肠结核

肠结核的个案讨论 消化内科 丁思 内容回顾 1病史介绍 2疾病介绍 3诊断和治疗措施 4护理问题和措施 病史介绍 徐帅 男 23岁 4月25日晨起时发现解黑色成形便一次 后为稀便 共3次 在门诊输液治疗不佳后入院 入院查体 Bp120 70mmHgT37 3度 急性病容 轻度贫血貌 双肺呼吸音低 神清 消瘦 心率100次 分 律齐 感右下腹隐痛不适 大便暂未解 暂无发热 伴有盗汗不适 住院期间反复腹痛腹胀 伴有低热 最高38 5度 既往史 1 十二指肠球部溃疡 A1期 并出血失血性贫血 中度 胃窦糜烂性胃炎2 精神分裂症3 颅脑外伤术后4 左肾囊肿 辅助检查 凝血常规检查 仪器法 凝血酶原时间 PT SEC 14 40秒 纤维蛋白原 FIB 1 52g L 活化部分凝血酶原时间 APTT 43 0秒 癌胚抗原 CEA 0 38ng ml 生化 钠 NA 134 2mmol L 血清钙 OCA 2 18mmol L 总胆固醇 CHOL 2 56mmol L 尿素 Urea 17 00mmol L 葡萄糖 GLU 6 50mmol L 五分群 血红蛋白 HGB 83 0g L 血气分析 氧分 PO2 13 64kPa 剩余碱 BE ecf 9 0mmol L 碳酸氢钠纠酸处理 中度贫血 肝功能提示低蛋白血症 肾功能提示高尿酸血症 甲亢三项提示T3稍低 血常规提示血象升高 总蛋白 TP 58 90g L 白蛋白 ALB 27 7g L 总胆固醇 CHOL 2 27mmol L 钠 NA 134 4mmol L 氯 CL 100 1mmol L 血常规 五分群 白细胞计数 WBC 10 36 10 9 L 嗜中性粒细胞 NEU 8 28 10 9 L 血红蛋白 HGB 83 0g L 结核抗体 PPD IgG 结核抗体 PPD IgM 结明试验 结核抗体 PPD IgG 阳性 结核抗体 PPD IgM 阴性 结明试验 阳性 大便培养1次 正常 另一次 变形杆菌 左氧敏感 已左氧抗炎 大便OB CT 双上肺III型肺结核回盲部改变不全性肠梗阻腹腔及腹膜后淋巴结肿大少量腹水 考虑结核可能 淋巴瘤克隆病不排除左肾结石 X片 双上肺继发性肺结核B超提示肝实质回声稍粗 稍强 脾稍大 左肾结石 肠镜提示 回肠末端 结肠多发溃疡性质待定 炎性肠病 肠结核 疾病介绍 概念 肠结核是由于结核分枝杆菌侵犯肠管而引起的慢性特异性感染 继发于肠外结核病者称之为继发性肠结核 原发于肠道本身者为原发性肠结核 肠结核是消化道常见病之一 其发病年龄以中青年居多 女性比男性多 病因入侵的结核杆菌数量多 机体免疫力下降 肠壁局部抵抗力减弱 而毒力强时才会发病 分型 人型结核杆菌 牛型结核杆菌 发病机理 分型 1溃疡型肠结核 细菌数量多 毒力大时 可以有干酪养坏死 溃疡形成 特点 出血小 穿孔小 狭窄多 2增生型肠结核 免疫力强 感染轻 为肉芽组织增生及纤维化 见结核肉芽肿及纤维组织增生 瘤样肿块 肠梗阻 3混合型 兼有溃疡型增生型两种病变 病变部位回盲部 最多 依次为升结肠 空肠 降结肠 十二指肠和乙状结肠等 临床表现 一腹痛 1 部位 多在右下腹 2 性质 隐痛 钝痛 腹绞痛 肠梗阻时 进食可引发或加重 便后缓解 二腹泻与便秘 1 溃疡型多有腹泻 糊状便 不含脓血或粘液 无里急后重 2 增殖型常有便秘 羊粪状便 3 腹泻与便秘交替 三腹部肿块多在右下腹 轻 中度压痛 主要见于增生型肠结核 溃疡型肠结核的病变肠管与周围组织粘连 或者并有肠系膜淋巴结结核时 也可形成包块 四全身症状溃疡型 常伴有发热 盗汗 消瘦 贫血等结核毒血症状 增生型 多无全身症状 五肠外结核的表现肺结核盆腔结核 并发症 1 肠梗阻是本病最常见的并发症 主要发生在增生型肠结核 溃疡型肠结核由于邻近腹膜粘连使肠曲遭受牵拉 束缚和压迫 或因肠溃疡愈合而有瘢痕收缩 可使肠腔狭窄引起梗阻 梗阻多系慢性进行性 常为部分患者 程度轻重不等 迁延时间较长 可严重地影响患者营养状况 少数可发展到完全性肠梗阻 2 肠穿孔发生率次于肠梗阻 居第2位 主要为亚急性或慢性穿孔 可在腹腔内形成脓肿 溃破后形成肠瘘 急性穿孔较少见 常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲 或见于有多段肠狭窄造成的闭锁性肠梗阻 溃疡型肠结核虽有肠曲周围组织粘连 溃疡一般不穿破进入游离腹腔 但在病情发展快 机体反应差时 溃疡可向深部穿透 引起急性穿孔 诊断 1 青壮年患者有肠外结核 尤其是开放性肺结核患者出现消化道症状 或原有病灶好转后又复出现结核的全身表现 2 临床表现有腹泻 腹痛 右下腹压痛 也可有腹块 原因不明的肠梗阻 伴有发热 盗汗等结核毒血症状 3 X线钡餐检查发现回盲部有激惹 肠腔狭窄 肠段缩短变形等征象 4 结核菌素试验强阳性 对高度怀疑肠结核的病例 如抗结核治疗2 6周有效 可做出肠结核的临床诊断 如病变在回肠末段及结肠者 结肠镜检查及活检有助诊断和鉴别诊断 对诊断有困难者 主要是增殖型肠结核 有时需剖腹探查才能确诊 实验室检查 1 血象溃疡型肠结核可有中度贫血 无并发症者白细胞计数正常 但淋巴细胞增多 90 的患者血沉明显增快 2 粪便检查溃疡型肠结核粪便外观糊状 无黏液脓血 镜检可见少量脓细胞和红细胞 粪便浓缩找到MTB同时痰菌阳性具有诊断意义 合并肺结核者痰菌可阳性 对诊断有参考意义 3 结核菌素试验可为阳性或强阳性 强阳性对增生型肠结核诊断意义较大 4 聚合酶链式反应聚合酶链式反应 polymerasechainreaction PCR 又称DNA体外扩增技术 PCR技术在基因水平上为结核病原学快速 敏感 特异诊断开辟了新的途径 影像学检查 1 X线检查X线钡餐造影包括双重对比或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义2 乙状结肠镜和纤维结肠镜检查3 腹腔镜检查对腹腔无广泛粘连 而诊断又十分困难的病例 可以考虑做腹腔镜检查 病变肠段浆膜面可能有灰白色小结节 活检有典型的结核改变 肠结核确诊依据 动物接种有结核改变 组织切片找到结核杆菌 取材培养结核菌阳性 肠壁或肠系膜找到干酪样坏死性肉芽肿 治疗措施 1急性期禁食 加强补液营养支持治疗 2六位安消通 石蜡油润肠通便 3中药辅助治疗予六位安消通便处理 4左氧氟沙星抗炎处理5抗结核治疗6休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗力 是治疗的基础 抗结核四联药物 吡嗪酰胺尿酸血症 肝功能损害 乙胺丁醇视神经炎 肝肾功能损害 过敏反应利福平 异烟肼末梢神经炎 肝功能损害 护理问题 1疼痛 与结核杆菌侵犯肠道有关2舒适的改变 与溃疡型肠结核有关3营养失调 低于机体需要量 与细菌毒素作用 消化吸收功能障碍有关4有体液不足的危险 与频繁腹泻有关5知识缺乏 对疾病的认识不了解及信息来源不足有关6预感性悲哀 焦虑 与担心病情 医疗费用及长期治疗 隔离有关7潜在并发症 出血 感染 护理措施 一临床症状评估与观察1 评估患者肠结核的临床症状 肠结核一般起病缓慢 早期症状不明显 易被忽视 全身症状表现为发热 盗汗 消瘦 乏力等结核病中毒症状 以及腹胀 腹痛 腹泻与便秘等消化道症状 2 观察患者餐后有无腹胀 伴有消化不良 食欲减退 恶心 呕吐等肠结核早期症状 3 评估患者是否存在腹泻与便秘的症状 腹泻为肠结核最常见症状 粪便多为稀水样或糊状 一日数次或十几次 多在腹痛后出现 腹泻与便秘交替是肠道功能紊乱的结果 4 评估患者腹痛的部位和疼痛程度 腹痛为主要常见症状 约占80 90 为慢性腹痛 腹痛部位和病变部位相关 一般为隐痛 有时是绞痛 进食可以诱发或加重 5 观察患者是否存在并发症 肠梗阻 肠穿孔 肠出血 窦道形成等为肠结核的并发症 6既往的生活习惯 饮食习惯 不良嗜好 病史 个人史 家族史 有无结核病接触史或既往结核病史等 7心理情况和社会支持患者对疾病的心理反应 亲人的关心程度及家庭的经济承受能力 二疼痛护理1 与患者多交流 分散其注意力 教会患者相应的心理防卫机制 以提高疼痛阈值 使疼痛感减轻 2 严密观察腹痛特点 正确评估病情进展状况 3 采用按摩 针灸等方法缓解疼痛 4 根据医嘱给患者解痉 止痛药物 向患者解释药物作用和可能出现的不良反应 如阿托品可松弛肠道平滑肌缓解腹痛 但由于同时抑制唾液腺分泌 可出现口渴现象 应嘱患者多饮水 以解除不适 对肠梗阻所致疼痛加重者 应行胃肠减压 并严格禁食 水 5 如患者疼痛突然加重 压痛明显或出现便血等 应及时报告医生并积极配合采取抢救措施 三腹泻护理1 病情监测包括排便情况 伴随症状 全身情况及血生化指标的监测 注意患者有无水 电解质紊乱及酸碱失衡 血容量减少 应观察患者的生命体征 神志 尿量 皮肤弹性等 2 全身症状明显时患者应卧床休息 注意腹部保暖 可用热敷 以减弱肠道运动 减少排便次数 并有利于腹痛等症状的减轻 慢性轻症者可适当活动 3 饮食以少渣 易消化食物为主 避免生冷 多纤维 刺激性食物 急性腹泻应根据病情和医嘱 给予饮食护理 如禁食或用流质 半流质 软食 4 腹泻的治疗以病因治疗为主 应用止泻药时注意观察患者排便情况 腹泻得到控制时及时停药 注意观察药物的不良反应 5 排便护理排便频繁时 因粪便的刺激 可使肛周皮肤损伤 引起糜烂及感染 排便后应用温水清洗肛周 保持清洁 干燥 四便秘的护理1 饮食多进粗纤维食物以及水果蔬菜等 2 活动在病情允许的情况下 增加活动 还可按摩腹部 3 药物必要时给予缓泄剂或干油灌肠剂 五营养指导1 向患者解释营养对治疗肠结核的重要性 由于结核病是一种慢性消耗性疾病 且肠结核的最常见症状就是腹泻 只有保证营养的供给 提高机体抵抗力 才能促进疾病的痊愈 2 与患者及家属共同制定饮食计划 应给予高热量 高蛋白 高维生素又易于消化的食物 腹泻明显的患者应少食乳制品 富含脂肪的食物和粗纤维食物 以免加快肠蠕动 肠梗阻的患者要严格禁食 3 严重营养不良者应协助医生进行静脉营养治疗 以满足机体代谢需要 4 每周测量患者的体重 并观察有关指标 如电解质 血红蛋白 以评价其营养状况 六心理护理肠结核治疗效果不明显时 患者往往对预后感到担忧 纤维结肠镜等检查有一定痛苦 因此 应注重患者的心理护理 通过解释 鼓励来提高患者对配合检查和治疗的认识 稳定患者的情绪 健康教育 1 向患者及家属解释有关病因 配合医生积极治疗 并定期复查 2 指导患者加强身体的锻炼 合理营养 生活规律 劳逸结合 保持良好心态 以增强抵抗力 3 指导患者注意个人卫生 提倡分餐制 牛奶应煮沸后再饮用 4 对肠结核患者的粪便要消毒处理 防止病原体传播 5 发生腹泻时要做好肛周护理 以免频繁刺激引起肛周皮肤糜烂 适用于简约清爽主题及相关类别演示 6指导病人加强营养与适当休息 病人宜实用高热量 高蛋白 高维生素膳食 高热期间食用流质或半流质的易消化的清淡膳食 肝功能异常或消化功能差时 食用低脂优质蛋白清淡的膳食 结核病人常伴有发热 盗汗 食欲不振等症状 使机体消耗增大 故需要充足的睡眠和适当的休息以减少机体消耗 7强调 早期 规律 全程 联用 适量 的治疗原则 向病陪人强调漏药或停服药物会导致耐药和增加治疗难度延长疗程 向病陪人讲解抗结核药物的毒副作用 如果出现肝肾功能损害及过敏等引起的相应症状及时报告医务人员 以利及时处理 减少被迫停药的情况 保证疗程正常运行 预防小知识 做好预防工作是防治结核病的根本办法 并着重对肠外结核的发现 特别是肺结核的早期诊断与积极的抗结核治疗 尽快使痰菌转阴 以免吞入含菌的痰而造成肠感染 必须强调有关结核病的卫生宣传教育 要教育患者不要吞咽痰液 应保持排便通畅 要加强卫生监督 提倡用公筷进餐 牛奶应经过灭菌消毒 接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力 有利于预防结核病的发生 1结核菌素实验如何判断 2肠结核病变的好发部位及原因 3肠结核的感染途径 提问 1结果判断 阴性 局部硬结平均直径0 5mm 弱阳性 1 5 9mm 阳性 2 10 19mm 强阳性 3 20mm及以上或无论大伴局部水疱形成 短期内重复进行结核菌素实验可出现复强效应而出现增强的阳性结果 会误导临床诊断 因此主张在3个月内不进行重复的结素实验 2好发部位 回盲部原因 1 停留时间长 接触机会多2 淋巴组织丰富3感染途径 1 经口感染2 血形播散3 直接蔓延 谢谢