常见心律失常的ECG表现及药物治疗

常见心律失常ECG表现及药物治疗 兰州大学医院心内科 快速性心律失常 特征 1 于 导联可见一提前出现的P 波 P R间期 0 12秒2 P 后QRS波群正常3 其后代偿间歇不完全 房性前期收缩 atrialprematurebeats 特征 1 提前出现的正常的QRS波群 其前面有逆行P 波 P R间期 0 12秒2 其后代偿间歇不完全 交界性早搏 junctionprematurebeats 室性期前收缩 ventricularprematurebeats 特征 1 提前出现的增宽变形的QRS波群 其前无提前的P波2 呈二联律 期前收缩的药物治疗 房性期前收缩 常无需治疗 去除诱发因素 可应用镇静药物 有症状者用 阻断剂 钙通道阻滞剂交界性期前收缩 同房性期前收缩 室性期前收缩的处理 1 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗 症状明显者以消除诱因及症状为主 而不是室早数量的明显减少 包括戒除吸烟 酒 咖啡 浓茶等刺激 改善缺氧 纠正电解质紊乱因素 治疗以 受体阻滞剂首选 美西律或心律平可考虑短期应用 室性期前收缩的处理 2 需要紧急处理的室性期前收缩 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1 频发室性期前收缩 每分钟超过5次 2 多源室性期前收缩3 成对或连续出现的室性期前收缩4 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 RonT 室性期前收缩的处理 3 慢性器质性心脏病治疗基础疾病 受体阻滞剂胺碘酮非MI的器质性心脏病心律平 美西律 莫雷西嗪急性心肌缺血改善缺血状况首选 受体阻滞剂或胺碘酮 美西律 与其他 B类药物一样 无实验数据证实其降低死亡率 且CNS GI副作用显著 北美批准的主要适应症为威胁生命的室性心律失常 如植入ICD而室速频发者 莫雷西嗪 北美批准用于证实的威胁生命的室性心律失常 CAST 评价既无效有无害 在开始治疗的头2W内有较多的心跳停顿 CAST 评价其对MI后室早可能有好处 窦性心动过速 窦性心律的频率超过100次 分称窦速 心电图上P波在 导联直立 aVR导联倒置 频率 100次 分 多为100 180次 分一般针对原发病及诱因治疗 窦性心动过速 P 110bpm 房性心动过速 atrialtachycardia 局灶性房速 心电图上P波与窦性P波形态不同 心房率为100 250次 分 可伴有房室传导阻滞 可呈阵发性 持续性或无休止性 一般为良性过程 无休止性可致心律失常性心肌病 可见于基础心脏病或正常人多源性房速 P波形态多变 频率不一 节律不整 有时不易与房扑相鉴别 最常见原因是肺部疾病 代谢或电解质紊乱和地高辛过量 房性心动过速 特征 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波 提早出现的P波 连续三次以上 P P 不等 部分未不下传 房速的治疗 局灶性房速 急性发作期 复律 直流电复律 腺苷 受体阻滞剂 类药 控制心室率 受体阻滞剂 类药 预防性治疗 反复发作 RFCA 受体阻滞剂 类药 无休止发作 RFCA 无症状 不处理多源性房速 急性发作期 抗心律失常药很少有效 部分用CCB有效 慢性期治疗 可用CCB 但电复律 药物治疗或RFCA均无效 阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种 其中后二者占90 以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 AVNRT 房室折返性内心动过速 AVRT 阵发性室上性心动过速的心电图 特征 1 P 波不能明视2 快速整齐的QRS波群为室上性 频率160 220次 分 房室结内折返性心动过速 AVNreentrytachycardia 发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病房室折返性心动过速 AVreentrytachycardia 发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路 前传 逆传功能 和隐匿性旁路 仅具有逆传功能 可分为顺向性房室折返性心动过速 90 和逆向性房室折返性心动过速 室上性心动过速的治疗 1 兴奋迷走神经的手法 颈动脉窦按摩 Valsalva动作 诱导恶心 将面部浸没于冰水内2 药物终止急性发作 ATP 心律平 异搏定 洋地黄 受体阻滞剂 AVRT不用抑制AVN药物 洋地黄 异搏定 地尔硫卓 利多卡因 受体阻滞剂 3 超速抑制4 电复律5 药物预防发作 心律平 莫雷西嗪 受体阻滞剂 异搏定 地尔硫卓 地高辛 器质性心脏病 左室肥大 左室功能不全 CHF患者选胺碘酮6 治愈 RFCA 房扑和房颤 病因 阵发性 可见于无器质性心脏病持续性 永久性 风湿性心脏病 冠心病 高血压心脏病 心肌病 心包炎 酒精中毒 甲亢 肺栓塞 心衰 心脏手术 心房扑动 atrialflutter 特征 1 P波消失 代之以大小 间隔相等的F波 或称锯齿波 频率为250 400次 分2 房室比例为2 1 4 1 心室律不整齐 心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致控制心室率 类药物 洋地黄终止 电转复 a奎尼丁 c心律平预防复发 a奎尼丁 c心律平 胺碘酮治愈 RFCA 心房纤颤 atrialfibrillation 特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的f波 频率为350 600次 分2 R R间期绝对不等 慢性房颤的分类 持续时间 1 阵发性 paroxysmal 48h 3 永久性 permanent 6个月 发生原因 器质性心脏病 心脏以外的疾病 特发性 孤立性 心室率快慢 快速性房颤 心室率 110次 分 房颤的治疗 病因治疗控制心室率 类药物 洋地黄终止 电转复 a奎尼丁 c心律平预防栓塞预防复发 a奎尼丁 c心律平 胺碘酮治愈 RFCA 预激合并房颤 房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用抑制AVN药物 洋地黄 类减慢心室率 心律平 胺碘酮终止急性发作首选 电复律治愈 RFCA 预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物 洋地黄 受体阻滞剂 异搏定等 室性心动过速 ventriculartachycardia 自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速 发作时间 30秒 和持续性室速室速属恶性心律失常 常引起血液动力学障碍或致死 需处理 室速心电图特征 连续三个以上的室早QRS宽大畸形 常超过0 12秒心室率为100 250次 分 节律规则P波与QRS无关系 室房分离 心室夺获与室性融合波 确诊室速的重要依据 室速心电图诊断步骤 V1 6负向一致确诊 V4 6主波向下提示VTV2 6一个或多个导联呈QR型提示VT任一胸前导联RS间期 0 1s室房分离V6呈QS或RS型 V5主波向下V1呈兔耳征 左高右低 电轴 90 180 V1 6正向一致性也提示VT 室性心动过速 ventriculartachycardia 特征 1 为一系列快速 基本整齐的QRS波群 频率150 200次 分 QRS波群时间 0 12秒2 如见到与QRS波群无关的P波 或心室夺获或室性融合波 则诊断明确图中箭头所示为心室夺获 室性心动过速 ventriculartachycardia 图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图 ORS波宽大畸形 室性心动过速的治疗 纠正低钾 低镁 氯化钾 硫酸镁 胺碘酮 利多卡因 异搏定 心律平 B电复律手术RFCAICD 室扑室颤 ventricularflutterandventricularfibrillation 为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡 无血压 脉搏 无心音病因同室速除颤 ICD置入 缓慢性心律失常 特征 窦性P波频率 60次 分 常伴有窦性心律不齐 窦性心动过缓 sinusbradycardia 特征 在规律的窦性P P中 突然有一长间歇无P波 常 2秒 长的P P与短的P P不成倍数关系 窦性停搏 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征 sicksinussyndrome SSS 是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退 产生多种心律失常的综合病症 临床上可出现一系列与心动过缓有关的心 脑等重要脏器供血不足的症状 SSS心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分 窦性停搏 窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞慢 快综合征快 慢综合征 房室传导阻滞 A Vblock 房室传导阻滞 AVB 是指房室之间的传导障碍 可发生于房室结 希氏束或左右束支按严重程度分 度AVB 房室传导延缓但无脱落 度AVB 1型 2型 有部分心房激动不能传入心室 度AVB 又称完全性房室传导阻滞 所有心房激动均不以传入心室 特征 P R间期超过正常最高值 正常P R间期的长短与心率年龄有关 一般 0 20秒 度AVB 型房室传导阻滞 特征 P R间期逐渐延长 直至脱落一个QRS波群后 P R间期缩短 继之又延长 周而复始 型房室传导阻滞 特征 P R间期固定 P波呈比例脱落 下传的QRS波群正常 特征 1 P P间期相等 R R间期相等2 P波与QRS波群无固定时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率 P P间期 R R间期 4 QRS波群正常 提示心室起搏点在房室交界区 房室传导阻滞 交界性心律 缓慢性心律失常的治疗 病因治疗药物治疗1 阿托品2 异丙肾3 氨茶碱4 糖皮质激素Pacemaker 心源性猝死的抗心律失常 首选胺碘酮 静注300mg 提高存活率 ARREST试验 电击屡除屡发者利多卡因 效果不如上药索他洛尔ICD 尖端扭转型室性心动过速 心电图特点 一系列增宽畸形的QRS波群 以每3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒 可自行终止极易复发 或转为室颤常见病因 先天性长Q T综合征高度房室传导阻滞低钾 低镁药物诱发 如奎尼丁等 尖端扭转型室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 纠正低钾 低镁 停用一切可延长QT的药物首选硫酸镁 首剂2 5giV 3 5min 继以2 20mg minivgtt 无效时可试用利多卡因 美西律 苯妥英钠心脏起搏超速抑制 异丙肾上腺素 但可使部分VT恶化为VF 适用于获得性长QT综合征 心动过缓致尖端扭转性室速而没有条件立即行心脏起搏者 V1 V2 V3导联ST段持续性穹窿形 马鞍形 下斜形抬高非典型完全性或不完全性RBBB V5 V6导联无S波宽大 顿挫 Brugada综合征 Brugada综合征 Brugada综合征 Brugada综合征 Brugada综合征继发TdP Brugada综合征 无可靠药物 ICD治疗 谢谢