泌尿外科常见急症及处理要点.ppt

泌尿外科常见急症及处理 张家港市中医医院泌尿外科钟键 泌尿外科常见急症 1 肾绞痛2 急性上尿路感染3 急性梗阻性肾功能衰竭4 急性尿潴留5 睾丸扭转6 泌尿系外伤 一 肾绞痛 肾绞痛 renalcolic 又称肾 输尿管绞痛 是由于某种病因使肾盂 输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的 特点 突然发作 剧烈疼痛 放射痛 范围 患侧腰部 输尿管 腹部 腹股沟 大腿内侧 睾丸或阴唇放射时间 几或数十分钟 甚至数小时恶心呕吐 大汗淋漓 面色苍白 辗转不安等症状 严重者可导致休克 肾绞痛机制 一 急性梗阻二 管壁水肿 缺血 炎性介质 辅助检查 B超尿路平片CTMRI 肾绞痛的诊断要点 1 突然发生 2 疼痛剧烈 但可完全缓解 3 多有肾区叩击痛 4 尿常规及泌尿系B超可有阳性 诊断与鉴别诊断 1 急性阑尾炎 胆囊炎 胰腺炎等2 肾梗死 主动脉夹层或瘤等3 女性患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转 宫外孕 急性输卵管炎等 肾绞痛处理原则 镇痛除石 肾绞痛的治疗 一 镇痛1 药物治疗 NSAIDS消炎痛 扶他林 肾功能不全时慎用 阿片类杜冷丁 曲马多 二氢吗啡酮 解痉药M受体阻滞剂 阿托品 654 2钙离子阻滞剂 硝苯地平黄体酮 坦洛新 急诊处理 1 解痉阿托品0 5mgim654 210mgim黄体酮20 40mgim心痛定 坦洛新2 镇痛杜冷丁50 100mgim曲马多100mgim二氢吗啡酮5 10mgim3 两者同时使用 解痉药的应用 1 不属于镇痛药 2 疗效不确切 3 副作用大 4 输尿管蠕动减慢 5 不主张单独使用 2 针灸及中医外治法 1 委中刺络 2 针灸腰痛穴 昆仑穴 3 四黄水蜜外敷 二 外科治疗 当疼痛不能缓解或结石直径大于6mm时 应考虑外科治疗措施1 ESWL2 输尿管内支架3 输尿管镜下钬激光碎石术4 PCN 总攻疗法 适应症 1 结石小于6mm 2 结石表面光滑 3 结石以下尿路无梗阻 4 结石未引起尿路完全梗阻且停留局部时间少于2周 二 排石治疗 方法1 中医中药 2 每日饮水2000 3000ml 昼夜均匀 3 扶他林栓剂塞肛4 a受体阻滞剂 5 溶石治疗 6 适度运动 肾绞痛诊治过程中的注意事项 1 老人 糖尿病等高危人群应注意有无发热等脓肾表现 2 注意有无双侧梗阻或孤立肾梗阻引起的少尿 3 妊娠女性肾绞痛的处理 B超 50 80 钬激光 支架 二 急性上尿路感染 单纯性急性肾盂肾炎 解剖 功能正常 无DM或免疫低下复杂性急性肾盂肾炎 伴增加感染或治疗失败风险的疾病 致病菌 大肠杆菌 变形杆菌 葡萄球菌等途径 上行 血行 淋巴 直接表现 全身症状 局部症状 尿路刺激症状白细胞管型对肾盂肾盂有诊断意义 并发症 坏死性乳头炎肾盂积脓肾周围脓肿肾衰竭尿毒症 诊断标准 尿培养阳性潜在诱发因素 鉴别诊断要点 多为突然发作的急性腰痛 高热 多伴有下尿路症状 其中合并有尿路畸形 尿路梗阻或与泌尿外科手术有关的急性肾盂肾炎为复杂性急性肾盂肾炎 IVP 泌尿系B超及CT检查为鉴别诊断主要手段 治疗 1 一般治疗2 抗感染中段尿培养 药敏早期 联合 有效 全程单纯性 首选 喹诺酮类疗程2周复杂性 联合用药疗程2周氨基糖苷类 广谱3代头孢 喹诺酮类 3 控制易感因素 4 充分引流 内支架 PCN 其它肾的急性炎症 气肿性肾盂肾炎肾脓肿肾盂积脓肾周脓肿 病因 结石 肿瘤 血块 坏死组织 前列腺肥大腹膜后病变 肿瘤浸润 转移 腹膜后纤维化等 三 急性梗阻性肾功能衰竭 临床表现 突然少尿或无尿腰痛或血尿等病史 诊断 B超首选KUBCTMRU 鉴别诊断 1 影像学检查是鉴别三种急性肾功能衰竭的重要手段 2 明确梗阻部位及梗阻原因 下尿路 上尿路 结石 肿瘤 其他 治疗 1 了解全身情况 如血钾 心肺功能等 必要时需先行透析治疗 2 解除梗阻 穿刺造瘘 输尿管镜 留置尿管 3 护肾及对症治疗 4 治疗病因 急性尿潴留 ARU 定义分类 根据病因 梗阻性下尿路梗阻如前列腺增生 前列腺Ca 急性前列腺炎 膀胱肿瘤 尿道结石狭窄等神经源性膀胱脊髓损伤 肿瘤药物性抗胆碱能药物等精神性多见于女性于情绪波动或精神受刺激后发生 诊断 病史 体格检查 辅助检查 原则 解除病因恢复排尿 处理 诱导排尿物理疗法针刺疗法三阴交 中极 气海 阴陵泉 曲骨 足三里及关之导尿术耻骨上膀胱穿刺造瘘耻骨上膀胱穿刺抽尿 导尿 1 粘膜麻醉剂 利多卡因 石蜡油2 控制尿液导出速度3 口服坦洛新等4 膀胱训练5 一周后考虑拔管 无菌操作尿管到位间歇放尿包皮翻回 耻骨上膀胱穿刺造瘘术 睾丸扭转 定义 分型 鞘膜内型 常见青壮年12 18岁鞘膜外型 罕见 新生儿或1岁以内婴儿睾丸附睾间扭转 本质 生殖器官先天畸形夜晚或凌晨 临床表现 1 腹部突然出现剧痛 2 睾丸出现剧痛 3 发生扭转的睾丸在阴囊内的位置显得较正常睾丸高一些 4 恶心 呕吐 5 症状出现数小时后 阴囊会红肿 触痛 诊断 病史体格检查 1 阴囊抬高试验 Prehn 阳性2 提睾反射消失 最敏感指标多普勒彩超 首选 鉴别诊断 治疗 复位越早越好 对睾丸扭转的治疗要争分夺秒 一旦确诊或高度怀疑本病时应迅速果断地实施探查术 以保留和挽救睾丸 保护生精功能 睾丸存活的判断 睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活 与扭转时间有关 扭转发生6小时内手术 睾丸存活率100 扭转发生后6 12小时手术 睾丸存活率70 扭转发生后 小时手术 睾丸存活率 睾丸扭转发生 小时以上手术 睾丸多无存活可能 睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死 不仅与扭转程度有关 还与扭转持续的时间有关 持续扭转90 180 360 和720 时发生睾丸坏死的时间分别为7d 3 4d 12 24h和2h 手术治疗 1 睾丸固定 2 部分切除 3 行睾丸切除时在白膜内切除坏死组织 保留白膜等残留结构 减轻患者的心理负担 遵循原则 1 睾丸生机判断不清时一律切除 2 扭转时间 24h者一律切除 3 扭转 360 时间 12h或扭转 720 时间 6h者一律切除 泌尿系外伤 肾损伤 肾脏损伤程度及分级 轻型肾损伤I肾脏挫伤包膜下血肿 无肾实质的裂伤轻 中型肾损伤II浅表裂伤皮质裂伤1cm 未累及集合系 无尿外渗重型肾损伤IV全层裂伤累及皮髓质 集合系统肾血管伤肾动静脉损伤 局限性出血V肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断 肾脏完全失去血供 美国创伤外科协会分级标准 I级 肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤II级 肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口1 0cm 无尿外渗IV级 实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统 肾段动脉或静脉损伤V级 肾粉碎伤 肾蒂撕裂伤 肾动脉血栓形成 处理 保守治疗 导尿静卧 2 3周 抗感染手术治疗 修复切除 膀胱破裂病因 1 直接暴力2 间接暴力3 利刃 火器损伤4 医源性损伤 空虚及充盈的膀胱 诊断 1 临床表现休克 腹痛 排尿困难 血尿 尿瘘2 导尿实验3 膀胱造影检查 治疗 1 全身处理抗休克 广谱抗生素2 腹膜内型 修补膀胱 充分引流3 腹膜外型 修补膀胱 清除骨片 充分引流4 合并伤处理 阴茎外伤 较少见 多与尿道损伤同时发生按其损伤类型主要有 挫伤 包皮端断裂伤 刺伤 切伤 贯通伤 皮肤剥脱伤等 临床表现 阴茎局部皮肤可见淤血和出血 阴茎断裂侧皮下有血肿或阴茎皮肤有剥脱 处理 一 轻者仅需一般休息 局部抬高 压迫止血 预防感染 二 阴茎断裂者需急诊手术 行阴茎断裂白膜修补术 撕裂伤或剥落伤应行清创缝合术 包皮系带裂伤者需作清创缝合 三 术后应用抗生素 预防伤口感染 较为常见 如阴囊皮肤撕裂伤 睾丸破裂 睾丸及精索挤压伤等 阴囊及其内容物外伤 临床表现及体征 阴囊皮肤撕裂或阴囊血肿 压痛或睾丸触痛 急诊处理 1 单纯的闭合伤 一般卧床休息 抬高阴囊 局部先冷敷后热敷 止痛药及抗生素应用 预防感染 2 阴囊撕裂伤 尽量保留睾丸 清创缝合3 阴囊小血肿 保守治疗 阴囊大血肿 清除血肿 结扎出血点 引流 4 睾丸损伤 原则上应尽早手术探查 睾丸破裂口较小可行破裂缝合术 尽量保留睾丸 5 应用TAT及抗生素预防感染 尿道损伤 常见的损伤 男性青壮年多 以尿生殖膈为界分为前尿道 球部尿道及悬垂部尿道 及后尿道 前列腺部尿道及膜部尿道 前者位于会阴部 后者位于盆腔部 并发症 感染 狭窄 梗阻及性功能障碍 病因 暴力 骑跨伤 骨盆骨折 器械 医源性 化学灼伤 开放性损伤 锐器伤 尿道损伤病理及分期 病理尿道挫伤尿道破裂尿道断裂 分期损伤期 3天内 炎症期 3天 3周 狭窄期 3周 3月 前后尿道损伤的比较致伤方式和受伤部位 前尿道骑跨伤 球部损伤 后尿道骨盆骨折 膜部损伤 1 尿道黏膜灼伤常导致尿道广泛狭窄2 尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄3 膜部尿道断裂时近端尿道向后上方退缩移位 发生尿潴留 如用力排尿则发生尿外渗 常伴有骨盆骨折 尿外渗 1 前尿道破裂 a 阴茎筋膜完整 尿外渗只限在阴茎本身 表现为阴茎肿胀 b 阴茎深筋膜完整 尿外渗将在阴囊 尿道球部损伤时可见这种尿外渗 2 后尿道破裂时 破裂常在三角韧带以上 尿外渗将向前列腺和膀胱周围 腹膜外和腹膜后扩散 临床表现 1休克 2疼痛和肿胀 3尿道出血 这是尿道损伤的重要症状 4排尿困难及尿潴留 5尿外渗 前尿道损伤 会阴部或尿道口大出血 压迫止血 无效急诊手术 尿外渗的并发症 感染及败血症 彻底清创 充分引流 尿道狭窄 常见并发症不一定要手术重建 除非严重狭窄 治疗及预后 一 前尿道损伤 1 一般措施 骑跨伤往往不会大出血 否则进行手术时 还需局部压迫 控制出血 2 特殊治疗 1 尿道挫伤 可用导尿管引流 2 尿道裂伤 膀胱造瘘 3 尿道裂伤伴尿外渗 引流 造瘘4 急诊修补 操作困难 容易狭窄 1 急诊处理 处理休克 控制出血 2 手术治疗 a 避免行导尿术 行膀胱造瘘术 b 尿道会师术 4 5周 c 窥视下尿道复位 d 后尿道修补术 后尿道损伤 常见于医源性损伤 盆腔手术或腹膜后手术时误伤损伤类型 钳夹伤 结扎 切断和裂伤等 输尿管损伤 临床表现及体征 一侧输尿管被结扎 结扎后4 5日出现肾区疼痛 有的出现寒战和发热 体检可扪及触痛和肿大肾脏 双侧输尿管受阻 少尿或无尿 晚期出现尿毒症 输尿管破损者 尿外渗 发热 寒战较为明显 局部可有压痛 肌肉强直和肿块 并可伴有肿胀 尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块 处理 1 尿外渗 应在腰区腹膜外作切开引流2 输尿管轻伤与不完全撕裂 输尿管导管或支架管引流 3 输尿管完全撕裂 a 新鲜创伤可将断裂端立即吻合 b 已感染 先肾盂造瘘术 待局部感染水肿消退后 再行修复输尿管手术 4 输尿管断裂引起过多组织缺损 不能做断端吻合术 可按损伤部位而定 上段1 3可将输尿管重建于肾盂 下段1 3可重建于膀胱 切勿轻易摘除肾脏 5 输尿管有较长的缺损 可在肾盂造瘘术3 6周后 应用膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术 泌尿系损伤 多合并有其他脏器损伤肾脏 肾周组织 肋骨保护暴力有关输尿管 位置深最少见多为医源性膀胱 盆腔内充盈时易损伤尿道 骨盆骨折时最多见泌尿系损伤主要表现 出血及尿外渗 总结 泌尿系急症在急诊工作中相对较少诊治过程中容易忽视造成漏诊对于泌尿系急症的内科治疗相对较简单内科治疗过程中处理不及时或处理不当会导致不良后果