展 GanemD23 47 58 POAIIFinal01 56 基线血清HBVDNA水平与乙肝疾病进展的相关性 57 研究题目 一个以社区为基础的前瞻性流行病学观察性研究目的探讨乙型肝炎病毒载量升高与慢性乙型肝炎疾病 肝癌的相关风险 RiskEvaluationofViralLoadElevationandAssociatedLiverDisease Cancer R E V E A L HBV 58 基线血清HBVDNA水平和肝硬化累积风险存在量效关系 是慢性乙肝进展的主要预测因子 n 3 582 Iloejeetal Gastroenterology2006 130 678 686 Log rank检测P值 0 001 量效关系 或称生物梯度 是指某一风险因素越强 疾病发生的可能性越高 量效关系强烈提示某一风险因素与疾病之间的因果关系 高病毒载量和肝癌发病率增高相关R E V E A L研究 ChenCJetal JAMA 2006 295 65 73 R E V E A L研究 基线HBVDNA水平和HCC发生率间的关系 HBVDNA和基线组织学活动指数间有相关性 Mommeja MarinHetal Hepatology 2003 37 1309 1319 26个前瞻性临床研究的Meta分析 3 428名慢性乙肝患者 治疗和不治疗 非亚洲血统的占73 6 基线HBVDNA水平 log10copies mL p 0 0001 r 0 78 组织学活动指数基线的中位数 POAIIFinal01 61 调整性别 年龄 吸烟和饮酒习惯 基线以及历次追踪的ALT值 P 0 05 P 0 01 P 0 001 300拷贝 毫升就没有风险了 AASLD2007Poster907 POAIIFinal01 62 乙肝病毒DNA是肝癌 肝硬化及肝脏疾病死亡风险最重要的预测因子 其作用独立于HBeAg ALT和其他危险因子 目前没有一种抗病毒治疗能够彻底地清除乙肝病毒 因此持续抑制乙肝病毒复制至最低限度是疾病进展延缓 减少和停止的关键 抗病毒药物治疗抑制病毒可改善病人预后 有效地抑制病毒抑制可以给病人带来更好的预后ALT复常组织学改善 可逆转存在的肝损伤提升病人的存活HBeAg血清转换持续病毒学应答耐药风险更低HBeAg血清转换的病人中少数得以HBsAg转阴 64 慢乙肝防治指南不断更新 64 2001 2005 2007 2004 2006 2008 2003 APASL7 AASLD10 美国消化协会治疗规范11 APASL12 美国消化协会治疗规范9 美国消化协会治疗规范5 AASLD6 EASL4 APASL3 AASLD2 2000 APASL1 2009 EASL13 AASLD14 2010 中国指南8 中国指南15 1 APASLworkingparty JGastroenterolHepatol2000 15 825 841 2 LokAS50 227 242 14 LokAS McMahonBJ Hepatology 2009 50 3 p 661 215 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 64 65 慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世 65 1992 IFN被批准CHB治疗1 1998 LAM2 2002 2005 2007 2008 PegIFN5 ADV3 ETV6 LdT9 TDF10 2004 2006 4006研究 抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4 REVEAL研究 揭示病毒载量与肝硬化 肝细胞性肝癌的关系7 8 核准上市的首年1 ZoulimF etal JHepatol2008 48 Suppl 1 S2 S19 2 GSK Zeffix LAMivudine EUSPC Feb2007 3 Gilead Hepsera adefovir EUSPC 2008 4 LiawYF etal NEnglJMed2004 351 1521 1531 5Roche Pegasys pegylatedinterferonalfa 2a EUSPC Jun2007 6 BMS Baraclude entecavir SPC Jan2008 7 ChenCJ etal JAMA2006 295 65 73 8 IloejeU etal Gastroenterology2006 130 678 686 9 Novartis Sebivo telbivudine EUSPC Feb2007 10 Gilead Viread tenofovir EUSPC Feb2007 65 66 慢性乙肝治疗的总体目标 2010年中国乙肝防治指南最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 66 消除HBV 提法的删除 说明HBV感染是持续的 目前抗病毒药物只能抑制病毒复制 不能完全消除病毒 治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV 因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程 66 各指南对于抗病毒治疗适应症对照 ALT的正常上限值设为男性30IU L 女性19IU L 2010年中国乙型肝炎防治指南对抗病毒治疗补充适应症 持续HBVDNA阳性 达不到上述治疗标准 但有以下情形之一者 ULN40岁的患者 应考虑给予抗病毒治疗 ALT持续正常 年龄 40岁应密切随访 最好进行肝活检如果KnodellHAI 4 或炎症坏死 G2 或纤维化 S2应积极给予抗病毒治疗 动态观察发现有疾病进展的证据 如脾脏增大 建议进行肝组织学检查 必要时给予抗病毒治疗 抗乙肝病毒药物 主要分两类 干扰素类 interferon a 普通干扰素 conventionalinterferon 聚乙二醇干扰素 a pegylatedinterferon a 核苷 酸 类似物 nucleot s ide 药物拉米夫定 lamivudine 阿德福韦 adefovir 恩替卡韦 entecavir 替比夫定 telbivudine 慢性乙肝抗病毒治疗一般流程图 干扰素Interferon IFN 普通干扰素PEG干扰素 干扰素作用机制 抗病毒作用干扰素同种细胞受体抗病毒蛋 2 5寡腺苷合成酶 蛋白激酶 磷酸二酯酶等 抑制病毒复制 干扰素作用机制 免疫调节作用增强Th1细胞功能 启动IFN 和TNF 的产生增强细胞表面MHC I和 II抗原的表达激活巨噬细胞的抗原处理功能 聚集特异性CTL应答 增强NK细胞活性 IFN治疗的禁忌证 绝对禁忌证妊娠精神病史 如严重抑郁症 未能控制的癫痫未戒断的酗酒或吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化 肝衰竭有症状的心脏病 IFN治疗的禁忌证 相对禁忌证甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病高血压治疗前中性粒细胞计数 1 0 109 L和 或 血小板计数 50 109 L总胆红素 51 mol L 特别是以间接胆红素为主者 核苷 酸 类似物Nucleoside tide analogue 为HBVDNA聚合酶 polymerase 和逆转录酶 reversetranscriptase 抑制剂四者有类似的特点 77 非来自头对头研究 患者48周HBVDNA下降幅度 抗病毒药物48周疗效比较HBVDNA下降幅度 LauGKk etal NEnglJMed 2005 352 2682 2695 CanJGastroenterolVol21SupplCJune2007 PatrickMarcellin NEnglJMed 2004 351 206 17 ETV LVD LDT ADV Peg IFN 6 98 6 5 3 52 4 5 5 2 3 8 5 2 3 91 4 1 5 46 8 7 6 5 4 3 2 1 0 HBeAg HBeAg ETV LVD LDT ADV Peg IFN 抗病毒药物不同作用靶点 病毒复制的 根 干扰素 核苷类似物 HBVDNA多聚酶 HBVDNA抑制快 ALT复常快 HBeAg血清转换率低 安全性好 副作用小 适应症宽 不能彻底清除病毒 停药后易出现反跳 长期用药出现病毒耐药变异 疗程不确定 需要长期用药 2 3年 核苷 酸 类药物的特点 2008 04 15 POAIIFinal01 80 核苷初治病人中各种核苷类药物的耐药率 基因型耐药 因耐药导致的病毒学突破 1 ChangTT etal JGastroenterolHepatol2004 19 1276 1282 2 HadziyannisS etal Gastroenterology2006 131 1743 1751 3 StandringDN etal JHepatol 2006 44 Suppl2 S191 Poster514 4 LaiCL etal Hepatology 2006 44 Suppl1 222A Oral91 ADV基因型耐药2 HBeAg 病人 0 3 11 18 29 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 治疗时间 年 Cumulativeprobabilityofresistance HBeAg 和 病人 ETV基因型耐药 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 治疗时间 年 Cumulativeprobabilityofresistance 0 2 0 5 1 2 0 20 40 60 80 100 治疗时间 年 Cumulativeincidenceofresistance HBeAg HBeAg LdT基因型耐药且伴病毒学突破3 4 5 1 2 4 22 3 9 1 2 3 4 5 ND ND ND 1 2 663 278 149 120 108 N 183 134 NA NA 60 N 458 222 458 222 N HBV对抗病毒治疗耐药的定义 基因耐药 genotypicresistance 在抗病毒治疗中检测到在HBV基因组逆转录酶区域上的氨基酸置换 此置换已由体外试验证实引起了抗病毒药物的耐药 Loketal HEPATOLOGY2007 46 254 265 病毒学突破 virologicbreakthrough 在治疗过程中 依从的患者已达到初始应答 而后发现HBVDNA从最低点上升1个对数值以上 并且经至少相隔1个月连续2次检测的确认 生化学突破 biochemicalbreakthrough 在抗病毒治疗的过程中 依从的患者达到ALT正常之后再次升高 PCR 混合反应 ALT HBVDNA 病毒学突破 临床耐药 突破点 病毒学 生化指标 6 12 月 基因型耐药 病毒学反弹 临床耐药 AdaptedfromLokASF McMahonBJ Hepatology 2007 45 507 539 病毒出现耐药的线索 病毒载量上升 1 0logIU ml 血清ALT水平上升临床恶化在病毒多聚酶上发现已知药物的基因型突变 NA药物耐药的预防和处理 主要包括以下五个方面 要严格掌握抗病毒治疗适应证对于肝脏炎症病变轻微 难以取得持续应答者 如ALT正常 HBeAg阳性的免疫耐受期 的患者 特别是当这些患者 30岁时 应尽量避免使用NA药物进行治疗2 谨慎选择NA药物如果条件允许 在开始治疗时 宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的NA药物3 治疗中密切监测 及时联合治疗在治疗中定期检测HBVDNA 及时发现原发性无应答或病毒学突破 对合并人免疫缺陷病毒 HIV 感染 肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳的患者 宜尽早采用无交叉耐药位点的NA药物进行联合治疗 NA药物耐药的预防和处理 4 尽量避免单药序贯治疗不要随便换药5 一旦发现耐药 尽早给予救援治疗 IFN 与NA治疗的相互转换 经普通IFN 或Peg IFN 规范治疗无应答若有治疗指征 可选用NA进行再治疗经NA规范治疗后原发性无应答的患者即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度 2log10copies ml 应改变治疗方案继续治疗 抗病毒药物选择 NA 核苷类似物 目前乙肝抗病毒治疗的优缺点 抗病毒治疗过程中的监测 定期监测血清HBVDNA水平预测病毒学应答及耐药发生的可能性必要时调整及优化治疗方案监测内容HBVDNAALTHBeAg 3个月1次B超AFP等各类药物副作用 何时停止治疗 何时停止IFN治疗 NA药物的停药最低标准 HBeAg阳性慢性乙肝患者血清HBVDNA载量低于检测下限ALT复常发生HBeAg血清学转换后 再巩固治疗至少1年 经过至少2次复查 每次间隔6个月 仍保持不变 总疗程至少已达2年的患者 可考虑停药 但延长疗程可减少复发HBeAg阴性慢性乙肝患者血清HBVDNA载量低于检测下限ALT正常再巩固至少1 5年 经过至少3次复查 每次间隔6个月 仍保持不变总疗程至少已达到2年半的患者 可考虑停药 因停药后复发率较高 可延长疗程 肝硬化 代偿期肝硬化最好选用耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗停药标准尚不明确不能随意停药失代偿期肝硬化需要长期治疗选用耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗不能随意停药 慢性乙肝核苷 酸 类似物抗病毒治疗中路线图的概念 RoadMap 慢性肝炎临床疗效管理 慢性乙型肝炎核苷类似物应用路线图的中国临床应用 开始核苷类似物治疗 24周HBVDNA 更合理的疗效预测点 12周HBVDNA 评估治疗应答 高度应答 103copies mL 200IU mL 中度应答103copies mL 200IU mL 104copies mL 2000IU mL 低度应答 104copies mL 2000IU mL 建议加用其他有效药物 继续治疗每3月监测一次 继续治疗每3月监测一次 52周时 如果 103copies mL 200IU mL 继续单药治疗 52周时 如果 103copies mL 200IU mL 建议加用其他有效药物 52周时 如果 103copies mL 200IU mL 继续单药治疗 52周时 如果 103copies mL 200IU mL 建议加用其他有效药物 核苷及核苷酸类似物耐药挽救策略 小结 病毒性肝炎的临床类型 急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度 重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 慢性HBV感染分类 慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阴性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化携带者慢性HBV携带者非活动性HBsAg携带者隐匿性慢性乙型肝炎2010年慢性乙型肝炎防治指南 肝衰竭 极度乏力明显恶心 呕吐及顽固呃逆 可有中毒性鼓肠短期内黄疸进行性加深肝浊音界缩小出血倾向皮肤瘀点瘀斑 消化道大出血可出现肝肾综合征 肝性脑病等表现实验室PT明显延长 PTA17 1mol L天可出现酶 胆分离 治疗Treatment 支持和对症保肝降酶抗病毒治疗调节免疫 慢性乙肝抗病毒治疗一般流程图 慢性乙型肝炎核苷类似物应用路线图的中国临床应用 开始核苷类似物治疗 24周HBVDNA 更合理的疗效预测点 12周HBVDNA 评估治疗应答 高度应答 103copies mL 200IU mL 中度应答103copies mL 200IU mL 104copies mL 2000IU mL 低度应答 104copies mL 2000IU mL 建议加用其他有效药物 继续治疗每3月监测一次 继续治疗每3月监测一次 52周时 如果 103copies mL 200IU mL 继续单药治疗 52周时 如果 103copies mL 200IU mL 建议加用其他有效药物 52周时 如果 103copies mL 200IU mL 继续单药治疗 52周时 如果 103copies mL 200IU mL 建议加用其他有效药物 谢谢