常见心律失常心电图分析-简化

常见心律失常心电图分析 胜利油田中心医院ICU曲希莲2012 2 20 正常心电图设置 纸速 一般采用25mm s的 使每毫米横向间距相当于0 04s 即40ms 可成倍提高至50mm s或100mm s 电压 使每输入1mV的定标电压 描笔上下移动10mm 即每1mm振幅相当于0 1mV的电压差 QRS波群各型和命名 qRs qRS qR RS Rs QRS QR QrS QS qRsR Qrsr R开始模糊 R双峰 Qrsr ECG各波正常值及意义 P波P R间期QRS波群S T段T波Q T间期U波 P波 方向 aVF V4 V6直立 顶圆钝 aVR倒置 aVL V1 V3 直立 平坦 双向或倒置 逆行P P波在aVR直立 aVF倒置代表房室交界性心律 时间 不超过0 11秒 超过表示左心房肥厚或心房内传导阻滞 电压 不超过0 25毫伏 超过常表示右心房肥厚 QRS波群在各导联中的形态振幅 QRS波群在各导联中的形态振幅 QRS综合波 时间 成人0 06 0 10秒 延长见于心室肥厚或室内传导阻滞 形态 QRS可呈多形 取决于QRS向量环在各个导联的投影 肢导中 可呈单向 R 双向 qR或Rs 三向 qRs 胸导中 QRS形态较固定 见后一张 电压 各导联不同 后面祥述 QRS综合波 胸导联 V1 V2 呈右心室波型 即rS波 V5 V6 称左心室波型 即Rs qRs qR或R型 V3 V4 呈RS型 即R S波大致相等的过渡波型 V1 V2 V3 V4 V5 V6 Q波 正常人除aVR可出现Qs QS外 其它导联Q波振幅不应超过同一导联中R波的1 4 时间不超0 04秒 无切迹 超过正常范围的Q波称异常Q波 V1 V2不应Q波 但可呈QS波 Q波形态与振幅 肢导中 1 5mvaVR 0 5mv 2 5mvaVL 1 2mv 2 0mvaVF 2 0mv低电压 3个标准导联或3个加压导联QRS各波的算术和 各波不计正负一律相加 1 5mv 也可说 在3个标导及3个加压肢导中每个导联R S的电压之和 0 5mv 低电压倾向 其中某一导联超过0 5mv R波的形态振幅 胸导联 RV1 1mv RV5 2 5mv 不能有明显的粗钝 挫折 RV5 SV1 4 0mv 男 3 5mv 女 RV1 SV5 1 2mv R波的形态振幅 肢导中 S波在3个标导中可均有或均无 深度 0 6mv 平均0 25mv 胸导中 V1S最深 V1 V2 1 5mv 从V1 V6S波逐渐变浅 V5 V6有时无S波 S波形态与振幅 T波方向 一般与主波方向一致 V4 V6直立 aVL aVF V1 V3可倒置 如V1直立V3不能倒 aVR倒置 振幅 以R为主的导联 不应低于同一导联R的1 10 胸导中T可高达1 2 1 5mv V1一般不超0 4mv aVL aVF可达0 4 0 5mv aVR可深0 6mv T低平或倒置 见于心肌缺血 低钾 T高耸见于高血钾 U波 方向 与T波一致 时间 0 1 0 3秒 电压 肢导 0 05mv 胸导 0 3mv U波明显增高 见于低钾 服奎尼丁等 U倒置 见于冠心病 U波增大 常伴有心室肌应激性增高 易诱发室性心律失常 P R间期 P R间期 成人0 12 0 20秒 但随年龄变化二而变化 一般测 导 延长常见于A V传导阻滞 S T段压低 任何导联不应超过0 05mv 抬高 肢体导联不超0 1mv V1 V3不超0 3mv V4 V6不超过0 1mv S T段位置与T P段等电位线相比较 如T P段不明显 与P R段比较 或与两个QRS波群起点的连线作基线 S T段偏移形态改变有重要意义 S T段下移见于心肌缺血或劳损 上移多见于急性AMI 急性心包压炎等 Q T间期 Q T间期与心率有一定关系 可查表得到 Q T间期 K R R K为一常数 0 39 0 40 R R为2个R波之间的距离秒 当心率在60 100次 分时 Q T间期应在0 36 0 44秒 心电轴 心电轴 指心室除极过程中 QRS波群在额面上的偏移 心电轴偏移分类 无偏移 300 900轻度左偏 0 300中度左偏 0 300 部分靠近 900者可能为显著左偏 显著左偏 300 900轻度或中度右偏 900 1200重度右偏 1800 900 2700 显著右偏 1200 1800 00 900 1800 900 300 1200 心电轴无偏移 心电轴左偏 重度右偏移 心电轴右偏 轻中度 显著 轻度 中度 显著 一 心电轴偏移分类 300 1 目测法 根据 导联QRS主波方向粗略估计 正 正 心电轴正常 正 负 心电轴偏左 负 正 心电轴偏右 负 负 心电轴极度偏右2 查表法 根据 导联QRS振幅的代数和查表求得 二 心电轴偏移计算法 3 三角系统法 1 以 导联QRS波群的代数和 正负值区别 点于三角形的 导上 从此点作一垂线 2 以 导联QRS波群的代数和 点于三角形的 导上 从此点作一垂线 3 垂线相交的一点与三角形中点的连线 即代表QRS波群的平均心电轴方向 4 0 1 5 4 1 2 0 2 5 2 1 580 二 心电轴偏移计算法 心率的计算方法 查表法 求的R R平均值 秒 查表查出心率 简便记忆法 5 10 15 20 25 30 35 40 小格 300 150 100 75 60 50 43 37 心率 分 计算法 心率 1500 R R 或P P 小格数 心律齐 心率 60 R R 或P P 心律不齐 连测6 10个P P或R R间隔时间 秒 取其平均值除60 心率 60 R R 或P P 平均值 秒 连续计算6秒钟距离内P或R波数 起点的R或P不计在内 乘10 既为每分钟的心房或心室率 心脏各部位兴奋频率 心脏特殊传导系统示意图 60 100 40 60 心室30 40 一 正常窦性心律 P波的方向 呈直立型 直立 或 直立 V 一般也是直立 的 VR倒置 P R间期 在每个P波之后都继有QRS波群 PR间期0 12 20秒 而且在每个心搏是恒定的 小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同 不小于正常的低限或大于正常高限 P P间期 并不绝对匀齐 但PP间期的互差 0 12秒 心房频率 60 100次 分 小儿不超过正常相应年龄组心率95 或不低于正常相应年龄组的5 正常窦性心律图例 二 窦性心律失常 具有正常窦性心律的特点 窦性心动过速 成人心率在100 160次 分 窦性心动过缓 心率0 12秒 以上有说诊断 大致正常心电图 1 窦性心动过缓 1 具有正常窦性心律的特点 2 P波频率 60次 分 但很少 40次 分 小儿心率低于下列范围 1岁以内超过100次 分 1 6岁超过80次 分 6岁以上超过60次 分 3 可能伴有窦性心律不齐 结性逸搏等 2 窦性心动过速 1 具有正常窦性心律的特点 2 P波频率100 160次 分 但甲亢的成人患者 P波频率可大于180次 分 小儿心率超过下列范围 1岁以内超过140次 分 1 6岁超过120次 分 6岁以上超过100次 分 3 其他改变 心动过速时P波的形态可发生某种程度的改变 可与T波重叠 PR段及ST段可下降 T波平坦甚至倒置 3 窦性心律不齐 1 具有正常窦性心律的特点 2 PP间期互差 0 12秒 1 呼吸性窦性心律不齐 P间期的改变与呼吸有关 吸气时PP间期逐渐缩短 呼气时PP间期逐渐延长 屏住呼吸时 PP间期变为匀齐 2 非时相性窦性心律不齐 P间期的改变与呼吸无关 PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现 但其变化的周期较长 3 心室时相性窦性心律不齐 见于高度或完全性房室传导阻滞的患者 包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期 PP间期的互差一般 0 12秒 3 窦性心律不齐 3 心率一般在45 100次 分的范围内 P P间距和R R间距都会变化 造成节律不整齐 心率快慢交替性进行关系 吸气时加快 呼气时减慢 P波 P P间期 QRS波均正常 4 窦性停搏 1 窦性心律中出现较长的间歇 其间无P波 2 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍 3 间歇过长时可能出现交界性逸搏 室性逸搏 但很少出现房性逸搏 因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制 5 窦房阻滞 一 一度窦房阻滞 心电图上无法诊断 二 二度窦房传导阻滞 型 文氏型 1 在长的PP间期之前 出现PP间期逐渐缩短 2 长的PP间期 两个短PP间期之和 三 二度窦房传导阻滞 型 莫氏型 1 在长的PP间期之前 无PP间期逐渐缩短的趋向 2 长的PP间期为短PP间期的整数倍 明显的窦缓 心房率 40次 分 P P间距规则 应高度怀疑2 1窦房阻滞 四 三度窦房阻滞 无窦性P 多数见交界性逸搏心律 无窦性P 也无P QRS T 和窦性停搏无法区别 可用阿托品试验鉴别 改善者为窦房阻滞 度 型窦房阻滞 度 型窦房阻滞 二 房性心律失常 1 房性早搏 房早其他表现 2 阵发性房速 其他表现 3 心房扑动4 心房颤动5 房性并行心律 一 房性早搏 1 提早出现的P 波 形态与窦性P波不同 偶可呈逆行 2 P R间期一般正常 也可延长 房室干扰现象 偶可短于0 12秒 3 QRS波形态与窦性相同 变异 差传 或无QRS 未下传 4 代偿间期不完全 配对间期 代偿间期 2 P P间期 既房早前后两个窦性P波的间距小于正常P P间距的2倍 房早的其它表现 1 间位性 插入性 正常窦性R R间距之间出现房早 2 多源性 同一导联早搏P波形态各异 配对时间长短不一 3 多形性 配对时间固定 P波形态各异 4 房早P R延长 房早发生过早落在T后支 激动到达交界区适逢处于前一个窦性激动的相对不应期 则房早的激动下传缓慢 使P R间期 0 20秒 5 房早未下传 提前出现的P落在前一个心动周期的T波中 随后未见QRS波 有代偿间歇 6 房早伴差传 提前出现的异位P P R 0 12秒 其后QRS畸形 与室早区别 7 房早二联律 三联律 成对房早等 房早伴差传与室早的区别 房早伴差传室性早搏1 提早出现异位P其前无P波 有时P落于T中使T变形 2 QRS多呈束支阻滞型QRS呈室早型3 代偿间期多不完全代偿间期完全 房性早搏未下传 二 阵发性房性心动过速 1 连续三个以上的房性期前收缩称为房性阵发性心动过速 2 频率160 250次 分 3 P波形态与窦性P不同 与QRS关系固定 P R间期 0 12秒 4 心率快时 P波常无法辨认 可能与T融合可诊断 室上性阵发性心动过速 5 QRS为室上性波形 时间不超0 10秒 6 心动过速发作时 可继发S T改变 房性阵发性心动过速的其它表现 1 多源性房性心动过速 同一导联异位P形态2种以上 P P P R R R多变 心房率多在100 250次 分 心房内存在两个以上的异位起搏点引起 常为房颤先兆 2 房性心动过速合并房室干扰或房室传导阻滞 P R延长 或房室传导比例2 1 3 2 4 3等 如房室传导比例不固定 则心室率不规则 当心房率过于频数 200次以上 心房激动到达交界区 正处于该区不应期 产生P R间期延长或心室漏搏一般是合并房室干扰的结果 当心房率不十分频数 170 180次 分以下 仍出现漏搏 应当视为合并房室传导阻滞 常见于洋地黄中毒 多源性房性心动过速图例 1 P波形态不一 与窦性P波明显不同 2 PP间期不整 PR间期不一致 3 P波频率一般 100次 分 4 每一个P波之后都继有QRS波群 时间 形态正常 5 多见于冠心病与肺心病患者 罕见于健康人 房速与窦速的鉴别 房速窦速心房率 160次 分 160次 分心房律 常不规则规则刺激迷走神经 发作可终止无效 或心率略减慢 三 心房扑动 P波消失 代以大小相等 形态相似的 F 波 频率250 400次 分 350 QRS形态与众相似 传导比例 2 1 迅速均齐 3 1 4 1 5 1 缓慢均齐 也可传导不均 不均齐 故心室率一般在140 160次 分 当5 1传导和房室传导不均时应考虑AVB 四 心房颤动 P波消失 代之以大小不等 形态各异的 f 波 频率400 600次 分 有的书350 600 QRS形态与众相似 合并差传QRS可形态改变 R R间期绝对不等 若均为完全AVB 窦速100 160 房速160 250 房扑250 400 房颤400 600 五 房性并行心律 1 P波形态与窦性P波有所不同 多提早出现 其配对时间明显不等 2 P波之间的间距相等 或者成倍数关系 3 常可出现房性融合波 三 交界性心律失常 一 交界性早搏 二 交界性心律 三 非阵发性交界 结 性心动过速 四 阵发性交界 结 性心动过速 五 交界性逸搏与逸搏心律 六 阵发性室上性心动过速 七 冠状窦性心律 一 交界性早搏 提前出现的QRS 其前无P 如有逆行P波 则出现在QRS前后 其前如有逆行P波 P P R 0 12秒 其后如有P 则R P 0 20秒 逆传比下传快 P 在前 逆传比下传慢 P 在后 逆传和下传相似 可无 P QRS与众相同 代偿间期多完全 二 交界性心律 1 交界区的起搏 心率较慢 40 60次 分 节律规则 2 P波可出现在QRS波之前 之中 之后 P波方向倒置 当P波出现在QRS波之前时 其P R间期要短于正常 即少于0 12秒 3 QRS波时间通常正常 三 非阵发性结性心动过速 1 QRS波群时间 形态正常 心室率60 100次 分 节律规整 2 心房可能在窦房结控制之下 窦性P波与交界性QRS波群形成干扰性房室脱节 3 心房也可能在异位心房节律点的控制之下 如出现心房纤颤等 多见于急性心肌梗塞 急性心肌炎及洋地黄过量的患者 少见于正常人 四 阵发性交界性心动过速 1 交界性早搏连续出现在三次以上 2 QRS波群时间 形态正常或大致正常 心室率160 220次 分 3 逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后 4 发作与终止突然 交界性心律 40 60 加速的交界心律 非阵发性结性心动过速 60 100 阵发性 交界性心动过速 100 160 220 五 交界性逸搏与逸搏心律 1 长的RR间期之后出现时间 形态正常或大致正常的QRS波群 2 逸搏之后可能出现窦性P波 但PR间期 0 12秒 窦性P波也可能位于逸搏的S T段或T波之上 3 逆行性P 可能位于QRS波群之前 P R间期 0 12 其后 RP 间期 0 20 或埋没于QRS波群之中而不易辨认 4 逸搏周期大约为1 1 5秒左右 各逸搏周期基本相等 差距不超过0 08秒 5 连续出现逸搏形成逸搏心律 心室率40次 分左右 6 交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节 六 阵发性室上性心动过速 1 当QRS波群时间 形态正常 心室率160 220次 分 看不清明显的心房活动时 统称之为阵发性室上性心动过速 2 突发突止3 压迫颈动脉窦可能使发作停止 阵发性室上性心动过速图例1 七 冠状窦性心律 1 P波呈逆传型 P 直立 V 倒置 VR直立 心前导联上P波多为直立 PR间期 0 12秒或RP 0 20秒2 QRS波群时间 形态正常 3 心室率一般在50次 分左右 有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律 也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞 八 左房心律 1 P波多呈逆行型 P V V5 V6倒置 PV1圆顶型与尖顶型2 QRS波群时间 形态正常或大致正常 多数学者否定左房心律存在 主张划归交界性逸搏心律的范畴 一 室性早搏 室早的其他情形 二 室性逸搏与室性逸搏心律 三 非阵发性室性心动过速 四 阵发性室性心动过速 五 室性并行心律 六 心室扑动 七 心室颤动 四 室性心律失常 一 室性早搏 提前出现的QRS波宽大畸形 其前无P 时限成人 0 12秒 小儿 0 10秒 异位激动来自心室 代偿间期完全 室性激动前后两个R R间距等于正常R R间距的2倍 有时室早逆传至交界区与窦性激动发生干扰 表现室早前 后出现窦性P 如P位于早搏之前 P R 0 12秒 如室早逆传至心房 则室早后出现逆行P T波方向与主波方向相反 1 多源室性早搏 1 早搏自于两个或两个以上的异位心室起搏点 2 异位波形形态不一样 每次早搏的P波都消失 QRS波宽大 畸形 T波与QRS主波方向相反 2 室性早搏二联律 1 早搏自于心室内的一个异位起搏点 2 每次早搏的P波都消失 QRS波宽大 畸形 T波与QRS主波方向相反 早搏形态基本一样3 室早二联律每二次搏动中有一次室性早搏 3 室性早搏三联律 1 早搏来自于心室内的一个异位起搏点 2 每次早搏的P波都消失 QRS波宽大 畸形 T波与QRS主波方向相反 早搏形态一致 3 室早三联律每三次搏动中有一次室性早搏 二 室性逸搏与室性逸搏心律 1 长的RR间期之后出现宽大的QRS波群 2 逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波 如有窦性P波出现 PR间期0 20秒 4 逸搏的周期 0 15秒 多个出现的逸搏周期相等 5 可能出现室性融合波 6 如逸搏连续出现形成室性逸搏心律 心室率30 40次 分 三 非阵发性室性心动过速 1 QRS波群宽大畸形 心室率60 100次 分 2 逆行性P波可位于QRS波群之后 RP间期 0 20秒 3 心房可能仍在窦房结控制之下 窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节 也可形成心室夺获或心室融合波 四 阵发性室性心动过速 1 室性早搏连续出现在三次以上 2 QRS波群呈宽大畸形 心室率140 180次 分 很少超过180次 分 但小儿可在200次 以上 3 RR间期基本规整 或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0 03秒者 4 逆行性P波偶可见到 位于QRS波群呈1 1传导或2 1传导 RP间期 0 20秒 5 窦性P波有时可能见到 时隐时现 窦性P波与QRS波群无关 有时 可见到心室夺获与心室融合波 五 室性并行心律 1 QRS波群呈宽大畸形 多提早出现 其配对时间明显不等 2 异位之间间距相等 或者成倍数关系 3 可形成室性融合波 六 心室扑动 1 均匀连续的宽大正弦波状曲线 QRS ST T无法辨认 2 频率在150 200次 分 有讲200 250次 分 七 心室颤动 1 QRS T消失 代之以形状不同大小各异的极不均匀的较大波 2 频率在150 300次 分 有的在250 500次 分 室颤和室扑为心室完全丧失排血而呈蠕动状态 是一严重的心律失常 五 传导阻滞 窦房阻滞 前述 房室交接区不应期延长引起房室间传导延缓或阻滞 房室传导阻滞分类 度A VB 莫氏 型 文氏现象 度A VB 莫氏 型 度A VB 束支传导阻滞 一 I度房室传导阻滞 1 P R间期持续超过0 21秒 0 20 小儿按年龄和心率 PR间期超过正常最高值 2 P R间期虽未超过正常范围 但心率未变或较快时 P R间期较原先延长0 04秒 二 II度 型房室传导阻滞 文氏 1 P R间期逐渐延长 直至发生心室漏搏 2 R R间期逐渐缩短 3 长的PP间期短于两个短PP间期之和 4 QRS波群时间 形态一般正常 除非合并室内传导异常 5 房室传导比例一般 2 1 比如3 2 4 3等 1 在心室漏搏之前 P R间期恒定 2 R R间期无明显变化 3 长的P P间期为短P P间期的整数倍4 房室传导比例一般为2 1 3 1等 三 II度 型房室传导阻滞 1 P波与QRS波群无固定的时间关系 P波频率快于QRS频率 PP间隔与RR间隔各有其固定规律 P R间期无固定关系 2 常可见到窦性P波 心房多在窦房结控制之下 也可能为心房纤颤或心房扑动等 3 QRS波群时间 形态与频率 取决于心室节律点的位置 如心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间 形态正常 心室率35 50次 分 当心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形 心室率35次 分以下 四 度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞 度I型房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 度房室传导阻滞 1 QRS时间延长 0 12秒 年长小儿大于0 10秒 婴儿等于或大于0 09秒 2 V1呈RSR型或R波宽钝 错折 V5的S波宽钝 错折而不深 导联及aVR导联S宽钝 错折 由于右室与左室的激动不同步 出现双R波 r与R V1和V2导联的QRS波类似于 兔耳 或 M 型 V1和V2是右束支传导诊断中最有用的导联 3 ST T的方向与QRS波的主波方向相反 4 右室壁激动时间延长 成人大于0 06秒 小儿大于0 05秒 5 常见电轴右偏 6 不完全性右束支传导阻滞 有以上QRS波群的特点 但QRS波群时间成人在0 08 0 12秒 小儿在0 08 0 10秒 五 右束支传导阻滞 右束支传导阻滞图例 1 QRS时间延长 0 12秒 年长小儿大于0 10秒 婴儿等于或大于0 09秒 2 V5呈R型 R波宽钝 错折 一般无Q波及S波 V1导呈QS型或RS型 R波极小 S波宽钝 错折 有时在胸导联的V5 V6 增宽的QRS波中R r 看到切迹缺口 V5 V6是左束支传导诊断中最有用的导联 3 ST T的方向与QRS波的主波方向相反 4 左室壁激动时间延长 成人大于0 06秒 小儿大于0 04秒 5 常见电轴左偏5 不完全性左束支传导阻滞 内有以上QRS波群的特点 但QRS波群时间成人在0 08 0 12秒 小儿在0 08 0 10秒 六 左束支传导阻滞 左束支传导阻滞图例 七 左前分支阻滞 1 电轴显著左偏 30 90 2 aVL导联呈qR型 Q波小于0 02秒 VF导联呈rS型 3 aVR导联多呈QR型 4 V5 V6导联可为QR或QRS 也可无Q波 5 QRS波群时间正常或轻度延长 延长的程度不超过0 02秒 左前分支阻滞图例 左前分支传导阻滞 心电图特点是 1 临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90 120 以超过110 为可靠 2 QRS波在aVL导联呈rS型 aVF导联呈qR型 III导联R波特别高 3 QRS时限正常或稍增宽 增加量 0 02s 左后分支传导阻滞 LPH 左后分支传导阻滞 六 预激综合症 一 Kent束 W P W 二 Jame束 L G L型预激 三 Mahaim束预激 1 P R间期短 0 12秒 小儿2岁内 0 08秒 2 10岁 0 10秒 年长儿 0 12秒 2 QRS波群增宽 0 12秒 小儿2岁内 0 08秒 2 10岁 0 10秒 年长儿 0 12秒 3 QRS波群起始部有挫折 模糊 称为预激波 4 常伴有继发性ST T改变 6 旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性 称为潜在型预激综合征 有的旁道只有逆传能力 无前传能力称为隐匿性预激综合征 一 Kent束 W P W W P W图例 1 P R间期短 0 12秒 小儿2岁内 0 08秒 2 10岁 0 10秒 年长儿 0 12秒 2 QRS波群正常 无预激波及ST T改变 二 Jame束 L G L型预激 L G L型预激图例 1 P R间期正常 且多变 2 QRS波群增宽 呈左束支阻滞图形 时限 0 12秒 小儿2岁内 0 08秒 2 10岁 0 10秒 年长儿 0 12秒 3 QRS波群起始部可有挫折 模糊 有预激波 但常有变异 且挫折常不明显 4 常伴有继发性ST T改变 5 P J间期延长 三 Mahaim束预激 Mahaim束预激图例 未完待续 谢谢大家