牙髓病的分类、临床表现及诊断

牙髓病的分类 临床表现及诊断 第十二章牙髓病的分类 临床表现及诊断 定义 牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病 包括牙髓充血 牙髓炎 牙髓变性 牙髓坏死 牙髓坏疽 牙内吸收 最为常见的是牙髓炎牙髓病的特点1 疼痛难忍 急性牙髓炎 2 牙髓活力改变3 温度刺激异常 并发症1 根尖周炎2 颌骨颌周感染治疗原则方法1 保存活髓和保存患牙2 方法 牙髓治疗和根管治疗 第一节分类 一 组织病理学分类1 牙髓充血 1 生理性牙髓充血2 病理性牙髓充血2 急性牙髓炎 1 急性浆液性牙髓炎2 急性化脓性牙髓炎3 慢性牙髓炎 1 慢性闭锁性牙髓炎2 慢性溃疡性牙髓炎3 慢性增生性牙髓炎4 牙髓坏死与坏疽5 牙髓退变 1 空泡性变2 纤维性变3 网状萎缩4 钙化6 牙内吸收 临床分类 临床分类牙髓治疗需要可复性牙髓炎N不可复性牙髓炎Y急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎牙髓坏死Y牙髓钙化N Y髓石弥漫性钙化牙内吸收Y 第一节分类 三 转归可复性牙髓炎牙髓退变牙髓坏死完整无炎症牙髓不可复性牙髓退变根尖周炎牙内吸收 第二节牙髓病的临床诊断程序 牙髓炎诊断三部曲 1 了解患者的主诉症状 获取初步印象2 排查病因 寻找可疑患牙3 确定患牙并验证牙髓炎的诊断 诊断医生的要求1 知识 一名牙医师必须依靠他自己而非实验室 要熟悉疼痛的许多系统性的 神经性的和心理上的原因 还包括所有颌面局部的原因 此外 牙医师必须知道由慢性疼痛引起的身体的 知觉的 情绪的和行为的改变 知道建议病人何时何地去作进一步的会诊2 兴趣必须对病人及其问题有浓厚的兴趣 并且必须怀着理解的心情来处理病人 从而证明此种兴趣 3 直觉 第六感 有时在某些 紧急 诊断时 这种能力是允许的而其培养则来自于对不同寻常的 复杂的疼痛问题进行诊断的丰富经验4 好奇心牙病的诊断比作好侦探的行动 而好奇则是侦探最重要的品质 5 耐心不能因反复看一个病人而失去耐心 6 判断力头脑中必须罗列出所有可能的痛因 然后经常是逐个排除直至最后得出正确的诊断 必须机敏的抓住他的判断力所揭示的情况 病史 主诉现病史既往史家族史 医疗史姓名 性别 出生日期 地址 电话 身高 体重 约定日期 职业 婚姻状况 医疗史画圈1 你现在有疼痛或者不适么 是否2 你对要进行牙科治疗感到非常紧张么 是否3 你在牙科诊所内是否曾有过糟糕的经历 是否4 在过去的2年内你是否曾住院治疗 是否5 在过去的两年内你是否处在医师的关注之下 是否6 在过去的两年中你是否服用过任何药品或毒品 是否7 你对青霉素 阿司匹林 可待因 或任何药品或药物治疗过敏 即搔痒 出疹子 手脚或眼肿胀 或感到不舒服么 是否8 你是否曾有过过量的流血而需要特殊的治疗 是否9 在下面任何你曾有或现有的情况上画圈 心力衰竭肺气肿艾滋病 AIDS 或艾滋病病毒 HIV 心脏病或心脏病发作咳嗽甲型肝炎 传染性 心绞痛结核病 TB 乙型肝炎 血清性 高血压哮喘肝病心脏杂音枯草热黄疸病风湿热窦房结疾病输血先天性心脏损害变态反应或荨麻疹毒瘾猩红热糖尿病血友病人造心脏瓣膜甲状腺疾病性病 梅毒 淋病 心脏起搏器X线或钴放射治疗感冒疮心脏手术化学治疗 癌症 白血球过多症 生殖器疱疹人工关节关节炎癫痫症或癫痫发作贫血症风湿病晕厥或眩晕发作中风可的松药物神经过敏肾脏疾病青光眼精神病治疗溃疡颞下颌关节疼痛镰刀形红细胞贫血病容易淤伤10 当你上楼或散步时 你是否曾因胸部疼痛或呼吸短促或是因为你非常疲倦不得不停下 是否11 你的踝关节在白天时是否肿胀 是否12 你是否使用两个以上的枕头来睡觉 是否13 在过去的一年里你的体重是否减少或增加了超过10磅 是否14 你是否曾因呼吸短促而从睡眠中醒来 是否15 你是否有特殊的饮食 是否16 你的医生是否曾对你说过你患有癌症或肿瘤 是否17 你是否有尚未列出的任何疾病 状况或问题 是否18 女性 你现在是否怀孕 是否你是否在实行计划生育 是否你预期要怀孕么 是否就我所知 前面的所有答案是真实和正确的 如果我的健康状况有任何变化 或我的用药改变了 我将一定在下一次预约时告知牙医师 日期牙医师签名病人或父母或监护人签名 病史 身体状况评价最新资料日期备注签名 该综合性的医疗史对身体状况评估的同时进展和渐增的医疗事故要求有效 常用问题最初的问题应该是有助于确定疼痛的两个基本要素 时间性 长期性 严重性 剧烈程度 首先要问这样的问题如 出现这个问题多久了 它是怎样疼得 然后问 什么时候疼 什么时候不疼 什么情况会引起疼痛 什么情况会加剧疼痛 什么情况会使疼痛缓解或消失 以往牙科治疗的类型和次数应该可以揭示先前治疗的复杂程度 也有助于评估病人的期望 你曾经做过什么样的牙髓治疗 这个问题或许会引出盖髓术 安抚性基底深洞充填 或直接盖髓术的诊疗史 有全冠修复体时应询问病人预备时是 干 磨还是 湿 磨 干磨 有可能导致炎症的发生率增高 甚至内吸收 这颗或这些牙齿经过了多少次治疗 最近是什么时候这颗牙齿或这个区域曾作过治疗 在回顾病史时 特别要把重点放在疾病 出血史和用药史 同时家族遗传病史也应包括 检查 重要体征1 血压 正常值 60岁以下120 80mmHg 60岁以上140 90mmHg 2 脉搏和呼吸 正常值 脉搏60 100次 min 呼吸16 18次 min 3 体温 正常值 98 6F 37 C 4 肿瘤筛查 软组织检查 肿物 肿块 或白斑 口腔癌的警告信号口腔内部或周围任何部位的肿胀 肿块 或生长口内的白色 鳞状斑任何不愈合的溃疡口腔区域的麻木或疼痛口内不明原因的反复出血 口外检查口内检查1 首先检查是否有龋齿 是否存在近髓或者已达牙髓的深龋洞 特别注意隐蔽牙面2 要检查是否有近髓的非龋牙体硬组织疾患 有否深牙周袋3 有否接受过有刺激的消毒药物或者充填材料治疗 牙髓测试评估 有几种方法来获得有关的牙髓及其支持组织情况的信息 可能没有一种方法本身是充分的 经常要获得几种方法的结果才有足够的信息去支持一个可能的诊断或者多个鉴别诊断牙髓的临床状态可以通过热刺激 叩诊 触诊及活力测试来评估 温度测试牙髓电活力测试叩诊触诊咬诊试验性备洞选择性麻醉 X线片X线照相对牙髓病学的临床实践非常重要 事实上如果不使用X线照相想获得好的治疗结果几乎不可能 术前诊断 术中 尽管可以使用电子根尖定位仪 术后完成牙髓治疗以后评价治疗效果都需要优良的X线照片 另一方面 也一定不要完全依赖X线照片 必须将其它测试与X线照片联合应用 第三节各型牙髓病的临床表现和诊断要点 一 可复性牙髓炎 reversiblepulpitis 是牙髓组织以血管扩张 充血为主要病理变化的初期炎症表现 1 症状 瞬间激发疼 冷刺激更明显 刺激去除后 疼痛立即消失 无自发性疼痛病史 2 检查 1 患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损 2 患牙对温度测验尤其冷刺激表现为一过性敏感 3 叩诊反应和对照牙相同 肉眼 牙髓红色镜下 血管扩张充血呈树枝状 血浆渗出 组织水肿 可形成血栓 牙髓充血 pulphyperemia 诊断要点1 主诉对温度刺激一过性敏感 但无自发痛病史2 可能找到引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因3 患牙对冷测得反应阈值降低 表现为一过性敏感 鉴别诊断深龋冷热刺激或食物嵌入痛 刺激去除后症状立即消失不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎 有自发性疼痛病史 刺激痛持续 可有叩痛牙本质过敏症患牙对机械化学刺激敏感 二 不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 为一类病变较为严重的牙髓炎症 此类牙髓炎自然发展的最终结局均为全部牙髓坏死 临床治疗上只能选择摘除牙髓以去除病变 按其临床发病和病程经过分为 1 急性牙髓炎 包括慢性牙髓炎急性发作 2 慢性牙髓炎 3 残髓炎 4 逆行性牙髓炎 一 急性牙髓炎病理变化1 浆液期 血管扩张 血浆渗出 白细胞渗出 组织水肿 炎症细胞浸润2 化脓期 大量白细胞浸润 白细胞液化 组织坏死脓液形成 临床表现1 疼痛特点 1 自发痛 阵发痛 2 夜间痛 加剧 3 温度刺激疼痛加剧 4 疼痛不能自行定位 2 检查 1 有深龋 2 有深牙周袋 3 深楔状缺损或重度磨耗露髓 4 隐裂或外伤露髓 5 温度测定多为阳性 6 晚期叩痛 急性牙髓炎浆液期与化脓期鉴别 3 诊断要点 1 典型疼痛症状 2 有牙体 牙周病变 3 温度测可定位患牙 4 诊断步骤 问诊 查病牙 温度测定 4 鉴别诊断 1 与三叉神经痛鉴别 后者无夜间痛 与温度刺激无关 有 扳机点 2 与龈乳头炎 疼痛性质是持续性胀痛 可定位 两牙之间有食物嵌塞史 找不到患牙 3 与上颌窦炎 有鼻塞病史 上颌窦前壁压痛 找不到患牙 二 慢性牙髓炎 chromicpulpitis 是临床上较为常见的一型牙髓炎 症状不典型 变化较多 主要是牙髓组织长期受到外界刺激呈慢性炎症 病理变化多样 易造成误诊而延误治疗或治疗失败 临床表现1 无剧烈自发痛 可有阵发性轻微钝痛 急性发作时有剧烈阵发性剧痛2 长期温度刺激痛3 咬合痛 轻叩痛4 深龋洞可探及穿髓孔5 急性发作温度刺激实验阳性 临床分类1 慢性闭锁性牙髓炎2 慢性溃疡性牙髓炎3 慢性增生性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎 1 病理 牙髓有明显淋巴细胞和浆细胞浸润 有局限的炎症灶或脓灶2 症状 1 有不定时的自发性疼痛 2 病史较长 曾有自发痛病史 3 热测定时引起迟缓痛 4 叩诊有不适感 5 龋洞无穿髓孔 可有充填体 慢性溃疡性牙髓炎 a 病理 有明显穿髓孔 表面呈溃疡 下方有炎症细胞浸润 纤维组织增多 可有钙化物质沉积 病变较局限a 症状1无明显自发痛 2食物嵌入洞内剧痛 3冷热刺激剧痛 b 检查1有病灶牙且有大量软垢牙石 食物嵌入 2可探及穿髓孔 深探剧痛 3温度测试敏感 4叩诊不适或阴性 慢性溃疡性牙髓炎 慢性增生性牙髓炎 多发于青少年的乳 恒磨牙龋洞穿髓孔较大者 由于牙髓的血循环较丰富 机体修复能力较强 在缓慢而持久的弱刺激下发生增生性反应 向髓腔外生长成牙髓息肉 临床表现 1无自发痛2视诊 息肉3探诊 出血4轻微咀嚼痛 鉴别诊断 牙髓息肉牙周膜息肉牙龈息肉 诊断要点 1可定位患牙 病史 2查体所见 3温度测验的异常表现 4叩诊反应 慢性增生性牙髓炎 牙髓息肉 慢性牙髓炎分型临床表现如下表 三 残髓炎 residualpulpitis 定义 属于慢性牙髓炎的一种 患牙经过牙髓治疗后由于残留有少量炎症的根髓或多根牙遗漏了未做处理的根管 故命名为残髓炎 1 临床表现 1 症状 a 有牙髓治疗史b 自发痛 刺激痛 放射痛c 轻微咬合痛 叩痛 d 温度测定反应迟钝2 检查 a 患牙牙冠有充填体b 温度测反应迟钝c 叩诊稍痛d 根管探查有疼痛 2 诊断要点 a 牙髓治疗史b 慢性牙髓炎临床表现c 叩痛 温度测迟缓性痛d 根管有探痛 四 逆行性牙髓炎 retrogradepulpitis 定义 是患牙因牙周病造成深牙周袋 而袋内细菌和毒素通过根尖孔或侧副根管逆行进入牙髓引起牙髓的慢性炎症 临床表现1 急性 与急性牙髓炎同2 慢性 自发性钝痛或胀痛温度刺激敏感或激发痛长期牙周炎病史咬合无力或疼痛患牙松动 有深牙周袋或牙龈萎缩 根分叉暴露 诊断要点1 长期牙周病史2 近期牙髓炎症状3 无牙体缺损4 有严重牙周病 三 牙髓坏死 pulpnecrosis 常由各型牙髓炎发展而来 病因 1 深龋2 畸形中央尖折断3 外伤4 龋齿或楔状缺损充填治疗后 1 临床表现 1 症状 a 无自觉症状 牙髓活力为阴性b 牙冠变色 呈黄褐色或灰色 失去光泽c 有自发痛史 外伤史等d 开髓时有恶臭e 如有牙髓坏疽 伴有根尖周炎 叩痛 2 检查 a 有龋病或牙周病等b 牙冠变色 灰色 c 活力测 d 叩 e 牙龈无瘘管开口f X线根尖周无明显异常 四 牙髓钙化 pulpcalcification 定义 指牙髓的血液循环发生障碍 造成牙髓组织营养不良 细胞变性 钙盐沉积 形成微小的或大块的钙化物质有两种形式 结节性钙化 髓石 和弥漫性钙化 髓石 又称结节性钙化 为一种钙化物 多在髓腔形成 可为游离或覆盖在牙髓腔壁上 弥漫性钙化 主要呈层状堆积在根髓为主 可造成髓腔闭锁 四 牙髓钙化 pulpcalcification 1 临床表现 1 症状 a 一般无临床症状b 个别有与体位有关自发痛 2 检查 a 活力测异常 迟钝或敏感b X线 髓腔内有阻生物2 诊断要点 a x线为重要依据b 排除其他自发痛原因c 外伤或氢氧化钙治疗史3 鉴别诊断 三叉神经痛 五 牙内吸收 internalresorption 定义 是指正常牙髓组织变为肉芽组织 其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织 使髓腔壁变薄 严重者可造成病理性牙折 五 牙内吸收 internalresorption 1 临床表现 1 症状 a 无自觉症状 拍X线片时偶然发现b 少数有自发痛 放射痛等2 检查 a 牙冠呈粉红色b 一般温度测正常或迟钝c 叩 d X线髓腔内或根管内有大小不等阴影2 诊断要点 1 X线2 病史 症状参考 牙髓坏死pulpnecrosis牙髓钙化pulpcalcification 牙内吸收internalresorption 2 对于各类牙髓病的诊断要点要避免两个问题 1 不能用病的主诉来代替检查 或否定病人的主诉 2 不要在未诊断前进行治疗 牙髓坏死的临床表现为A 一般无症状 但X线检查可见牙内吸收B 牙齿发暗 变色 不透明 温度及电活力试验无反应C 牙齿变色 髓腔内腐败发臭 温度及电活力试验反应迟钝 读数低于对照牙D 无明显自发痛 温度改变可引起疼痛E 一般无症状 X线可见根管有不均匀膨大 急性牙髓炎的疼痛特点是 A 自发性痛 热刺激痛加剧 冷刺激痛减轻 疼痛定位 叩诊痛B 冷热刺激 疼痛持续时间短暂 无自发痛C 自发性疼痛 阵发性发作 冷或热刺激疼痛剧烈 夜痛明显 牵涉性痛D 食物嵌塞疼痛剧烈 温度刺激痛明显 无明显自发痛E 持续性钝痛 咬合痛 放射疼 以下哪一种牙髓炎多发生在年轻人 A 慢性溃疡性牙髓炎B 慢性增生性牙髓炎C 牙髓变性D 慢性闭锁性牙髓炎E 牙髓坏死 可复性牙髓炎区别于急性牙髓炎浆液期的特点是 A 无温度刺激疼B 无自发性疼痛C 无化学刺激痛D 无探痛E 无叩痛 患者 女 56岁 左下后牙自发疼痛1周 夜间因疼痛无法入睡3天 自服消炎药症状无明显好转 检查 左下5咬合面银汞充填物 边缘未探及龋损 龈缘稍有红肿 X线检查示左下5已行根管治疗 但根充不不完善 根尖组织未发现明显异常 主诉牙初步诊断为 A 急性牙髓炎B 急性根尖周炎C 慢性牙髓炎急性发作D 残髓炎E 慢性根尖周炎急性发作 以下最有诊断价值的是A 温度测试B 电活力测试C 根管内有探痛D X线检查E 叩痛 针对主诉牙的合适处理为A 降低咬合B 去除充填物重行完善根管治疗C 服用抗生素及止痛药D 拔除患牙E 根尖手术