急性心肌梗死 新ppt课件

AddYourText 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction AMI 是心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变基础上 一 定义 外膜 lipidcore 脂核 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 二 发病机制 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 1 6Am 12Am交感活性增加时 冠脉张力高2 饱餐 血液粘稠度高3 重体力活动 情绪激动或用力大便时 左室负荷增重4 休克 脱水 出血等冠脉灌流量减少AMI可发生在无心绞痛病史的患者 处置不当可进展为STEMI 1 非ST段抬高型心肌梗死 non ST segmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI 分型 此型绝多数进展为较大面积心肌Q波心梗 2 ST段抬高型心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI 一 先兆 二 症状 五 临床表现 一 先兆 多数患者在发病前数日有乏力 心悸 烦躁 胸闷 心绞痛等表现 尤其以新发生的心绞痛和原有心绞痛恶化为最常见 二 症状 胃肠道症状 心律失常 疼痛 全身症状 低血压和休克 心力衰竭 二 疼痛 部位 少数可位于上腹部 性质 程度较重 常烦躁不安 恐惧 有濒死感 诱因 不明显 常发生于清晨 持续时间 持续时间较长 可达数小时或更长 缓解方式 休息和含用硝酸甘油多不能缓解 2 心律失常 见于75 95 的患者 多发生在起病1 2天内 以24小时内最多见 室性心律失常最多 房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见 3 心力衰竭 主要是急性左心衰 为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致 严重者可发生肺水肿 右室心梗一开始即可出现右心衰 伴血压下降 4 低血压和休克 见于约20 患者 主要为心肌广泛 40 坏死 心排血量急剧下降所致 5 全身症状 有发热 心动过速 白细胞增高和血沉增快等 由坏死物质吸收所引起 6 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心 呕吐 上腹胀痛 与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低 组织灌注不足等有关 体征 心脏体征 心界正常或轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第三 四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音 血压 一般都降低 且不能恢复至起病前水平其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 一 心电图 二 心肌酶 三 放射性核素 四 心脏超声 六 实验室和其他检查 一 心电图1 STEMI特征性ECG改变 在背向MI区的导联则出现相反的改变 即T波直立并增高 ST段压低和R波增高 急性广泛前壁 高侧壁心肌梗死 类型 无病理性Q波 除aVR导联 有时还有V1导联 ST段抬高 余普遍性ST段压低 0 1mV 或有对称性T波倒置 类型 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置改变 一 心电图2 NSTEMI特征性ECG改变 一 心电图3 STEMI动态性ECG改变 起病数小时内 无 出现高大两肢不对称T波41 数小时 数日内 ST段抬高单相曲线 病理性Q波 R波减低 数日 2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 数周 数月 冠状T 形成 ST段抬高型AMI心电图分期 类型1 先是ST段普遍压低 除aVR 有时V1导联外 继而T波倒置 但始终不出现Q波 ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复 类型2 T波改变在1 6个月内恢复 一 心电图4 NSTEMI动态性ECG改变 下壁 aVF侧壁 aVL前壁 V3 V5前间壁 V1 V3广泛前壁 V1 V6正后壁 V7 V9右室 V4R V5R 据特征性改变 尤其是病理性Q波 一 心电图5 AMI的ECG定位诊断 二 血清心肌坏死标志物 99m锝 焦磷酸盐 热区 扫描 亲心肌急性坏死区201铊 冷区 扫描 正常心肌显影而病变区不显影99m锝 甲氧基异丁基异腈 冷区 扫描 不仅可估价心肌显像情况还可估测左室整体与局部血流情况 是201铊所不及的 三 放射性核素显像 正常心肌灌注显像 下后壁 前壁 心尖 心尖 侧壁 间隔 侧壁 间隔 前壁 下后壁 急性下后壁心肌梗死 四 心脏超声 了解心室壁运动情况 左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调 检测心包积液 室间隔穿孔等并发症 七 诊断 传统的诊断标准3 2模式 心肌酶 坏死性标记物的动态变化 典型临床表现 特征性心电图改变 目前急性心肌梗死诊断新模式 1 1模式 目前急性心肌梗死诊断新模式 1 1模式 目前急性心肌梗死诊断新模式 1 1模式 胸痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 治疗原则院前治疗急性期治疗远期治疗 十 治疗 1 尽快恢复心肌血液灌注 挽救濒死心肌 防止梗死范围扩大 缩小心肌缺血范围 2 及时处理恶性心律失常 心衰 休克 防止猝死 3 保护维持心脏功能 提高病人生活质量 1 就地休息 评价病情 描ECG 2 阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg嚼服 紧急处理转送医院 3 如无禁忌立即舌下含服硝酸甘油0 5mg 必要时每5min重复一次 4 对STEMI患者应在30min内收住CCU开始溶栓 在90min内开始行急诊PCI治疗 一 监护和一般治疗 二 解除疼痛 三 抗血小板聚集 抗凝治疗 四 再灌注心肌治疗 五 ACEI ARB 六 调脂治疗 七 抗心律失常和传导障碍 八 抗休克治疗 九 抗心衰治疗 十 右室心梗的处理 十一 其他治疗 一 监护和一般治疗 1 休息 急性期卧床休息 避免刺激 2 监测 CCU病房 每天记录ECG 监测生命体征 心肌酶学 电解质及其他生化指标 3 吸氧4 护理 卧床休息 保护大便通畅 5 建立静脉通道 二 解除疼痛 1 吗啡或哌替啶2 硝酸酯类药物3 受体阻滞剂 三 抗血小板聚集 抗凝治疗 1 阿司匹林 300mg嚼服 以后100mg日一次长期口服 氯吡格雷 300mg嚼服 以后75mg维持治疗 2 肝素 低分子肝素 间接凝血酶抑制剂 比伐卢定 直接凝血酶抑制剂 可用于行直接PCI时的术中抗凝 四 再灌注心肌 起病3 6小时最多在12小时内使闭塞冠脉再通 经皮冠状动脉介入治疗 直接PCI 发病12小时内且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞者 12小时以上者若仍有进行性缺血证据 胸痛 ECG变化 1 心肌再灌注 介入治疗 最新指南 有经验团队首次医疗接触后120分钟内实施 与溶栓比较首选直接PCI 合并严重心衰 心源性休克者建议直接PCI 与单纯球囊成形术比较 直接PCI时优先考虑支架术 症状发作 24小时且没有缺血表现者不建议对完全闭塞的冠脉实施PCI 如果患者没有双联抗血小板治疗禁忌且能够依从 与金属裸支架比较首选药物洗脱支架 1 心肌再灌注 介入治疗 补救PCI 溶栓后仍有明显胸痛 抬高的ST段无明显降低 尽快行冠脉造影 如TIMI血流0 2级 立即行补救PCI 溶栓治疗再通者PCI 1 心肌再灌注 介入治疗 血管成形术 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 2 心肌再灌注 溶栓治疗 2 1溶栓药物的应用 原理 纤溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原 使其转变为纤溶酶而溶解冠脉内血栓 药物 尿激酶 30min静滴150 200万U链激酶 60min静滴150万Urt PA 100mg在90min内静脉给予新型选择性纤溶酶原激活剂 替奈普酶 阿替普酶等 2个或以上相邻导联ST段抬高 胸导 0 2mv 肢导 0 1mv 或病史提示AMI伴LBBB 起病时间75岁 权衡利弊后可考虑STEMI发病时间达12 24h仍有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者也可考虑 2 2溶栓治疗的适应证 2 3溶栓治疗的禁忌症 既往发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 5d 2y内使用链激酶或对其过敏者 不能重复使用链激酶 2 4w内活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 活动性消化性溃疡 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物 INR2 3 已知有出血性倾向 2 4w内创伤史 3w的外科大手术 2w在不能压迫部位的大血管穿刺 直接指标 冠脉造影TIMI血流2 3级 间接指标 ECG抬高的ST段于2h回落 50 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h 溶栓是否成功的判定标准 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者宜争取6 8h内施行 3 紧急主动脉 冠状动脉旁路移植术 除非有禁忌症 所有患者均应给予 早期 小剂量 首选ACEI 不能耐受可考虑给予ARB 改善重构 减少AMI的病死率 心衰发生率 五 ACEI ARB 六 调脂治疗 他汀类 同UA NSTEMI 七 抗心律失常和传导障碍 必须及时消除 以免引起猝死Vf 持续性多形性室速 非同步直流电除颤 同步直流电复律VPBs VT 利多卡因立即iv 如心律失常反复可用胺碘酮 缓慢性心律失常 阿托品 人工心脏临时起搏室上性快速心律失常 Ca 拮抗剂 美托洛尔 胺碘酮等药物无效时可考虑电复律 1 补充血容量 CVP PCWP低可扩容治疗 选择低分子右旋糖酐 葡萄糖等 使CVP上升 18cmH2O PCWP 15 18mmHg 2 升压药 血压不升 PCWP CI正常 提示周围血管张力不足 可用升压药 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 3 血管扩张剂 PCWP升高 CI低 四肢厥冷发绀时提示外周阻力增高 需应用扩管药 硝普钠 硝酸甘油 4 其他 纠正酸中毒 避免脑缺血 保护肾功能等 必要时可行IABP治疗 八 抗休克治疗 左心衰治疗以吗啡 利尿剂为主 MI后24h内尽量避免应用洋地黄制剂 右室心梗患者慎用利尿剂 九 治疗心力衰竭 右室MI引起右心衰 低血压而无左心衰时 宜扩容 如补液1 2L低血压仍未纠正 可用正性肌力药 多巴胺或多巴酚丁胺 伴有房室传导阻滞时 可予安装临时起搏器 十 右室MI的处理 十一 其他治疗 挽救濒死心肌 防止梗死范围扩大 缩小缺血范围 加快愈合 1 CCB B有禁忌时可考虑 2 极化液 恢复细胞膜的极化状态 减少心律失常 谢谢