起搏器适应证心血管疾病大全ppt课件

起搏器适应证 北京大学人民医院王龙 症状 记录到的事件 病历中的ECG记录非常重要 可靠的起搏适应证 起搏适应证 症状 头晕 黑朦 阿 斯综合征但也可以包括 易怒易疲劳健忘心悸胸痛呼吸困难 没有症状能装起搏器吗 1991ACC AHA指南 1998ACC AHA指南 2002ACC AHA NASPE指南 2007ESC EHRA指南 1993CHRS指南 1998CHRS指南 2003CSPE共识 心脏起搏与ICD指南之路 2006CSPE指南 CRT 2006ACC AHA ESC指南 SCD 2005ESC指南 CHF 2005ACC AHA指南 2002CHRS CSPE ICD 2003CHRS指南 1984ACC AHA指南 2008ACC AHA HRS指南 2008年5月 ACC AHA HRS联合发布了 心脏节律异常器械治疗指南 分类与证据等级 窦房结功能不良 症状性心动过缓 包括导致症状的频发停搏症状性变时功能不良必需药物治疗所致的症状性心动过缓 HR 40bpm 与症状很可能相关 但无客观记录证据不明原因晕厥 临床存在或电生理诱发的严重窦房结功能不良清醒心率长期 40bpm 但症状轻微 窦房结功能不良 无症状SND患者有证据表明心电图无心动过缓时出现症状非必需药物治疗引起的心动过缓 窦房结功能不良 欧洲2007指南 成人获得性房室阻滞 症状性 包括HF 三度和高度AVB 或AVB引起室性心律失常必须药物治疗引起的症状性三度和高度AVB 清醒时发生的三度和高度AVB 无症状窦性心律患者 窦性停搏 3 0s 或逸搏 40bpm清醒时发生的三度和高度AVB 无症状房颤患者 长间歇 5 0s 2008新增 成人获得性房室阻滞 AVN消融后三度或高度AVB心外科术后三度或高度AVB 无法解决的 成人获得性房室阻滞 神经肌肉疾病引起的三度或高度AVB 不论有无症状 如强直性肌萎缩 Kearns sayre综合征等症状性二度AVB 不论类型和阻滞部位 成人获得性房室阻滞 无症状 持续性三度AVB 平均清醒心室率40bpm或以上 心脏扩大 或LV功能不良 或阻滞部位在AVN下 2008 2002IIa类 1 心室率40次 分作为临界点并无相关临床证据 尤其是对于有心脏增大或左心室功能不全的患者2 EPS结果证实逸搏心律起源部位是决定安全性的关键因素 阻滞点位于房室结以下往往预后不好 升级 运动时出现的二度或三度AVB 无心肌缺血 试验证实 运动可能诱发房室阻滞 如果不是继发于心肌缺血 则多由希浦系病变所致 并且预后不好 因此需要植入起搏器 新增 强调阻滞部位 持续性三度AVB 逸搏心率 40bpm 无心脏扩大和症状 2008新增 无症状二度AVB 电生理检查证实阻滞部位在His或以下症状性一度或二度AVB 起搏器综合征样症状或血流动力学异常 成人获得性房室阻滞 无症状 窄QRS波的二度II型AVB 备注 宽QRS波的二度II型AVB 包括孤立性RBBB 属I类适应证 成人获得性房室阻滞 神经肌肉疾病引起的低级别AVB 不论有无症状 如强直性肌萎缩 Kearns sayre综合征等 因AVB进展不可预测药物引起的AVB 即使停药AVB仍有可能复发 2008新增 成人获得性房室阻滞 无症状 一度AVB无症状 二度I型AVB 阻滞部位在AVN水平可逆转 不易复发的AVB 如洋地黄中毒 莱姆氏病 或一过性迷走张力增高 SAHS 成人获得性房室阻滞 欧洲2007指南 高度AVB和一过性三度AVB二度II型AVB左右束支交替性阻滞 慢性双分支阻滞 无AVB引起晕厥的客观证据 但已除外其他可能原因 尤其是VT 无症状患者 电生理检查发现HV 100ms无症状患者 电生理检查发现起搏引起的非生理性His下阻滞 慢性双分支阻滞 神经肌肉疾病引起的分支阻滞或双分支阻滞 不论有无症状 如强直性肌萎缩 Kearns sayre综合征等无症状 无AVB的分支阻滞 无症状 分支阻滞 一度AVB 慢性双分支阻滞 欧洲2007指南 STEMI His束及以下水平的持续性二度AVB 交替性束支阻滞 或三度AVB一过性高度或三度AVB His及以下部位 相关的束支阻滞 如阻滞部位不确定 需要行EPS有症状的 持续性高度或三度AVB Theserecommendationsareconsistentwiththe ACC AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST ElevationMyocardialInfarction 急性心肌梗死急性期 持续性二度或三度AVB 无症状一过性AVB 不伴室间传导障碍一过性AVB 孤立性左前分支阻滞 Theserecommendationsareconsistentwiththe ACC AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST ElevationMyocardialInfarction 急性心肌梗死急性期 新发生的BBB或分支阻滞 无AVB持续性无症状一度AVB 有束支或分支阻滞 Theserecommendationsareconsistentwiththe ACC AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST ElevationMyocardialInfarction 急性心肌梗死急性期 颈动脉窦高敏综合征与VVS 颈动脉窦刺激引起的反复晕厥 颈动脉窦按压停搏 3 0s无明确诱发事件的晕厥 颈动脉窦按压停搏 3 0s 2008新增 症状严重的神经源性晕厥 自发或直立倾斜试验中记录到心动过缓 降级 VPS II等研究提示 永久起搏治疗并不总能减少神经心源性晕厥的发生指南推荐 起搏不能作为大多数神经心源性晕厥患者的一线治疗 但对某些患者起搏治疗确实有效 且晕厥发作前无或很少出现前驱症状 发作时伴有复杂心动过缓或停搏患者及其他治疗失败的患者可考虑植入起搏器 症状严重的神经源性晕厥 自发或直立倾斜试验中记录到心动过缓 2002IIa类 降级 2008年 无症状 颈动脉窦刺激呈现高敏心脏抑制反应情境性血管迷走性晕厥 可有效避免 颈动脉窦高敏综合征与VVS 持续性 长间歇依赖性VT 不论有无QT延长先天性LQTs高危患者SND患者 预防症状性 难治性 反复发作性AF 抗心动过速起搏 频发或复杂的PVCs 无VT 无LQTs 新增 可逆性原因所致TdP 新增 抗心动过速起搏 无其他起搏适应证的预防AF 2008新增 起搏预防房颤 儿童 青少年和先天性心脏病患者 高II度或III度AVB导致症状性心动过缓 心室功能不良或心输出量减低者应接受永久起搏器植入窦房结功能不全导致与年龄不协调的心动过缓症状者应接受永久起搏器植入 此处心动过缓的定义随患者的年龄和预期心率而变化预期不能恢复或手术后持续7天以上的术后高度II度或III度AVB应接受永久起搏器植入 临床研究证实 外科术后发生一过性房室阻滞的患者将来发生持续性房室阻滞的可能性很大 指南建议 术后出现一过性房室阻滞和遗留的双分支传导阻滞的患者 如发生不明原因的晕厥 应引起重视 新增为起搏器治疗适应证 先天性心脏病外科术后发生的不明原因的晕厥 合并一过性CAVB 除外其他原因后 新增 先天性心脏病术后出现无症状的一过性房室阻滞 并可恢复正常房室传导者先天性心脏病外科术后出现伴或不伴一度房室阻滞的无症状双分支阻滞 但无一过性完全房室阻滞者无症状的二度I型房室阻滞最长停搏时间40bpm的无症状性窦性心动过缓患者 LVEF 35 QRS 0 12s 窦性心律 NYHAIII或IV级 优化药物治疗 CRT P和CRT D LVEF 35 QRS 0 12s 房颤 NYHAIII或IV级 优化药物治疗 CRT P和CRT D LVEF 35 QRS 0 12s NYHAIII或IV级 优化药物治疗 频繁依赖心室起搏 CRT 严重收缩功能不良CRT LVEF 35 QRS 0 12s NYHAI或II级 优化药物治疗 有其他植入起搏器或ICD的适应证无症状LVEF降低患者 无其他起搏适应证因非心脏疾病导致功能状态和预期寿命严重受限的患者 严重收缩功能不良CRT HCM患者 具SND或AVB起搏器适应证药物难治性有症状的HCM患者 LVOT梗阻较重 猝死高危者植入双腔ICD无症状 或药物可控制症状有症状 但无LVOT梗阻证据 HCM起搏治疗 C EpsteinA etal ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities JAmCollCardiol2008 51 e1 62 Figure1 房室阻滞 慢性房性心律失常 房室同步 频率适应 No Yes 频率适应 No 心房起搏 Yes VVI VVIR No Yes VDD 频率适应 DDD DDDR No Yes No Yes VVI VVIR No Yes Yes No 窦房结功能不良 No AAI AAIR DDDR DDD VVI VVIR Yes No Yes No Yes No Yes EpsteinA etal ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities JAmCollCardiol2008 51 e1 62 Figure2 AVB证据 或可能进展为AVB 频率适应 房室同步 频率适应 频率适应 窦房结疾病 窦缓 房室阻滞 否 是 变时功能不全不存在 变时功能不全存在 不存在 房性快速心律失常 存在 房性快速心律失常 不存在 DDDR MPVIIa类证据等级CDDDR MPV ANTITACHYIIb证据等级C AAIRI类证据等级CDDDR MPVIIa类证据等级C 变时功能不全存在 不存在 房性快速心律失常 不存在 DDDR MPVI类证据等级C 对窦房结疾病 VVIR和VDDR模式不合适且不推荐 如果存在房室阻滞 则AAIR也是不恰当的 ANTITACHY 具有抗心动过速程序的起搏器 MPV 最小心室起搏 包括不同的最小化右心室起搏的程序 包括AVSH MVP AAISafer 欧洲2007指南 2008ACC AHA HRS指南ICD亮点 ICD一级预防指征接受SCD HeFT标准 LVEF 35 NYHAII III 新增列出遗传性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD适应证MADITII适应证 缺血性心肌病 LVEF 30 NYHAI 从IIa升为I类强调ICD一级预防 针对优化药物治疗 且预期生存1年以上的患者 2008ACC AHA HRS指南ICD亮点 强调在ICD植入前进行独立的危险评估 包括患者的意愿鼓励优化程控 以尽可能减少非必要的心室起搏无症状心动过缓 尤其夜间 不鼓励植入起搏器新增加了电池耗竭前的起搏器 ICD程控 加强起搏器的随访 EpsteinA etal ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities JAmCollCardiol2008 51 e1 62 Table4 谢谢 谢谢