危重病人消化道出血的防治

危重病人应激性溃疡出血的诊治 首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房陈惠德 外科危重病人预后的挑战 Sepsis MODS 创伤 手术后无并发症 存活率大于90 发生严重并发症将导致MODS出现 严重创伤 多发伤10 急诊大手术后8 22 腹腔脓肿伴Sepsis30 50 死亡率为30 100 ICU患者 54 并发MODS BaueAE MultipleOrganFailure 2000 Springer VerlagNewYork P54 概念 美国1992年统计 SICU每名MODS患者平均花费 15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数的50 是当今外科ICU危重病人第一位的死因 MODS 免疫 凝血 微循环等紊乱 诱因 肠功能衰竭 IntestinalFailure 肠功能多且复杂 难以评分 JSMarshall Deifch器官功能障碍 衰竭诊断标准 肠道功能的重新认识 1980s以前机体应激时 肠道处于 休眠状态 1980s以后机体应激时 肠是一中心器官肠道是一免疫器官 含有全身60 的淋巴细胞 当肠道有功能且能安全使用时 使用它 Sepsis挑战Sepsis处理指南 华盛顿2001 美国胸科医师协会 ACCP 美国胸科学会 ATS 澳大利亚新泽西ICU学会 ANZICS 欧洲ICU学会 ESICM 欧洲呼吸学会 ERS 美国感染疾病学会 IDSA 欧洲化疗学会 ESC 微生物学及感染性疾病外科感染学会 SIS 危重症医学会 SCCM 重症感染的治疗指南 最新的Sepsis处理策略 及时鑑别和诊断病人快速确定感染部位 病原菌 及时 适当地采用抗菌治疗改善通气技术 低压力通气 适当的 目标指导性的 血液动力学支持 针对性的药物治疗 活性的 drotrecoginalfa 免疫治疗控制血糖 加强的胰岛素治疗 适当的营养 有效地支持治疗 预防应激性溃疡 抗凝和肾脏替代治疗 训练有素的专业ICU临床医师和护士负责患者诊疗过程 防治应急性溃疡 早期使用抑酸剂 质子泵抑制剂 H2受体阻断剂 应激性溃疡 SU 定义 严重应激因素引起的消化道粘膜病变 包括糜烂 溃疡 导致出血 穿孔等 出血 占ICU患者的2 应激源 化学 物理 社会文化 心理 生物 毒物药物 烟酒 饮食 咖啡 工作压力生活压力政治经济文化道德 温度变化剧烈振动不良照明活动限制 疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等 重大打击环境改变人际不和情绪变化 临床常见应激因素 脑外伤 烧伤 心脑血管意外 心肺复苏 严重创伤 大手术感染 休克多脏器功能不全严重精神创伤 心理应激 高危人群 高龄 65岁 严重创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气 应激性溃疡消化道出血的发生率 内窥镜证实80 以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在 呕血 呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质 呕吐黑色血液黑粪 排出柏油样大便便血 经直肠排出红色血液再出血 伴发休克 P 100次 min 收缩压 100mmHg 中心静脉压下降 5mmHg或24hHb下降 20g L 的新鲜呕血及 或黑便 再出血应经内镜证实 PalmarKRGuidelineGut 2002 临床表现 胃粘膜防御机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强 应急性溃疡的发病机制 应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护机制削弱 黏膜下微循环障碍粘液屏障功能异常 碳酸氢盐 上皮屏障功能异常粘膜上皮更新异常 胃粘液 粘膜屏障 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用 应激性溃疡的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强 PH pH与人胃蛋白酶活性 pH1 4之间有两个Ph值可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失 胃内pH对止血过程的影响 止血过程对pH反应高度敏感 酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH6 8以下止血反应异常pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 出血 沙卫红等 胃肠病学与肝病学杂志 1998 不同pH对血小板聚集率的影响 沙卫红等 胃肠病学与肝病学杂志 1998 不同pH对胃粘膜出血时间 GMBT 的影响 不同胃内pH出血发生率 MartinLFetal Surgery1980 88 1 59 颅脑手术前后胃内pH的变化 为手术中 与术前比 P 0 05 P 0 01 n 10 长海医院 李兆申等 1999 SU临床特点 原发病情愈重 发病率越高一旦发病 死亡率很高发病时间集中在3 5 7天内无明显前驱症状 主要临床表现 间断性 反复性出血 严重的可以发生休克发生穿孔时可出现急腹症的临床表现 SU的内镜特点 病变部位 胃体部最多也可见于十二指肠 食管 空肠病变形态 糜烂 多发性出血点 出血斑溃疡 表浅 深溃疡均可溃疡大小 2 20mm不等 各种不同形态的SU 疡溃性激应肠指二十 预后 原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症 应激性溃疡的死亡率 严重的出血导致死亡率 60 大量输血可以加重出血 外科手术的死亡率 除全胃切除外 与非手术治疗相同 SU的防治措施 处理原发疾病胃肠道的监护 胃管内胃液pH检测胃管内胃液 粪便隐血询问溃疡病史高危人群预防 预防 术前抑酸药物 术前一周 奥美啦唑 洛赛克 40mg 1 day法莫替丁20mg 2 day雷尼替丁150mg 2 day甲氰咪呱400mg 2 day抗酸药 氢氧化铝 铝碳酸镁 5 碳酸氢钠等胃管内 粘膜保护剂 硫糖铝 前列腺素E等 SU的防治措施 洛赛克预防颅脑手术后患者SUB发生情况 李兆申等 解放军医学 1999 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师 胃肠道内 外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者 ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜 有24h输血服务 血库应备有O型血及Rh阴性血液 PalmarKR GuidelineGut2002 处理原则 依出血严重程度 原因及伴发疾病而定轻度出血 年轻者 普通病房治疗 短期住院伴有多种疾病 重度出血者 应在ICU治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 呕血 黑粪 小量出血 大量出血 普通病房中观察择期性内镜检查早期出院 在ICU监护条件下治疗 内镜检查 最近出血主要指标 静脉曲张 无最近出血指标 内镜下治疗 见其他指导原则 在普通病房内观察 失败 手术治疗 止血成功 稳定 考虑常规H pylori根除治疗 再出血 重复内镜治疗 成功 常规血液检查 配血 PalmarKR GuidelineGut2002 出血严重程度的评估 Rocket危险因素评估年龄增加 死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30 伴发病 死亡率与伴随全身疾病密切相关休克 P 100次 min 收缩压 100mmHg内镜所见 内镜检查正常 Mallory Weiss撕裂或基底洁净的溃疡 极少再出血及死亡 PalmarKR GuidelineGut2002 非手术治疗 抑酸药物 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 胃粘膜保护剂 硫糖铝 米索前列醇 吉胃乐 其它冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂 局部止血药物 凝血酶 中药治疗 云南白药等 生长抑素 生长激素 微循环改善剂 硝酸甘油 PGI2 莨菪碱类介入性治疗 血管造影动脉栓塞术内窥镜治疗 抑酸剂使胃内pH 6在治疗上消化道出血时的作用 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌 巩固内镜治疗疗效 抑酸剂在治疗SU中的应用 抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂应用原则早期 维持保持胃内pH 6 0 G H2 M PP H K 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 PPI 抑制胃酸分泌药物的作用机理 壁细胞 制酸剂应达到的效果 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 PalmarKR GuidelineGut2002 应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数 剂量6h胃酸分泌量 mol 溃疡指数奥美拉唑30mg kg0 02 0 01 1 0 01 兰索拉唑30mg kg0 02 0 01 1 0 01 雷尼替丁30mg kg0 08 0 05 46 5 7 8 奥曲肽125mg kg0 09 0 04 20 3 5 17 米索前列醇100aeg kg0 23 0 0759 5 6 1氢氧化铝800mg kg0 18 0 0778 6 7 1硫糖铝800mg kg0 22 0 0726 5 4 1 安慰剂0 22 0 0980 5 5 1 与安慰剂组相比p 0 05 Acta GastroenterolLatinoam1995 25 145 152 洛赛克静注对健康人胃内pH影响 与用药前比P 0 05 与用药前比P 0 01 李兆申等 1999 洛赛克对颅脑手术病人胃内pH影响 李兆申等 解放军医学1999 24 6 H2RA对颅脑手术患者胃内pH的影响 N 10 李兆申等 中华消化杂志 1999 19 4 278 洛赛克和H2RA对颅脑术后胃内pH的影响 平均pHpH 4时间百分率 对照组1 9 0 596 6 37 6H2RA组2 8 1 1 68 5 23 8 洛赛克组3 6 1 7 65 5 21 6 P 0 05 P 0 01 和对照组比较 李兆申等 解放军医学 1999 ICU患者预防效果比较 例数剂量SUB肺炎平均pHpH 4 奥美拉唑3540mg d625 8 1 211 6雷尼替丁32150mg d31145 2 1 028洛赛克防治SUB较雷尼替丁 更加安全 有效 LevyMJetal DigDisSci1997 42 1255 洛赛克预防呼吸衰竭并发上消化道出血 例数疗效 作者疾病治疗组对照组上腹痛反酸因出血死亡治疗对照治疗对照治疗对照丁爱秀肺心呼衰3822040 9059 1018 2裘雨林肺心应激性溃疡2220 6090 9 西咪替丁对照组 洛赛克治疗上消化道出血有效率 疾病治疗组对照组 脑出血77 7 40 肺心呼衰70 28 注 治疗组64例 西咪替丁对照组42例 推荐用药剂量及方法 OME80mgvplus 8mg hiv维持 72h PalmarKR GuidelineGut2002 静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化 80mg 8mg h 80mg 40mg 40mg 50mgq6h 梁景春 男性 78岁 因确诊为胆管癌 行胆管下段加胰头部分切除术 术后第2日胃管内引流出鲜红色血性胃液1400毫升 24小时 同时出现暗红色血便1200毫升 心率上升 血压降至80 45mmHg 尿量减少 意识淡漠 考虑应激性溃疡 失血性休克 血色素最低6 3克 输血 扩容 抗休克 同时予洛赛克80毫克静点 2小时走完 而后予洛赛克8毫克 小时持续静脉泵入 患者出血症状迅速改善 第二日血色素上升达9克以上 出血量明显减少 至第四日出血完全停止 血压血色素均恢复正常 SU预防失败的措施 改静脉用增加剂量增加药物更换药物内窥镜治疗 生长抑素 大剂量静注生长抑素 抑制胃酸分泌 减少内脏血流 理论上有效的止血药 PalmarKR GuidelineGut2002 生长激素应用 病例摘要 秦镇清 男 69岁 因门脉高压症 脾功能亢进 全血细胞减少 肝功能衰竭 肝性脑病 上消化道出血 于2002年5月29日行脾切除 贲门周围血管离断术 术后转入SICU监护治疗 转入后面罩吸氧FiO2 30 PCO2 26 1mmHg PaO2 67 8mmHg 术后二天上午9点30分突然主诉胸闷 胸痛 心率由100次 分上升至120次 分 Sao2 94 下降至87 急查血气 PaO2 45 8mmHg MRI 137 心电图 S Q T 改变 D2聚体 3 1mg dl 考虑急性肺梗塞 即给予CPAP面罩给氧 并给予低分子肝素钙0 4ml Q12h注射 至术后第5日氧合改善 但由于严重应激 当晚出现应激性溃疡 上消化道出血 出血量达1300ml 日以上 给予局部和静脉止血药 局部给予正肾冰盐水 吉胃乐凝胶 云南白药 凝血酶等治疗 静脉给予持续洛塞克和施它宁泵入 出血量减少 但反复有出血趋势 于3日后开始使用生长激素10u 日 共10天 患者此后出血停止 没有再次发生应激性溃疡 6月18日转回普通病房 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势 PalmarKR GuidelineGut2002 小结 在重症病人抢救过程中 应警惕SU的发生SUB的发生 加重了病情的发展防止出现SUB 首先要预防SU胃内pH 4 可预防SU的发生胃内pH 6 可治疗SUBPPI 洛赛克 是控制胃酸最佳药物之一 THANKYOU