肌钙蛋白增高的意义.ppt

肌钙蛋白升高临床意义 肌钙蛋白的组成 肌钙蛋白 Troponin Tn 是横纹肌收缩的重要调节蛋白 由3个亚基组成 肌钙蛋白C TnC 肌钙蛋白T TnT 和肌钙蛋白I TnI 目前 用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI 心肌肌钙蛋白I cTnI 为心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一 在急性心肌梗死 AMI 心肌炎等疾病中 已作为判断心肌细胞损伤的重要指标 也是公认的协助ACS危险分层和反映其预后的主生要化标志 肌钙蛋白 cTn 升高虽然是心肌损伤的标志 但并不能揭示损伤的原因 因为除急性心肌梗死外 有许多潜在的疾病也可引起cTn释放 如急性肺栓塞 心力衰竭 心肌炎 终末期肾病等 1 由于cTn具有心脏特异性 而且在正常人血清中含量极低 所以在急性冠脉综合征初期 cTn检测对微小心肌损伤的诊断灵敏度极高 诊断应结合患者的既往病史 高危因素 心电图变化 其他检验指标以及相关影像学检查 肌钙蛋白增高 2 心力衰竭患者cTn轻度增高 可作为判断临床预后的指标 cTn升高与急 慢性心力衰竭患者左室射血分数降低显著相关 并与心衰严重程度和预后相关 ADHERE注册研究 67924例急性失代偿性心力衰竭患者 4240例 6 2 患者肌钙蛋白阳性 病例特点 收缩压较低 左室射血分数低 肌钙蛋白阳性者住院期间死亡率较高 8 0 vs2 7 原因 1 推测可能与心室前负荷增加引起心肌受损牵拉损伤有关 2 缺血性或非缺血性心肌细胞死亡或凋亡会导致心肌细胞进行性丧失 心肌细胞损伤也会引起cTn升高 3 射频消融治疗的心律失常患者血清cTn可轻度升高 检测多为弱阳性 其原因是高频消融 体外电转直接损伤心肌引起cTn升高 但这种升高无预后判断意义 4 经皮冠状动脉介入 PCI 治疗后往往发现患者cTn轻度升高 心脏手术后也总伴有轻度cTn升高 这些cTn无疑来源于心脏 但其病理机制和预后意义仍然不明确 另外 冠状动脉搭桥 CABG 围手术期心肌梗死和 正常 心肌细胞损伤 如不完全心脏保护 灌注损伤和直接外科损伤 引起的cTn升高很难区分 5 在病毒性心肌炎急性期 患者血清cTn阳性率达88 9 急性心包炎也可表现为cTn升高 32 49 虽然心包无cTn 但病变累及心外膜心肌也会引起这种变化 急性心肌心包炎 Imazio入选了274例病人对心包炎和心肌心包炎患者进行对比 后者多见于 男性 年龄轻 多有近期发热合并胃肠道症状 合并肌痛和入院时ST段抬高常见 而且多见左室射血分数降低和心律失常 心包渗出较少 疑问 已有证据证明心肌炎患者常存在冠脉痉挛因素 可能与部分患者的不典型胸痛相关 肌钙蛋白升高心肌炎症 冠脉痉挛引起的心肌缺血 6 具有心脏毒性的化疗药物也会导致cTn升高 原因是药物毒副作用可引起心肌缺血 心内膜纤维化 心肌病和心包炎 7 心脏浸润性疾病 如淀粉样变性和硬皮病 可侵及心肌心包外间质 心肌细胞受挤压会连续释放cTn 8 心肌钝性损伤可引起致命的心律失常 心衰 往往伴有cTn升高 9 肾功能衰竭和终末期肾病时cTn可达较高峰值 并且cTn升高可长期存在 如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前已有cTn升高 则需有重复检查示明显的cTn升高才能确定急性心肌缺血 最初认为这种升高非特异性 或是心外来源 无临床预测价值 随后的研究认为可能是各种原因引起的心肌微损伤或微梗死 具有肯定的预后意义 10 cTn剧烈运动时升高 荟萃分析认为超敏cTn检测方法 马拉松运动员长跑后几乎全部会出现肌钙蛋白升高 80 86 原因 1心肌细胞膜通透性增高 肌钙蛋白释放增多 2心肌细胞坏死 不支持 因为没有动态的变化 持续时间短24 48h恢复正常 11 由于cTn阳性定义为高于参考值99百分位 因此1 正常健康人群也可有轻度的cTn升高 但临床上常出现冠心病被错误地解释为假阳性 须通过冠状动脉造影得出最后确诊 12 还需注意除外其他原因引起的cTn升高 包括主动脉夹层或肥厚型心肌病 甲状腺功能减退 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤以及败血症或烧伤等严重病变 13分析 2901例急性卒中患者 发现18 合并肌钙蛋白增高 这些患者同时表现为心室收缩功能异常和心电图异常 原因 1 交感神经张力增高 儿茶酚胺的过度释放 引起心肌细胞钙离子转运异常 由此引发心肌功能的可逆性改变 2 儿茶酚胺的过度释放导致高强度的心脏负荷 诱发斑块破裂 或诱发应激性心肌病 在卒中患者肌钙蛋白升高与不良预后相关 是死亡的独立预测因子 可作为卒中严重性的一个替代指标 14 急性肺栓塞 原因 1 肺动脉压升高引起急性右室张力增加 引起肌钙蛋白释放 2 灌注 通气不成比例 引起血氧含量降低 心输出量降低 引起低灌注 冠脉血流量减少 肺栓塞患者肌钙蛋白升高与不良预后相关 荟萃分析 血压正常的肺栓塞患者1366例 肌钙蛋白升高者的短期死亡率增加4倍 15 脓毒血症感染性休克 荟萃分析 3278例患者脓毒血症 全身炎症反应综合症 在ICU治疗 肌钙蛋白升高发生率为12 85 中位数是43 肌钙蛋白升高与脓毒血症患者死亡相关 原因 1 发热 心动过速导致心肌耗氧量增加 继发于呼吸衰竭的低氧血症 微循环障碍 低血压和贫血 均导致心肌氧供减少 从而心肌缺血 心功能不全 心肌细胞损伤 肌钙蛋白释放 2 感染炎症过程中 中性粒细胞 巨噬细胞和内皮细胞激活产生的内毒素 细胞因子或超氧离子相关 3 是否可逆尚不清楚 ICU中 肌钙蛋白升高患者由于镇静剂的使用 患者常不能表达胸痛症状 需仔细鉴别是I型或II型心肌梗死