抗菌药物指导原则培训

抗菌药物临床应用指导原则 2015版 乐东县第二人民医院吉少灵 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物简介第四部分各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 抗菌药物的经验治疗 细菌性感染 取标本培养 无法取标本 经验治疗 阳性结果 治疗反应 阴性结果 调整方案 感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据 二 治疗方案1 品种选择有病原学检查结果 尽可能选择针对性强 窄谱 安全 价格适当的抗菌药物 经验治疗者 根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物 2 给药剂量 按照治疗剂量范围给药 治疗重症感染时剂量宜较大 治疗单纯性下尿路感染时可应用较小剂量 3 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉 头孢 B内酰胺类消除半衰期短 应一日多次给药 氟喹诺酮 氨基糖苷类 一日给药一次其中头孢曲松半衰期较长 4 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散 5 给药途径对于轻 中度感染的大多数患者 应予口服治疗 仅在下列情况下可先予以注射给药 不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重 病情进展迅速 需紧急治疗患者对治疗的依从性差 三 抗菌药物的联合使用 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药 仅在下列情况时有指证联合用药 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制的严重感染 需氧菌及厌氧菌混合感染 2种及2种以上复数菌感染 3 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 4 毒性较大的抗菌药物 联合用药时剂量可适当减少 但需有临床资料证明其同样有效 如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 前者的剂量可适当减少 以减少其毒性反应 5 联合用药时宜选用均有协同作用或相加作用的药物联合 如青霉素类 头孢菌素类或其他 内酰胺类与氨基糖苷类联合 联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用个别情况 如结核病的治疗 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则预防用药的基本原则1 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 2 适应证和药物选择应基于循证医学证据 3 预防针对一种或二种最可能细菌 不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染 4 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染 5 原发疾病不能治愈或纠正者 药物预防效果有限 应权衡利弊决定是否预防用药 6 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者 附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 严重中性粒细胞缺乏 0 1 109 L 持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者 在某些情况下也有预防用抗菌药的指征 围手术期抗菌药物的预防性应用1 预防用药目的预防手术部位感染 包括浅表切口感染 深部切口感染和手术所涉及的器官 腔隙感染不包括与手术无直接关系的 术后可能发生的其他部位感染 2 预防用药原则 一 清洁手术 类切口 指手术不涉及炎症区 不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 通常不需预防用抗菌药物 但在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大 手术时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术等 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 有感染高危因素如高龄 糖尿病 免疫功能低下 尤其是接受器官移植者 营养不良等患者 二 清洁 污染手术 类切口 手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术部位引致感染 需预防用抗菌药物 三 污染手术 类切口 已造成手术部位严重污染 需预防用抗菌药物 治疗性用药 四 污秽 感染手术 类切口 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物 术中 术后继续 不属预防应用范畴 三 抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑选用有效 针对性强 安全 使用方便 价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药 避免不必要的联合使用头孢过敏者 G 菌可用万古霉素 去甲万古霉素或克林霉素 G 杆菌可用氨曲南 磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时 应严格控制用药持续时间不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 四 给药方案给药方法 大部分为静脉输注 仅有少数为口服给药 静脉输注应在皮肤 黏膜切开前0 5 1小时内或麻醉开始时给药万古霉素 氟喹诺酮类需输注较长时间 在手术前1 2小时开始给药 维持时间 覆盖时间包括手术全过程手术时间较短 2小时 的清洁手术术前给药一次 手术时间 3小时或超过所用药物半衰期2倍以上 或成人出血量超过1500ml 术中应追加一次 清洁手术预防用药不超过24小时 心脏手术可视情况延长至48小时 清洁 污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时 污染手术必要时延长至48小时 延长用药时间并不能进一步提高预防效果 且预防用药时间超过48小时耐药菌感染机会增加 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科 胸外科 普外科 骨科 眼 耳鼻喉 口腔科 泌尿外科 妇产科 图标注解 1 所有清洁手术通常不需要预防用药 仅在有前述特定指征时使用 2 胃十二指肠手术 肝胆系统手术 结肠和直肠手术 阑尾手术 或 类切口的妇产科手术 如果患者对 内酰胺类抗菌药物过敏 可用克林素霉 氨基糖苷类 或氨基糖苷类 甲硝唑 3 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 4 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用需严加限制 5 表中 是指两种及两种以上药物可联合应用 或可不联合应用 三 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 三 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 三 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 三 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 三 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 注 1 操作前半小时静脉给药 2 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 3 在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用应严加限制 三 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 一 肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则尽量避免使用肾毒性药物 确有应用指征时 严密监测肾功能情况 需根据患者感染的严重程度 病原菌种类及对药物的敏感度选用肾毒性低或无肾毒性的药物 使用主要经肾排泄的药物 根据肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量和方法 给药方案主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢的抗菌药物 用于肾功能减退者 维持原治疗剂量或剂量略减主要经肾排泄 药物本身并无或仅有轻度肾毒性的抗菌药物 肾功能减退者可应用 但剂量需适当调整肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者 如确有指征 需进行血药浓度监测 调整给药方案 如氨基糖苷类 万古霉素等 接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析 血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案 二 肝功能减退者抗菌药物的应用1 主要经肝脏清除的药物 肝病时仍可正常使用 肝功能减退时清除明显减少 但并无明显毒性反应 但需谨慎 必要时减量使用 严密监测肝功能 如 大环内酯类 不包括酯化物 林可霉素 克林霉素2 药物主要经肝脏清除或代谢 肝功能减退时清除减少 并可导致毒性反应的发生 应避免使用 如氯霉素 利福平 红霉素酯化物 3 药物经肝肾两途径清除 肝功能减退者药物清除减少 血药浓度升高 但药物本身毒性不大 使用此类药物时需减量应用 如青霉素类 头孢菌素类4 药物主要由肾排泄 肝功能减退者不需要调整剂量 如 氨基糖苷类 三 新生儿抗菌药物的应用 新生儿的生理特点 体内酶系统不足或缺乏血浆蛋白与药物的结合能力弱细胞外液容积较大 药物排泄相对较慢肾功能发育不全 新生儿期肝 肾均未发育成熟 肝酶的分泌不足或缺乏 肾清除功能较差 因此新生儿感染时应避免应用毒性的抗菌药物 如氨基糖苷类 万古霉素等新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 如尽量避免使用氯霉素 磺胺药 禁用四环素 氟喹诺酮类不宜肌注给药首选 内酰胺类抗生素 注意剂量和间隔 新生儿由于肾功能尚不完善 主要肾排出的青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量应用 新生儿的体重和组织器官日益成熟 使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案 四 小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素 该类药物有明显耳 肾毒性 小儿患者应尽量避免应用 万古霉素和去甲万古霉素 该类要有一定肾 耳毒性 小儿患者仅在有明确指征时方可选用 四环素类抗生素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生的不良影响 该类药物避免用于18岁以下未成年人 五 老年患者抗菌药物的应用 1 老年人的生理特点 脂肪增多 水份减少血浆白蛋白水平降低心输出量减少 肝血流量减少肾脏萎缩 肾功能减退 2 老年人应用抗菌药物的注意点 选用杀菌剂 内酰胺类 磷霉素剂量宜偏小 大剂量青霉素易致青霉素脑病避免使用肾毒性药物 氨基糖苷类 万古霉素 六 哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1 氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 甲氧苄啶 甲硝唑等在乳汁中分泌量较高 青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低 无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类 喹诺酮类 四环素类 氯霉素 磺胺药等 哺乳期患者应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 对胎儿有致畸或明显毒性作用 如四环素 喹诺酮 妊娠期避免使用对母体和胎儿均有毒性者 如氨基糖苷类 万古 去甲万古 妊娠期避免使用药物毒性低 对胎儿和母体均无明显影响 也无致畸作用 孕妇感染时可应用 如青霉素 头孢 七 妊娠期妇女抗菌药物的应用 B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素 利巴韦林 头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平 妊娠期用药FDA五级分类