酸碱平衡紊乱的分类及判断.doc

一、单纯性酸碱平衡紊乱表8-5酸碱紊乱分类及参数最初改变代偿性响应预期代偿代谢性酸中毒cHCO3-PCO2PCO2 = 1.5(cHCO3-)+82cHCO3-1mmol/L，PCO211.3mmHgpH的后两位数=PCO2(如PCO2=28，pH=7.28)cHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=15，pH=7.30)碱中毒cHCO3-PCO2cHCO3-10mmol/L，PCO26mmHgcHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=35，pH=7.50)呼吸性酸中毒急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-1mmol/L慢性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-3.5mmol/L碱中毒急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-2mmol/L慢性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-5mmol/L单一酸中毒应有以下三种机制之一：附加酸增加；酸排泌减少；碱的丢失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：附加碱增加；碱排泌减少；酸丢失增加。表5-2 成人血气分析参数值及临床意义指标参考值临床意义酸碱度（pH）7.35-7.45（A）*7.33-7.43（V）*7.35酸中毒，7.45碱中毒，在7.35-7.45之间，机体可能是正常或代偿型酸碱中毒二氧化碳分压（pappen-heimer CO2，PCO2）4.66-6.0kPa（A）5.05-6.65kPa（V）反映肺泡PCO2值，PCO2增高示肺通气不足（原发或继发），CO2潴留；PCO2降低示肺通气过度（原发或继发），CO2排出过多氧分压（pappenheimerO2，PO2）血红蛋白（hemoglobin9.98-13.30kPa （A）3.99-6.65kPa（V）120-160g/L（男）判断缺氧程度及呼吸功能，7.3kPa示呼吸功能衰竭与氧含量、氧容量有密切关系的一项参数，HbHb110-150g/L（女）降低携O2减少，缓冲酸碱能力降低，氧含量也降低，参与BE、SB及SatO2的运算P503.19-3.72kPa （A）P50增高，氧解离曲线右移，Hb与O2亲和力降低；P50降低，氧解离曲线左移，Hb与O2亲和力增高标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actualbicarbonate，AB）22.0-27.0mmol/L22.0-27.0mmol/L（ABSB）表示血液HCO3-的储备量，SB增高示代谢性碱中毒；SB降低为代谢性酸中毒血液实测HCO3-量，ABSB为呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸性碱中毒，AB增高和SB增高为代偿型碱中毒；AB降低和SB降低为代偿型酸中毒缓冲碱（buffer base，BBBbb 45-54mmol/L（全血）BBP 41-43mmol/L（血浆）BB降低为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，BB增高为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒，BB降低而AB正常则提示Hb或血浆蛋白含量降低；碱剩余（碱超）（base xce-ss，BE）3-3mmol/LBE为正值，表示BB增高，为代谢性碱中毒；BE为负值，表示BB降低，为代谢性酸中毒或呼吸性酸碱中毒，因代偿关系，BE也可能升高或降低总CO2（total CO2，TCO2）23-27mmol/L（A）24-28mmol/L（V）与代谢因素及呼吸因素有关，主要说明代谢因素影响酸碱平衡，因TCO2的95%为HCO3-量阴离子隙（anion gap，AG）AGNa+K+Cl-为184mmol/L（V）AGNa+Cl-HCO3-为124mmol/L（V）AG增高是代谢性酸中毒AG正常的酸中毒可见于高Cl性代谢性酸中毒氧含量（oxygen content，O2 Cont）7.6-10.3mmol/L（A）判断缺氧程度和呼吸功能的指标氧和度（O2 saturation，O295%-98%（A）判断Hb与氧亲和力的指标；H+，2，3-DPG，Sat60%85%（V）PCO2和PO2均影响O2 Sat值*：（A）为动脉，（V）为静脉（一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒（原发性cHCO3-缺乏）时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余(ECF-BE)，原因包括：1有机酸产生超过排出速度（如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和-羟丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。2酸（H+）排泌减少，如肾衰、肾小管酸中毒，因酸堆积消耗cHCO3-。3cHCO3-过多丢失，因肾排泌增加（减少肾小管重吸收）或十二指肠液过多丢失（腹泻），这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子（CL-）的升高或钠的降低。当这些情况存在时，cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低，其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制，使呼吸加强，降低PCO2从而使pH升高。实验室检查：cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2，估计pH时，测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值，如一病人测得cHCO3-为10mmol/L(10+15=25)即可估计pH为7.25。估计PCO2（mmHg）以下列公式：PCO2 2=1.5（cHCO3-）+8PCO2=232该公式的临床含义是给出的PCO2值与代谢性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。另一常用于代偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数。如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代谢性酸中毒上，该PCO2值将高于这些估计值。（二）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（原发性cHCO3-过剩）可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生，原发性cHCO3-过剩，cHCO3-/cdCO2比值20/1。病人将以换气不足使PCO2升高，pH由此又逐渐恢复正常。实验室检查：血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高，cHCO3-/cdCO220。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少，PCO2增高（高碳酸血症）以及原发性cdCO2过剩（CO2吸入）而引起。实验室检查：血浆cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。因ctCO2增加，cHCO3-/cdCO2降低，pH下降。（四）呼吸性碱中毒PCO2降低（低碳酸血症）及原发性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。实验室检查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总CO2都降低，cHCO3-/cdCO2增加，pH升高超过7.60，更大的升高通常含有混合性碱中毒。二、混合性酸碱平衡紊乱两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时，称为混合性酸碱平衡紊乱。最为常见的是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒等三、酸碱平衡紊乱的判断对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析检测的系列指标。除测定指标pH、PCO2、PO2外，还有计算指标12-16项之多。根据这些指标，结合病人临床症状，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，可以得到有价值的诊断。（一）酸碱平衡紊乱的一般判断当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考值范围内时，可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。1一般判断 下列有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一。PCO25.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒；cHCO3-27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒；A.G 16mmol/L，应考虑代谢性酸中毒。其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。2评价 若临床症状不明显而pH异常，则可从PCO2（mmHg）与cHCO3-(mmol/L)变化程度进行区别，其方法如下：pH1000，应考虑呼吸性酸中毒（因PCO2及cHCO3-）。pH7.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO21000，应考虑代谢性碱中毒（因PCO2及cHCO3-）。以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱，但极为粗糙，只能作为初步参考。为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判，必须紧密结合临床症状，完整的病史，治疗情况，充分考虑机体的代偿能力，引入“真实cHCO3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。（二）血液酸碱平衡紊乱综合判断此法结合病史，血气及电解质测定，应用正常人群参考范围，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。（三）临床实例判断实例：例1一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：pH7.47，PCO26.65kPa(50mmHg)，cHCO3-37mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO218501000，先判为原发性代谢性碱中毒。代偿计算：PCO240（3724）0.9546.756.7mmHg。因测得PCO2为50 mmHg在该范围内，故PCO2的升高为正常代偿。结论：代谢性碱中毒例1一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：pH7.36，PCO254.8mmHg，cHCO3-31mmol/L。由pH1000，故有呼吸性酸中毒。根据呼吸性酸中毒代偿计算：急性时：cHCO3-24（54.840）0.071.523.526.5mmol/L。慢性时：cHCO3-24（54.840）0.4326.932.9mmol/L。此表示有代谢性碱中毒存在的可能。但根据病史应先有代谢性碱中毒。再根据代谢性碱中毒代偿计算：PCO240（3124）0.9541.351.3mmHg。因测得PCO2为54.8 mmHg高于该范围上限，表示有呼吸性酸中毒存在。结论：代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒例3某出血性休克病人，血气分析结果：pH7.16，PCO250mmHg，cHCO3-18mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO29001000，故有代谢性酸中毒。根据代谢性酸中毒代偿计算：PCO240（2418）1.2230.834.8mmHg。显然测得PCO2高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒例4一肾移植术后病人，血气分析结果：pH7.24，PCO237mmHg，cHCO3-16mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO25921000，故有代谢性酸中毒。代偿计算：PCO240（2416）1.2228.432.4mmHg。测得PCO2高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。例5一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果：pH7.34，PCO258.5mmHg，cHCO3-31.6mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-84mmol/L。因A.G1388431.622.416mmol/L，故有代谢性酸中毒存在。又因pH7.4，cHCO3-PCO21848.61000，故有呼吸性酸中毒。再据真实cHCO3-31.6(22.412)42，及由呼吸性酸中毒慢性代偿计算：cHCO3-24（58.540）0.4328.434.4mmol/L，证实合并有代谢性碱中毒。结论：呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒（三）血液酸碱图的应用酸碱数据的评价常被存在混合有代谢与呼吸因素所复杂化，要想记住不同类型酸碱紊乱变化的参数模式是很困难的。由此，利用图示描述可变的酸碱参数之间的关系，可以帮助识别酸碱紊乱的类型。血气变化值一览表类型pHPCO2BEHCO3-pH值 nmol/LmmHgkPa mmol/L mmol/L 正常7.35-7.4544.7-35.536-144.8-5.83.0-3.022-31酸中毒代谢性 代偿不变或不变 失代偿7.35或H+44.7呼吸性代偿 失代偿不变 7.35或H+44.7代代偿不变或不变碱谢性失代偿7.45或H+33.5中呼代偿不变毒吸性失代偿7.45或H+33.5