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呼吸系统常见疾病诊疗常规及技术操作规范 医院呼吸内科(二O一八年十二月)目录目录2呼吸系统常见疾病诊疗常规3第一章 急性上呼吸道感染3第二章 慢性阻塞性肺疾病4第三章 支气管哮喘5第四节 肺 炎7第五章 肺部真菌感染8第六章 肺 脓 肿10第七章 肺 结 核11第八章 弥漫性肺间质疾病14第九章 原发性支气管肺癌16第十章 肺 栓 塞18第十一章 胸腔积液20第十二章 自发性气胸21第十三章 呼吸衰竭24第十四章 成人呼吸窘迫综合征25第十五章 咯 血26呼吸内科技术操作常规28第一章 氧 疗28第二章 机械通气31第三章 胸腔穿刺术34第四章 胸腔插管引流34第五章 胸腔内给药35第六章 肺功能检查36第七章 经皮肺穿刺活检术37第八章 纤维支气管镜检查术39第九章 胸膜穿刺活检术42第十章 胸腔穿刺置管术(中心静脉导管行胸腔穿刺术)44呼吸系统常见疾病诊疗常规第一章 急性上呼吸道感染病史采集1诱因:受凉、劳累。2症状:(1) 全身症状:畏寒、发热、头痛、疲乏等。(2) 局部症状:鼻卡他症状喷嚏、流涕(初为浆液性,后为混浊脓性)和鼻塞,咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑,干咳或胸骨后疼痛等。物理检查1全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2专科检查:(1)鼻、咽腔粘膜。 (2)扁桃体。(3)喉部。(4)颌下淋巴结。辅助检查1血象:白细胞计数及分类。2病毒分离和病毒抗体检测。3细菌培养。诊断要点1病史:起病多较急,但是预后良好,一般于57日痊愈;2症状和体征:仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物;扁桃体肿大充血,表面可见黄色点状脓性分泌物;喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3实验室检查:周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比值升高;细菌感染时白细胞计数增高,中性粒细胞比值升高,并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。鉴别诊断1流行性感冒。2过敏性鼻炎。3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4奋森咽峡炎。治疗原则1一般治疗:多饮水,摄入富含维生素饮食,适当休息。2抗感染治疗:可用吗啉双呱0.10.2g,tid口服,金刚烷胺0.1g,bid口服,三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次,肌注或用10葡萄糖溶液稀释成1mg/ml,缓慢滴注,以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒,但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素,麦迪霉素或磺胺类药物。3对症治疗:头痛、发热可口服阿司匹林,消炎痛,去痛片等。 咽痛可用六神丸,喉症消炎丸,溶菌酶片等。第二章 慢性阻塞性肺疾病病史采集1症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。2个人及职业史:长期吸烟,吸入粉尘,烟雾或有害气体。3急性发作:气促加剧,痰量增加,痰脓性程度增加。注意其严重程度,发作频度。物理检查1肺部过度充气:桶状胸,心浊音量缩小,呼吸音降低。2气流受阻:呼吸频率增快,辅助呼吸肌运动,肋缘矛盾运动,缩唇呼吸,呼气相延长。3呼吸衰竭:紫绀,震颤,体表静脉充盈。4右心衰竭:心尖抬举活动,颈静脉怒张,外周水肿。5细湿罗音:在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到,并不一定意味着感染。辅助检查1肺功能:确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2胸片:肺纹理增加,紊乱等非持异性改变外,主要为肺气肿改变。肺野透明度增加,横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者,除右心增大征象外,还可有肺动脉园锥膨隆,肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽等改变。3动脉血气分析:可有低氧血症和二氧化碳储留。4痰检查:严重急性发作时需作痰病原学检查。5血常规检查:部分病人可有继发性红细胞增多。诊断要点1慢性咳嗽,咳痰至少每年3个月,连续2年以上。2肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3胸部线:肺纹理增多或/和肺气肿改变,并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。鉴别诊断1与其他能引起慢性咳嗽的疾病,如支气管扩张,肺结核,肺癌,矽肺或其他尘肺相鉴别。2有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。治疗原则1停止吸烟,避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2支气管扩张剂:注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂,疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。(1) -受体激动剂:沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100200ug,或雾化剂2.55mg吸入,每天34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。(2) 茶碱类药:缓释型茶硷,如舒弗美0.10.2/次,每12小时1次。应作血药浓度监测,理想范围为1020ug/l。要注意老年人持续发热,心力衰竭和肝功能障碍者,同时应用西米替丁,大环内酯类抗生素,氟喹诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者,都可使茶碱血浓度增加。3糖皮质激素:有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人,可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是:指稳定期COPD病人,用强的松30mg/天,连用3周后,FEV1改善超过10%以上。抗生素:稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加,痰的脓性程度增加,气促,应考虑抗生素治疗。4其他治疗:(1) 长期氧疗:指征:稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg,已戒烟。(2) 机械通气。疗效标准慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为:1肺功能已达最大限度的改善。2肺功能下降的速度减缓。3改善活动能力,生活质量提高。出院标准1稳定期病人毋需住院。2对于急性发作病人,引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定,动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度,电解质失衡。第三章 支气管哮喘病史采集1发作性喘息,呼吸困难,胸闷,或咳嗽。多与接触变应原,冷空气,物理或化学刺激,病毒性上呼吸道感染,运动有关。2上述症状可经治疗缓解或自行缓解。物理检查1双肺哮鸣音。2肋间肌内凹。3心动过速。4奇脉。5紫绀或意识模糊。辅助检查1支气管扩张试验:吸入2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。2最大呼气量(PEF):日内变异或昼夜变异20%为阳性。3支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4抗原皮试。5动脉血气分析:急性发作时PaO2升高,PaCO2降低,PaCO2“正常”或升高提示病情严重。6胸部线检查:肺过度充气,透明度增高,注意有无气胸或肺炎。并发症气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染,呼吸骤停和猝死。诊断要点根据典型的症状可诊断,症状不典型者需作有关检查。鉴别诊断鉴别诊断包括:急、慢性支气管炎,不可逆性气道阻塞,鼻炎伴后鼻孔滴流,左心衰。治疗原则1治疗目标:(1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。(2) 教会病人自已监测病情及正确用药。(3) 最大限度控制病情,减少缺勤缺学。2药物治疗:(1) 皮质激素:吸入皮质激素:常用丙酸培氯松或丁地去炎松,用定量雾化吸入器(MDI)或干粉剂吸入。剂量为:丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮质激素,吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素:强的松每天30mg用5天,如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于4天不必逐步减量。(2) 茶碱:常用氨茶碱或缓释型茶碱口服,用于轻中度发作,剂量为每公斤体重610mg,使血茶碱浓度保持在515ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草(Ditiazem)、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3)2受体激动剂:短效2激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘宁(Terbutalin),需要时通过MDI或以干粉吸入,每次剂量200400ug,510分钟见效,疗效持续46小时。主要副作用为心悸,骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重,此时切忌过分或盲目地增加2激动剂次数,要考虑合用糖皮质激素。(4) 严重发作的治疗:严重发作时需住院治疗,根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等,B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素,静注氨苯硷,从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重46mg,继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高,考虑机械通气。第四节 肺 炎病史采集1突然或在几天内起病。2咳嗽:伴咳痰,可有铁锈色痰或脓痰。3发热:多为持续高热。4胸痛。5呼吸困难。6较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻,肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。物理检查1体温升高2唇泡疹。3患部叩诊实音,语颤增强,细湿罗音,支气管呼吸音。4呼吸频率加快。5意识改变,紫绀,低血压,见于严重病例。辅助检查1确立诊断:胸部片。2确定病因:(1) 血培养;(2) 痰革兰氏染色和培养;(3) 胸水革兰氏染色和培养;(4) 血清学:急性期和恢复期血清,测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5) 支气管镜:获取下呼吸道分泌物作病原学检查,免疫功能缺陷的病人常需作此项检查,一般病人则很少需要。3确定严重程度:下列情况提示危险性升高:(1) 动脉血气分析:氧分压降低,二氧化碳分压升高,PH降低。(2) 血象:白细胞计数4或20109/L。(3) 血液生化:血尿素升高,血钠降低。(4) 血白蛋白降低。诊断要点1根据典型的症状,体征和X线检查,可建立肺炎的临床诊断。2肺炎的病因诊断主要靠病原学检查,下列资料可提供有关病因的线索:(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染,见第6章。(5) 支原体肺炎多见1530岁的青少年。(6) 军团菌肺炎多见于中、老年人,病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿(50%病例)。鉴别诊断1肺水肿2慢性支气管炎急性发作3肺栓塞4肺癌。治疗原则1一般治疗:(1) 口腔或静脉补液,以纠正脱水。(2) 有低氧血症者应予吸氧。(3) 密切观察呼吸,循环状况,严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2抗生素使用:(1) 开始时抗生素的选用为经验性,以后根据临床表现及病原学检查调整。(2) 轻症者可口服抗生素,严重或有呕吐者需静脉给药。(3) 疗程需至退烧,白细胞正常后三天。多数为一周左右,严重病例需长达三周。(4) 抗生素的经验选用:1) 院外获得性肺炎:青霉素,或氨基青霉素(如羟氨苄基青霉素),或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素,必要时同时使用红霉素。2) 院内感染肺炎:第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。 3) 吸入性肺炎:青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。疗效标准1体温正常。2白细胞恢复正常。出院标准已达疗效标准。第五章 肺部真菌感染病史采集1易患因素:患有基础疾病,免疫功能受损,较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。2症状:(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。(2) 全身症状:发热、消瘦、乏力。物理检查1全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指,全身系统检查。2胸部检查:胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。辅助检查1实验室检查:血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2器械检查:(1) 胸部X线;(2) 纤维支气管检查;(3) 肺组织活检。诊断要点1有导致免疫功能缺陷的基础病。2症状:发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3体征:发热、消瘦、贫血征象,肺部叩诊浊音,呼吸音降低,肺部干、湿性罗音,有时有哮鸣音。4实验室检查:痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。5胸部X线:缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影,或呈块状阴影,或呈支气管炎、支气管肺炎改变,亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。肋骨破坏,见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球,呈园形或椭园形阴影,其上方冠以半月形透亮区,可随体位而变动。6纤维支气管检查:经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。7其他:真菌抗原皮试,血清学检查,肺活组织检查。鉴别诊断1细菌性肺炎;2肺结核;3肺癌。治疗原则放线菌感染选用青霉素,奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶,对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1两性霉素B: 静脉点滴给药。开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后,加5%葡萄糖液稀释,避光滴注,总量13g。也可用气雾吸入。2咪唑类:(1) 咪康唑:口服或静脉滴注,200600mg/次,每日3次。(2) 酮康唑:口服200mg/次,每日12次。(3) 氟康唑:口服100200mg/d或静脉滴注,200400mg/d。3氟胞嘧啶:口服或静滴,每日48g,分次给药。疗效标准1治愈:症状消失,X线检查肺部病变完全吸收,痰培养3次以上阴性。2好转:症状明显减轻,X线检查肺部病变吸收好转,痰涂片未找到菌丝、芽孢。出院标准达到治愈或好转标准,病情稳定者可出院。 第六章 肺 脓 肿病史采集1易感因素:(1) 上呼吸道、口腔感染灶:齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等;上呼吸道、口腔手术;呕吐物及异物吸入。(2) 促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素:全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。 2症状:(1) 全身症状:畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。(2) 咳嗽,咳出大量脓臭痰。(3) 咯血:约1/3病人有咯血。(4) 胸痛:部位、性质、程度及放射部位。物理检查1全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。2专科检查:(1) 肺部:叩诊浊音或实音的范围,呼吸音减低与否,肺部湿性罗音的范围,胸膜摩擦音。(2) 杵状指(趾)。辅助检查1实验室检查:(1) 周围血血常规,尿常规及大便常规。(2) 痰细菌学检查:痰涂片和培养,包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。2胸部X线检查:浓密的炎症阴影中有空腔、液平。3疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。诊断要点根据诱因、典型的症状以及X线表现,可作出诊断。鉴别诊断1细菌性肺炎。2空洞型肺结核继发感染。3支气管肺癌。4肺囊肿继发感染。治疗原则1抗生素治疗:(1) 全身应用抗生素:急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感,应首选青霉素4801,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收,脓腔明显缩小,体温恢复正常时改为青霉素每日160240万u,分23次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.83.0g静脉滴注,病情好转后改为每日23次,每次0.6g肌肉注射;或甲硝唑每日3次,每次0.4g口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后,一般为 612周。(2) 病灶局部使用抗生素:在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万加生理盐水稀释至10ml的溶液。2体位引流:有利于排痰,促进愈合,但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。3外科治疗:肺脓肿病程达36个月以上,经内科治疗脓腔不缩小,感染不能控制且反复发作,合并危胁生命的大咯血;支气管有阻塞使感染难以控制,或支气管胸膜瘘者;不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。疗效标准1治愈:临床症状如发热、咳嗽、咯血消失,X线胸片示空洞闭合,炎性病灶阴影消失,各项并发症均已治愈。2好转:临床症状明显好转,咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失,体温、脉搏平稳,空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。3未愈:未达到上述标准者。出院标准凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。 第七章 肺 结 核病史采集1询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。2询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果(包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等)。3其他结核病史:胸膜炎、各系统结核(包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等)。4接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。5其他需鉴别疾病的病史询问。物理检查1全身检查:精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。2专科检查:(1) 颈部:浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。(2) 胸部:外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形;呼吸运动度、节律和频率;触诊语颤;肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音;肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。(3) 心脏:心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。(4) 肝脏触诊。(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。辅助检查1实验室检查:血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能(治疗中每月查1次,HBsAg阳性,特别是血清HBVDNA阳性者最初两个月每周1次,以后每两周一次)、乙肝两对半、HBsAg阳性者查血清HBVDNA。留晨痰3口,分装1次送检找抗酸杆菌,治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。2器械检查:(1) 胸部X线检查:治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片,必要时作体层摄影或CT。(2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。(3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。3结核菌素试验(PPD)可协助诊断。诊断要点1原发型肺结核:(1) 多见于儿童和青少年。(2) 多数发病较缓慢,多无症状,少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。(3) 线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大,偶可见哑铃状典型影像。(4) 多数病人PPD试验呈强阳性。(5) 连续多次查痰或培养可获阳性。(6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。(7) 经有效抗结核治疗,多数病灶吸收和症状改善。2血型播散型肺结核:(1) 儿童多发,女性多于男性。(2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。(3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状,慢性多无症状。(4) 线:急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影,亚急性病人示两肺大小不等之结节状影,结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。(5) 多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。(6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。(7) 抗结核治疗后,多数症状改善,病灶逐渐吸收,但病程较长。3浸润型肺结核:(1) 多见于成人。(2) 一般起病较缓慢,有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重,症状和体征更为明显。(3) X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺,根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。(4) 大部分病人可有血沉增快。(5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外,大部分初治病人抗结核治疗后效果好。4慢性纤维空洞型肺结核:(1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。(2) 全身状况差,常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。(3) X线胸片特点为:单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影,心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。(4) 多数病人血沉增快,不同程度肺功能不全,可有二氧化碳分压(PACO2)升高、氧分压(PAO2)和氧饱和度(SaO2)的降低。多数痰菌阳性。(5) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。5结核性胸膜炎:(1) 青少年多见。(2) 多数起病较急,多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失,局部叩诊浊音。(3) 胸部X线:少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影,纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。(4) 血沉增快,胸水多为草黄色,检查为渗出液、糖量和氯化物减低,偶可查到结核菌。(5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。鉴别诊断1肺炎(病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎)。2肺脓肿。3肺霉菌病。4肺寄生虫病。5肺部、纵膈肿瘤。6胸膜间皮瘤。7其他:结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。治疗原则1一般治疗:高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。2抗结核药物治疗:应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案:(1) 初治痰阳方案(包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人)均使用本方案,即:强化期:异烟肼(H)600mg、利福平(R)600mg、吡嗪酰胺(Z)2000mg、链霉素(S)750mg或乙胺丁醇(E)1200mg,隔日一次晨顿服,共两个月。继续期:异烟肼、利福平隔日一次晨顿服,共四个月。其公式可写为:2H3R3Z3S3(或E3)/4H3R3说明:1) 全疗程共6个月的短程间歇化疗期。2) 如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性,则应延长一个月的强化期,同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性,而第六个月末痰菌始转阴性,应延长两个月的继续期,到第八个月仍为阴性则停止治疗,如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。3) 体重40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500mg/次。014岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。(2)初治痰阴方案:用于初治痰涂(或培养)阴性的活动性肺结核(但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人)。即:2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3(3)复治痰阳性方案:对象为:1)初治后复发。2)初治失败。 3)初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3(4)难治性肺结核:凡经第一次复治后痰菌复阳的病人,均对HR两种或两种以上的药物耐药,则属难治性肺结核。其方案为:选用过去使用过,但估计(或经药敏试验)尚属敏感的药物,以及未曾用过的药物组成35种药物联合治疗,但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者,可做胸外手术治疗。以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外,均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗,非督导机构不得截拦病人。疗效标准我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准,即痰阳病人,完成疗程痰菌阴转;痰阴病人,完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。而1978年全国线疗效判断标准仅供参考。出院标准肺结核并发症得以控制,病情相对稳定即可出院。 第八章 弥漫性肺间质疾病病史采集1既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2有无其它胶原-血管性疾病的表现。3症状:(1) 进行性加重的气急;(2) 干咳、胸痛;(3) 晚期常有呼吸衰竭表现。物理检查1全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、体位,全身系统检查。2专科检查:(1) 胸廓呼吸运动度减弱;(2) 两肺可闻细湿罗音或捻发音;(3) 可出现杵状指(趾)及唇绀。辅助检查1实验室检查:血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、 风湿病方面的免疫检查。2胸部影像学检查:(1) 胸X线片:早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影,网状阴影,晚期呈蜂窝状肺。 (2) 肺CT:CT尤其是高分辨薄层扫描(HRCT)能在普通线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断, 而且对鉴别不同间质疾病具意义。3支气管肺泡灌洗(BAL):特发性肺纤维化回收液细胞总数增高,中性粒细胞比例增加。4肺功能检查:早期肺功能可正常,随病变进展可出现弥散功能减退,并出现用力肺活量(FVC)、肺总量(TLC)下降,出现限制性通气功能障碍。567镓同位素肺扫描:可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效,但特异性差。6肺活检:是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。(1) 经支气管镜肺活检(TBLB);(2) 肺穿刺活检;(3) 开胸肺活检: 因取材满意,结果可靠,故国外对此较为推崇, 但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术,具有创伤小,合并症轻的优点。诊断要点1既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2肺部听诊: 呼吸浅速,两肺底Velcro罗音(音调高、细小、 浅表是其特征)。3线胸片:早期病变呈磨沙玻璃状,典型改变为线条状,细结节样或结节网状阴影,病变多在肺底部,晚期可呈现小的蜂窝状阴影。4CT表现:小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。5肺功能:(1) 弥散功能减退是肺功能最早期的改变。(2) 限制性通气功能障碍。6支气管肺泡灌洗:效应细胞总数可达正常的23倍。7放射性核素扫描:用67镓核素技术检查,67镓聚集于慢性炎性组织,可全面评价肺泡病变的范围和程度,敏感性可达90。8肺活检:由于影像学以及实验室技术的发展,综合分析病史,体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检,但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。鉴别诊断1血行播散型肺结核;2肺泡细胞癌。治疗原则1病因已明的间质性肺病:去除病因或脱离接触。2病因未明的间质性肺病:目前尚无理想的治疗方法。3肾上腺皮质激素是常用药物,对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用,但疗效因而异。一般用强的松3060mg/日, 维持48周,然后每隔12周减少5mg,如有效,15mg/日维持612 个月,再进一步减量、停用。 对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者,可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。4防治并发症(肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等)。疗效标准本组疾病因具体疾病不同而异。出院标准病情相对稳定,并发症纠正者可出院。第九章 原发性支气管肺癌病史采集1长期吸烟或某些特殊职业,如接触放射性物质、石棉等。2症状:(1) 局部症状:70的病人有局部症状。其中以咯血最重要,其它包括:刺激性咳嗽、胸闷、气促、发热、消瘦等。(2) 局部侵犯症状:胸痛、呼吸困难、咽下困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征,Horner综合征。(3) 肺外表现:肥大性肺性骨关节病,抗利尿激素分泌不当综合征、Cushing综合征、神经肌肉综合征、高钙血症。物理检查1全身检查:全身系统检查。2专科检查:早期可无阳性体征。(1) 有无锁骨上、腋窝淋巴结肿大,杵状指(趾);(2) 胸部体征:呼吸频率、胸廓运动,触觉语颤、局部罗音;(3) Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨关节病、骨、脑等远处转移体征。辅助检查1实验室检查:痰脱落细胞检查、癌胚抗原、胸水检查。2器械检查:(1) 胸线片(正位侧位):初步确定病变的部分、范围和性质。(2) 断层摄片:必要时选用,能层次地显示病变及肿大淋巴结的轮廓、大小,可显示气管、支气管阻塞的征象。(3) 胸部CT:对发现低密度及隐蔽部位的肿瘤有较大价值。(4) 纤维支气管镜检查:可直接观察支气管内病变,可活检及刷检做病理检查。(5) 经胸壁穿刺针吸活检或肺活检。(6) 胸腔镜检查。诊断要点1多数病人在40岁以上,有长期吸烟史。2有以下情况之一应警惕本病可能:(1) 刺激性咳嗽23周治疗无效,或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性质及频度发生改变者;(2) 持续或反复短期内痰中带血,无其它原因可解释者;(3) 反复在同一部位发生肺炎者;(4) 持续存在的局限性哮鸣音;(5) 胸片显示肺不张或孤立球形病灶、胸腔积液。(6) “肺结核”病人经正规抗痨治疗无效,或线胸片发现病灶逐渐增大者3对可疑病变需考虑以下检查:(1) 痰查癌细胞;(2) 纤维支气管镜直视刷检和活检;(3) 经支气管肺活检或经皮肺穿刺活检;(4) 胸水病理检查;(5) 胸腔镜肺活检;(6) 肿大的浅表淋巴结活检。鉴别诊断1肺内球形病灶与浸润影(1) 良性肿瘤;(2) 恶性淋巴瘤等其它恶性肿瘤;(3) 肺转移瘤;(4) 肺炎性假瘤;(5) 慢性肺脓肿;(6) 肺结核。2肺门阴影:(1) 结节病;(2) 淋巴瘤;(3) 矽肺。3. 胸腔积液:(1) 胸膜间皮瘤;(2) 结核性渗出性胸膜炎。治疗原则1根据病情选择治疗方案。2以手术治疗为主,放射、化疗、免疫为辅的综合治疗的原则。3治疗的联合方式是:小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术;非小细胞肺癌首先选手术,然后是放疗和化疗。疗效标准1治愈:早期病例经手术根除,肿块消失无症状,情况良好,观察5年以上无复发。2好转:经治疗后症状减轻,病变缩小。出院标准目前尚无统一标准。第十章 肺 栓 塞病史采集1易患因素:高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。2症状:(1) 胸痛:部位、性质、与呼吸的关系。(2) 咯血:量、颜色。(3) 全身症状:冷汗、恶心、呕吐、晕厥。物理检查1全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、下肢静脉,全身系统检查。2专科检查:(1) 肺部体征:呼吸音,肺部干、湿性罗音的部位、范围,胸膜摩擦音。(2) 心脏体征:心界、心音、杂音、心率、心律。(3) 颈静脉、下肢浮肿。辅助检查1. 实验室检查:血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、 血沉、纤维蛋白降解产物。可溶性纤维蛋白复合物。2. 器械检查:(1) 血气分析;(2) 心电图;(3) 胸部线;(4) 肺扫描;(5) 肺动脉造影;(6) 下肢静脉造影;(7) 多普勒超声。诊断要点1症状:突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。 亦可无明显症状。2体征:(1) 呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音,胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(2) 血压降低或休克。(3) 心率增快、心律失常、右室抬举性搏动,肺动脉第二音增强,右室奔马律,三尖瓣反流杂音,右心衰竭表现。3实验室检查:血白细胞计数可轻度增高,血沉增速,血中纤维蛋白降解产物,可溶性纤维蛋白复合物升高。4心电图:非特异性ST-T改变,肺性P波,电轴右偏,顺时针转位,右室肥厚,右束支传导阻滞等,少数出现STQ图形。5胸部线检查:可无异常发现,典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张,病变侧横膈升高,病变部可表现肺纹理减少,可见肺动脉增粗,患侧胸腔积液。6肺扫描:灌注扫描缺损而通气扫描正常,二者不相匹配,即肺无血流,有通气。7肺动脉造影:可确定栓塞的部位、大小。同时可测血液动力学变化。鉴别诊断1急性心肌梗塞;2肺炎;3主动脉夹层动脉瘤;4原发性肺动脉高压。治疗原则1一般治疗:(1) 对症、支持治疗:剧烈胸痛、皮下注射哌替啶50100mg或罂栗碱3060mg。(2) 吸氧。(3) 解痉:阿托品0.51mg静注,必要时可每14h注射一次。2溶栓治疗:早期应予溶栓治疗。(1) 尿激酶:开始10 分钟内静注4400u/Kg , 以后1224h 内静注4400u/Kg;(2) 链激酶:30分钟内以50万u加入5葡萄糖溶液100ml静滴, 然后每小时给予10万u,连续静滴24h;(3) 组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator,tpA):50mg静滴2h,必要时再追加40mg静滴4h。3抗凝治疗:轻、中度肺栓塞可行抗凝治疗。肝素首剂50008000u静注后,根据凝血时间进行调节剂量,使凝血时间为正常对照的22.5倍,持续应用710日, 改为口服抗凝剂华法令治疗6周6月,华法令前二日10mg/d,以后2.55mg/d。4外科治疗:(1) 栓子摘除术;(2) 腔静脉阻断术。疗效标准1治愈标准:症状和体征消失,线检查病变消失,肺灌注显像正常。2好转标准:症状好转,线检查病变明显好转,肺灌注缺损已缩小。出院指标达到治愈或好转标准者,可出院。 第十一章 胸腔积液病史采集病因:1感染性胸腔积液:结核、结核性脓胸、非特异性脓胸、胸膜放线菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸虫病。2肿瘤性胸积液、肺癌胸膜转移、间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯氏综合征。3结缔组织病、风湿性、红斑狼疮、结节性多动脉炎。4胆固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸与血气胸、漏出性胸积液。症状:除原发病症状外,还有胸痛、咳嗽气促等症状。1少量积液常无症状。2中量积液活动后气促。3大量积液,症状与液体渗出速度及对侧肺代偿能力有关,由于肺呼吸面积受压减少,常有明显气促,心跳加快等症状。包裹性积液,叶间隙、肺底积液易与肺内或胸膜肿瘤相混淆。中毒症状,畏寒发热盗汗食少乏力等症状。物理检查1全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压等。2专科检查:(1) 颈部、静脉气管偏移,甲状腺;(2) 胸廓:胸廓呼吸运动、肋间隙、叩诊浊音、实音、听诊呼吸音减弱消失。(3) 心脏纵膈体征:心界、心尖搏动、心音。(4) 肝脏触诊。(5) 上下肢水肿情况。辅助检查1实验室检查,血大小便常规、血沉、肝功能、血糖。2器械检查:(1) 胸片;(2) B超;(3) 胸部CT;(3) 胸水常规检查、找病原体、肿瘤细胞;(4) 痰细菌学检查;(5) PPD试验以及其他特异性试验检查;(6) 胸膜活检;(7) 胸水特殊酶系统检查;(8) 心电图检查。诊断要点1病史:有胸痛、劳力性气促、大呼吸、与转动体位和咳嗽有关的疼痛、胸痛与气促有时呈负相关,中毒症状等。2体查有胸积液体征。3X线可证实积液阴影及协助定位,大体估计液体量。4B超可确定积液量,了解是否分隔,穿刺定位,特别是包裹性积液指导穿刺。5胸腔穿刺抽出液体。鉴别诊断胸腔积液以结核性最多见。也多见于其他疾病。一般可通过胸水常规检查,化学分析,细菌培养找肿瘤细胞,胸膜活检加以鉴别。治疗原则1原发病治疗(最重要)。2抽胸水,抽胸水可以缓解压迫症状,防止胸膜粘连,有时对中毒症状缓解有明显的作用,第一次抽水不超水1000ml,以后每日或隔日抽一次。3手术治疗,某些内科治疗反复不愈的,外伤性血胸,血气胸支气管胸膜瘘等应手术治疗。4临床上结核胸积液多见,现作单独介绍。(1) 一般治疗,胸水未消退并有发热等中毒症状,应卧床休息;发热和胸水消退可起床活动,增加营养;(2) 抗痨治疗见肺结核常规;(3) 胸腔穿刺抽液,越早越好,以免胸膜粘连;(4) 外科治疗,结核性脓胸,合并支气管胸膜瘘,显著胸膜增厚,胸膜瘤严重影响肺复张功能者。疗效标准1治愈:原发病治愈,胸水完全消退。2好转,胸水减少,气促,临床症状减轻者。出院标准凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者。第十二章 自发性气胸病史采集1易患因素:慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔,使用持续正压人工机械通气吸气压过高时;也有既往肺部无明显病变者。2诱因:(1) 多数无明显诱因。(2) 持重物等用力动作。(3) 大笑或剧烈咳嗽。3症状:(1) 胸痛。 (2) 呼吸困难。(3) 咳嗽。(4) 紫绀。(5) 虚脱、意识不清或休克。物理检查1气管(和心脏)移位。2胸廓饱满。3呼吸运动减弱。4触觉语颤减弱或消失。5叩诊呈鼓音。6呼吸音减弱或消失。辅助检查1胸部X线检查。2胸腔压力测定。3胸腔镜检查。诊断要点1病史:(1) 气胸发生前可有剧烈咳嗽或持重物等用力动作,但多数无明显诱因。(2) 发病急骤,突然胸痛、气短和刺激性咳嗽。(3) 发病缓慢者胸痛、咳嗽症状不明显,甚至无自觉症状,仅在胸部线透视时发现。(4) 张力性气胸可引起严重的呼吸和循环功能障碍出现紫绀和虚脱,严重者意识不清和休克。2体征:(1) 患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱。(2) 患侧叩诊呈鼓音。(3) 患侧语颤和呼吸音减弱或消失。(4) 大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。(5) 左侧气胸或纵隔气肿者,听诊有Hamman征。3器械检查:(1) 胸部线检查:气胸部位透光度增高,无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的边缘,脏层胸膜呈纤细的发线影。(2) 胸腔压力测定:可鉴别气胸类型。(3) 胸腔镜检查:可窥视胸膜有无破口,粘连及胸膜上肺大疱。鉴别诊断1急性心肌梗塞。2肺栓塞。3阻塞性肺气肿和肺气肿大疱。治疗原则1排气治疗:及时排气,使肺及早复张。肺萎陷大于20%者,可每日或隔日抽气一次,每次抽气以不超过800ml为宜。排气方法有:(1) 简易排气法:在病情危重,无专用设备的情况下, 可用100 ml注射器,在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。或用一粗注射针,在其尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一小口,插入胸腔排气。(2) 人工气胸箱抽气:可先测胸腔内压力,决定抽气量,一般抽气至胸内压保持负压。(3) 水封瓶闭式引流:主要用于开放性气胸及高压性气胸。引流管至水面以下12cm。直到引流管不再排气,肺已完全膨胀时,将引流管夹住,再观察1日无变化即可拔管。(4) 负压吸引水封瓶闭式引流:适用于高压性气胸、开放性气胸及液气胸。在水封瓶排气管中安装一个压力调节瓶调节负压。压力调节管下端离水面8 12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方,以免瓶内的水反流入胸腔。2复发性气胸的治疗:除水封瓶引流或负压排气外,可在肺脏快要全部复张时进行胸膜粘连。用50%葡萄40ml+ 2%普鲁卡因4ml+抗生素(四环素0.5g)经引流管胸腔内注射,并转动体位,每23日给药一次,直至无气泡逸出。20%灭菌滑石粉混悬液10ml胸腔内注射。多次复发还可外科手术。3血气胸的治疗:抽气排液,或作低位肋间切开水封瓶闭式引流。内科治疗无效时剖胸手术止血。4慢性气胸的治疗:支气管胸膜瘘持续存在,气胸维持3个月以上,称慢性气胸。可行剖胸探查,外科手术治疗。5纵隔气肿的治疗:及时治疗气胸,吸入95%氧气以加大纵隔内氧气的浓度,加速纵隔和皮下气肿的吸收。如病情严重,出现上、下腔静脉压迫征像可作胸骨上窝穿刺或皮肤切开排气。疗效标准1治愈:临床症状如胸痛、咳嗽、呼吸困难消失,气胸体征消失;X线检查示肺脏完全复张,各项并发症均已治愈。2好转:临床症状明显好转或消失,气胸体征基本消失;线检查示肺脏大部复张,肺萎陷小于20%。3未愈:未达到上述标准,或出现支气管胸膜瘘者。出院标准凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。第十三章 呼吸衰竭病史采集1常有急慢性呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物中毒、严重感染、休克、创伤、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性气体等病史。2有低氧血症和 (或 )高碳酸血症的表现,如呼吸困难:心悸、多汗、头痛、烦躁、睡眠规律改变,精神状态改变。物理检查1呼吸频速、鼻翼煽动、辅助呼吸肌活动加强、呼吸节律紊乱,口唇、皮肤紫绀。2意识模糊、淡漠、反应迟钝、烦躁不安甚至昏迷、瞳孔缩小、球结膜充血、视乳头水肿、朴翼样震颤等。3心动过速、高血压或低血压、心律紊乱等,有慢性肺心病伴右心功能不全时,剑突下可闻杂音。如原有呼吸系统疾病可有相应之肺部体征。辅助检查1动脉血气分析:PaO28.0kPa PaCO2正常或6.67 kPa,常合并酸碱平衡紊乱。2血液中红细胞及血红蛋白偏高,肝肾功能有程度不等的损害及电解质紊乱。3线胸片:胸部原发病变:如COPD、广泛肺部疾患、胸腔积液、气胸等。4心电图:可有心律失常、心肌缺血表现。诊断要点1有缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。2血气分析:PaO28.0 kPa,型呼吸衰竭PaCO2可正常或下降,型呼吸衰竭PaCO26.67 kPa。3胸部线检查:可有肺部相应疾病的表现。4有原发病表现。5部分病人可有肝肾功能受损和电解质紊乱表现。治疗要点1合理氧疗:型呼衰者可给予较高浓度氧,型呼衰者予持续低流量吸氧,可选用鼻导管或面罩吸氧。2解除支气管痉挛,改善通气:(1)受体激动剂:雾化吸入沙丁胺醇,可用定量吸入(MDI)每次23揿,或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理盐水雾化吸入。(2)茶碱类药:静脉或口服用药、根据血茶碱浓度调整剂量。(3)肾上腺皮质激素。3基础疾病的治疗:(1)控制感染:使用敏感抗生素、静脉给药。(2)纠正酸碱失衡和电解质紊乱:呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒,注意低钠血症、高钾血症、低氯血症、慎用碱性药物。(3)心衰的治疗:以利尿、扩血管药物为主,强心剂宜用较小剂量(为常规量的50%60%)和短效制剂(如西地兰、地高辛等)。4营养支持疗法: 每天应静脉供给15003000卡热量。如病人不能进食,应鼻饲流质或给予静脉高营养。5对于特别紧急的型呼衰病人,在来不及实施机械通气时,可先静滴呼吸兴奋剂,同时密切观察。第十四章 成人呼吸窘迫综合征病史采集1原发病如广泛创伤,感染、中毒,吸入刺激性气体或胃内容物。2在原发病的基础上突然出现,或在几天内逐渐出现进行性呼吸窘迫。物理检查1. 气促。2. 肺水肿体征:肺部捻发音或湿罗音。3. 基础病的体征。辅助检查1. 胸片:早期无异常或呈间质改变,继之出现双侧大片均匀浸润影。2. 动脉血气分析:严重低氧血症,PaO260mgHg,经提高吸入氧浓度也难以改善。3. 必要时作右心导管检查测定肺动脉楔入压,以除外心源性肺水肿。4. 其他针对原发病的检查。诊断要点1. 有基础病。2. 呼吸频率大于35次/分。3. 胸片有肺水肿改变。4. 动脉血气分析:Pa0260mmHg,PaO235mmHg(早期),氧合指数:PaO2/ FiO2300(FiO2:吸入气体氧浓度)。鉴别诊断1. 心源性肺水肿。2. 支气管肺炎。治疗原则1. 收进ICU治疗,必要时作血流动力学监测。2. 积极治疗原发病,如抗感染、抗休克等。3. 一般治疗:(1)补液:应补晶体液,有低蛋白血症时才需补胶体液,应在保证器官有效灌注前提下尽量限制补液量。(2)营养支持:鼻饲或静脉高营养。(3)循环支持:保证有足够的尿排出量,纠正贫血使血红蛋白保持在1012g/l,红细胞压积3035水平。(4)胃肠道细胞保护:硫糖铝胃管注入。4呼吸支持:(1)绝大多数ARDS病人需通过人工气道作机械通气,以使PaO260mmHg。(2)根据病情选用呼气末正正压(PEEP),压力控制通气,反比通气等技术,以达到防止肺泡萎陷-不张,同时又不使气道压过度升高,造成气压伤的危险。第十五章 咯 血病史采集1. 病因:咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等,罕见病因有:血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等,故应作有关病因询问。2. 症状:询问除各原发病因特有症状
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