著名中医详细问诊单.doc

中医详细问诊单 中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名： 性别：男，女 年龄： 婚否： 民族： 职业： 身高： cm 体重： 公斤 地址：家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几：二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好） 用过哪些药物：是否做过内脏手术：既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？家族病史：三、头面症状 （选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充）1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑） 面颊颜色：（青、黄、红、白、黑）2、声音：声音洪亮 、声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言3、头：（ 头痛 、眩晕 、麻木 、昏、沉重 ）4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难 四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋（左右）：胀 痛 隐痛 刺痛热 凉 两胁（左右）：痛、胀腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、 腹部有无静脉曲张外阴：（肿 胀 痛 痒 热 凉 如烧 坠胀 挛缩 白斑）五、项背症状项：（僵 痛 酸重 不能转动）肩（左右）：痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 臂（左右）： 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 腰背：（疼 酸 重 背寒 背部如压大石） 背：（痛 酸 重 胀 寒 热 ）腰（左右）：酸 重 痛 胀 寒 热六、大小便大便：（溏泻、便秘、 恶臭、 粘腻、 下血、 干、 湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、 少、次数）小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、 黄色 、红色、白色、 不畅 、淋沥、不禁 、 血尿 、 多 、少）七、四肢症状手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热膝（左右）：痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛 胀 麻 木 软 凉 热八、饮食起居问饮食：（感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口）饮：（多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜 ）食：（多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻 厌食）问睡眠：（睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等） （多 少 失眠 多睡 多梦 噩梦 易醒）问房室：有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎或流产问体力：（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？）问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？ 畏寒怕冷、惧热怕暖、低热 、高热）问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？） 问七情：（喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸）九、其他局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）经常有如下哪些症状？（乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕 发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁）（发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁 肢体震颤 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕 ） 十、舌象与脉象舌象（重点叙述舌质和舌苔变化）：舌体： 淡白、 鲜红、肥大、 瘦、滑湿 、干燥、有裂纹、舌尖红舌苔：有苔、 无苔、 白苔、 黄苔、 黑苔 、苔厚、苔薄、苔腻脉象： ( 左：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢） ( 右：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢）十一、妇科1、月经：（初潮年龄、先期、后期 、多 、少 、暗 、红 、淡）上次行经日期：月经周期（指二次月经中间相隔的天数）：出血量及行经天数：(量多 量少 暗 红 淡 有无血块 浓稠 清稀 经期长) 痛经程度和部位：（厉害 一般 轻微；痛在小腹中间还是两侧或是整个小腹）疼痛性质：（遇寒加重 遇热加重或遇热减轻 刺痛 胀痛 绞痛）2、白带：（有 无 多 少 白 黄 红 腥 臭 ）3、有无外阴瘙痒、下腹疼痛4、孕产次数：(包括人流、药流)盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小;腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，治疗情况;婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须描述*生活情况。孕产史：初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。做过什么西医检查？检查结果如何？附一：西医检查结果血液、大小便化验结果、血压、心电图、B超、CT等和一般检查结果。 肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。有条件的发一张全身和舌苔图片。附二、自己辨别脉象参考浮脉，轻按即见，沉脉，重按乃见，迟脉，一息三至，数脉，一息六至，（一呼一吸为一息）虚脉，三部无力， 实脉，三部有力， 大脉，应指洪阔， 缓脉，应指柔和， 长脉，过于三指， 短脉，不满三指， 滑脉，往来流利， 涩脉，往来艰滞， 洪脉，涌沸有力， 紧脉，劲疾无定， 细脉，窄小不粗， 微脉，模糊不显， 芤脉，浮大中空， 弦脉，端直中劲， 革脉，浮极有力， 牢脉，沉极有力， 濡脉，浮细无力， 弱脉，沉细无力， 动脉，摇曳在关， 伏脉，沉潜着骨， 促脉，数中时止， 结脉，迟中时止， 代脉，止有定候， 散脉，去来缭乱，注意事项： 1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复）。2、汤药用药锅或铝锅水煎服，处方计量单位为克。