α1肾上腺素能受体激动剂的应用ppt课件

1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识 1 2 1肾上腺素能受体激动剂 药理学特点临床适用情况使用原则和注意事项常用方法和推荐剂量 3 1激动剂的药理学特点 1 分布不同冠状动脉 密度较低肺肾肝动脉 密度较高2 三种亚型 1A 1B 外周血管 1D 冠状动脉 4 药理作用特点 5 甲氧明 主要作用于 1A和 1B使外周阻力增加 升高血压 反射性降低心率 减少心肌氧耗 同时增加心肌灌注压及冠脉血流量 增加心肌氧供升压作用温和 与去氧肾上腺素和去甲肾上腺素相比 较少出现迷走神经反射引起的心率显著减慢 6 去氧肾上腺素 非选择性 1激动剂在收缩外周血管的同时 对冠状动脉产生收缩作用 对冠心病患者使用需谨慎 7 去甲肾上腺素 同时激动 1和 1显著增加外周血管阻力 提高平均动脉压 增加心肌收缩力 增加回心血量休克治疗的一线升压药物 8 麻黄碱 间接 激动剂 促进儿茶酚胺类神经递质释放升高血压的同时增加心率和心室收缩力 显著增加心肌耗氧作用时间长不适用于内源性儿茶酚胺耗竭的患者反复使用易出现快速耐受 9 1激动剂的临床适用情况 1激动剂为缩血管药物 可对抗麻药所致的扩血管作用 配合适当容量治疗 可补充因麻醉药扩张血管引起的相对循环容量不足 从而维持重要器官血流灌注 减少对输液的过度依赖 10 注意事项 使用前充分评估有效循环血量不同部位血管对 1激动剂收缩反应不同预防性使用更易维持血流动力学稳定常需连续输注维持血药浓度选择不同药物 11 常用方法和推荐剂量 1 预防性给药避免麻醉后低血压 12 2 术中维持血压和循环稳定 13 a1激动剂在老年患者手术的围术期应用 病例分享患者老年女性 73岁 摔伤致右髋部肿痛 有腰椎手术史 心电图正常 心脏彩超 二尖瓣轻度返流 左室舒张功能减低 EF63 双下肢彩超 双下肢动静脉未见异常 拟施手术右全髋置换术 患者入室HR70次 分 窦性 血压140 85mmHg SPO292 94 静脉快速诱导后气管插管 手术开始 持续泵注甲氧明1 5 4 0ug kg min 根据血压调节用量 手术历时125min 补液1500ml 尿量400ml 出血400ml 术中HR60 80次 分 血压105 140 55 85mmHg SPO299 14 15 16 1肾上腺素能受体激动剂在心血管病手术的围术期应用 郜旭萍 17 病例分享 患者女性 76岁 自3年前始出现间断咳嗽 咳痰 痰为白色粘痰 夜间发作频繁 就诊于外院 诊断为双肺间质性肺炎 给与静点抗生素治疗 症状有所改善 半月前患者再次出现上述症状 遂就诊于我院 抗生素治疗效果不佳 呼吸科建议转心内科进一步诊治 心电图提示 T波 aVFV3 V6倒置 RV5 2 5mV SVI RV5 3 5mV 心脏彩超提示 主动脉瓣狭窄 重度 P 130mmHg 伴关闭不全 轻度 左房 左室扩大 左室壁肥厚 升主动脉扩张 肺动脉增宽 EF 51 18 病例分享 实验室检查提示 TC6 42mmol L TG2 4mmol L LDL C4 2mmol L颈部血管超声提示 双侧颈动脉硬化伴斑块形成 冠状动脉造影提示 LM未见明显异常 LAD近段可见钙化影 中段不规则 LCX中段分出OM后可见不规则 RCA近中段可见50 狭窄 全程不规则 冠脉呈右优势型 19 术中麻醉管理 常规舒芬太尼 依托咪酯及顺式阿曲库铵诱导 患者血压由入室时的130 60mmHg 迅速下降至80 40mmHg 心率由65次 分降为50次 分 给予去甲肾上腺素4 g 血压上升至100 50mmHg 气管插管后到体外循环期间直至瓣膜置管完毕血压间断下降 每次间断给予去甲肾上腺素4 g后血压可回升 到后期效果渐渐不佳 20 术中麻醉管理 瓣膜置换完成后直至送回监护室 患者的血压波动于80 40mmHg左右 心率波动于75次 分左右 血压下降时间断给予甲氧明1mg或麻黄碱3mg 血压均可上升 那么 在心脏外科手术中 1肾上腺素能受体激动剂到底该如何规范使用呢 21 心脏外科手术中 1肾上腺素能受体激动剂的规范使用 22 1 心血管病患者围术期循环管理特点 心血管手术围术期 尤其在麻醉诱导期和体外循环脱机后早期 可能因血管扩张引起循环波动 导致低血压 合理使用 1激动剂 是纠正循环障碍的理想药物 23 CONTENTS 24 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉狭窄致心肌供血不足 合并长期高血压又使左室肥厚和心肌缺血 围术期低血压和心率过快会加重心肌缺血 非体外循环下的冠状动脉移植术 因心脏位置改变导致血压下降时 补液治疗无效且可能有害 术中低血压治疗宜选单纯 1激动剂 25 2 左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病 重度二尖瓣狭窄 MS 血流进入左心室受阻 心率过快时左心室充盈进一步减少 术前大量补液加重液体在左心房和右心系统的潴留 加重肺淤血 术后大量补液加重左心功能损害 对于术中低血压 在狭窄解除前 宜选单纯 1激动剂 如甲氧明或去氧肾上腺素 而在瓣膜替换后 特别是心率慢时 选用去甲肾上腺素 重度主动脉瓣狭窄 AS 血流由左心室进入主动脉受阻 左心室增厚 心肌缺血 通常合并左心室舒张功能不全 低血压和心率过快将加重心肌缺血 心率快还加重舒张功能损害 心脏射血期缩短 每搏量进一步下降 宜选单纯 1激动剂 26 3 慢性心脏收缩功能不全急性失代偿 长期心功能不全 心脏 1 AR下调 1 AR表达稳定或增高 兴奋 1 AR使心脏收缩功能得到维持和改善 由于心衰时 1 AR只有10 被内源性去甲肾上腺素占领 因此需要补充外源性的 1激动剂 冠状动脉供血受到心肌收缩的影响 心肌收缩力增强而血压低时 冠状动脉灌注压下降 心肌供血明显减少 使用 1激动剂利于心肌的氧供需平衡 可促进心功能的恢复 27 4 心室肥厚性舒张性心力衰竭 心室肥厚造成心肌血流的供需不平衡 心肌缺血 由于心室容积受限 心率过快进一步影响心室舒张 此时通过补充容量提高血压的作用有限 术中如血压下降将使心肌缺血加重 而当收缩功能正常时 无需选用增强心肌收缩力的药物 宜选择单纯 1激动剂 28 5 肥厚性梗阻型心肌病 左室流出道梗阻 常伴有心室收缩期二尖瓣前叶的前向运动 SAM征 加重左室流出道梗阻 出现收缩期二尖瓣返流 心脏前向血流明显减少 导致组织器官灌注不足 加重SAM征的因素有容量负荷减少 心肌收缩力增强 外周阻力降低 此时强心药物将加重心肌缺血和低血压 处理原则是适当补充前负荷 增加外周血管阻力 避免增加心肌收缩力 避免心率过快 此时宜选用单纯 1激动剂 29 如果短时间内需要不断单次静脉给予 1激动剂维持血压 则可改为持续静脉泵注 对于心功能不全的低血压 宜选去甲肾上腺素 如果心率过快 则可选用单纯 1激动剂 心血管手术术中常用剂量见右表 注 a 单次静脉用量从最小剂量开始 处理过敏时 单次用量明显大于表中的剂量 b甲氧明短期静脉泵注最大剂量可达到20 g kg 1 min 1 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat 2 1激动剂在心血管手术患者围术期应用推荐 30 1 心血管手术患者诱导期间的低血压 可先补充液体2 5ml kg或进行GDFT 围术期低血压 应在适当前负荷条件下 给予 1激动剂治疗 容量补充需与心腔大小 心功能状态相匹配 心率过快宜选用甲氧明或去氧肾上腺素 心率偏慢 则宜选用去甲肾上腺素 2 静脉泵注 1激动剂期间 尤其剂量较大时 应严密动态观察尿量 血乳酸含量和中心静脉血气变化 避免过度缩血管引起并发症 3 心血管手术中出现过敏反应引起呼吸系统受累 支气管痉挛 气道压增高 时 首选肾上腺素 由于冠状动脉狭窄患者易出现室颤 应从小剂量开始给药 如单纯表现为肺动脉压增高导致血压下降的过敏反应 如鱼精蛋白反应 不应补充液体 而应给予降低肺动脉压药物 如硝酸甘油等 如果给药后低血压仍不能逆转 应给予 1激动剂维持心脏灌注压 3 1激动剂在心血管患者应用的注意事项 31 看 观 谢 谢 32 病例 患者张XX 31岁 女 宫内妊娠38 周 中央性前置胎盘 急症入室 拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 患者入室后吸氧 接心电监护示HR78次 每分 血压124 62mmHg SPO2 99 患者无任何不适 实验室检查 所有结果大致正常 既往无任何疾病史 Rh 在腰硬联合下行剖宫产手术 缓慢推注0 75 的布比卡因2ml 患者平躺后测平面T6 子宫左倾20 30 心电监护示 HR78次 每分 血压94 58mmHg SPO2 99 给予麻黄碱6mg 心电监护示 HR102次 每分 血压112 79mmHg SPO2 99 术中间断给予麻黄碱 血压可 术中出血800ml 输入自体血200ml 术后病人安返病房 思考 剖宫产的病人 椎管内麻醉后血压的降低 1激动剂该如何选择更有利于维持循环的稳定 33 产妇围术期麻醉管理特点 妊娠期生理和围术期特点妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇围术期循环管理特点 34 妊娠期生理和围术期特点 心血管系统 循环总量增多 增加40 50 每搏量增加25 30 心率增加15 25 产后子宫收缩 回心血量明显增加 妊娠期子宫血管增粗 足月时子宫血流量为600 800ml min 其中80 85 供应胎盘 椎管内麻醉后 交感神经被阻滞 外周血管扩张 低血压风险增加 35 妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇围术期循环管理特点 先心病和瓣膜病为主 先心病又以左向右分流的心脏病合并肺动脉高压居多 获得性心脏病以风湿性心脏病二尖瓣狭窄最为常见 胎儿 胎盘娩出后 产后数小时至数天回心血量的增加 对重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄产妇 可能诱发心衰及肺动脉高压危象 围术期管理的核心为维持体循环阻力 合理预防性地应用 1激动剂 避免心脏前负荷过多 必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能 36 1激动剂在产科围术期应用的推荐 1 正常产妇 剖宫产术低血压术前或术中补液 2011年英国国家卫生与临床优化研究院 NICE 产科指南和2015美国ASA SOAP产科麻醉实践指南指出 1激动剂去氧肾上腺素防止剖宫产术中低血压优于麻黄碱 更有利于胎儿 37 椎管内麻醉发生低血压 38 胎盘血管无自主舒缩功能 依靠母体血压维持血液供应 母体收缩压应维持在100mmHg以上 胎盘血管对血管活性药物敏感 1激动剂可引起胎盘血管强烈收缩 此类手术出现低血压时 建议首先考虑液体治疗 使用升压药物应慎重CarvalhoB DyerRA Norepinephrineforspinalhypotensionduringcesareandelivery anotherparadigmshift Anesthesiology 2015 122 4 728 730 非剖宫产手术 39 推荐证据水平推荐类别与不进行处理相比 静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素均可有效A1B减少剖宫产麻醉所引起的低血压单纯使用去氧肾上腺素可以降低低血压发生率 且与剂量呈相关性A2B低剂量的去氧肾上腺素降低低血压发生率A2E去氧肾上腺素降低低血压发生率优于麻黄碱 A1B使用去氧肾上腺素后脐动脉血pH值比麻黄碱高A1H注 B 可能有益的 H 可能有害的 E 缺乏证据的 2015年ASA SOAP指南剖宫产应用 1激动剂的推荐 40 妊娠合并心脏病产妇 妊娠合并肺动脉高压目前尚无特异性提升体循环压力的药物去氧肾上腺素较去甲肾上腺素更易导致体肺循环压力倒置 诱发肺高压危象 椎管内麻醉给药前 静脉泵注去甲肾上素 0 05 0 15 g kg 1 min 1 尽可能避免单次静脉推注 术中去甲肾上腺素用量达到0 15 g kg 1 min 1血压仍不理想 应考虑加用血管加压素 或垂体后叶素 根据SwanGanz导管数据 辅以降低肺血管阻力的药物 静脉和 或吸入 及强心药物多巴酚丁胺等 同时控制液体输注 41 妊娠合并心脏二尖瓣狭窄或紫绀型先天性心脏病 心脏二尖瓣狭窄患者可能存在左室发育较差 肺动脉高压 房颤 出现低血压时 宜选 1激动剂维持后负荷 根据心率选择去甲肾上腺素 去氧肾上腺素或甲氧明 椎管内麻醉给药前 泵注去甲肾上腺素 0 02 0 15 g kg 1 min 1 或甲氧明1 5 4 0 g kg 1 min 1 或去氧肾上腺素0 5 5 g kg 1 min 1 单次静脉给药剂量为去甲肾上腺素2 5 5 0 g 或去氧肾上腺素25 50 g 或甲氧明1 2mg 注意维持合适的心脏前负荷 妊娠合并心脏病产妇 42 使用缩宫素患者缩宫素导致外周循环阻力降低及心率增快 慎用于合并心脏病的孕产妇 必须采用小剂量缓慢静脉滴注的方式 必要时用 1激动剂以维持体循环阻力 妊娠合并心脏病产妇 43 1激动剂在产科围术期应用的注意事项 1 妊娠期非剖宫产手术使用 1激动剂需谨慎 建议首先考虑液体治疗 2 对妊娠期剖宫产手术患者 单纯液体治疗预防低血压证据不足 无需为了扩容而推迟麻醉 推荐麻醉同时根据理想体重补充液体10ml kg 之后选择GDFT联合 1激动剂维持循环稳定 如明确发生仰卧位低血压综合征 应将产妇右臀部垫起或使子宫左倾位20 30 3 对合并心功能不全的孕产妇 单纯缩血管提高后负荷有加重心功能不全风险 大剂量去氧肾上腺素可能导致冠状动脉收缩 长时间大量使用应谨慎 或配合强心药物使用 44 病例讨论 骨科手术 45 一 病史资料 1 现病史患者 男性 73岁 因 右下肢无力11余天 加重伴右上肢无力5天 入院 2017 09 25 患者1个月前 等车时突然摔倒 就诊于当地医院诊断基底节脑梗死 并伴有右侧股骨颈骨折 住院治疗1周后转入我院神经内科 现为改善右侧下肢活动行手术治疗转入骨科 2 既往史患者发现血糖升高20年余 三餐前皮下注射胰岛素 血糖控制尚可 20年前曾于当地医院诊断 急性心肌梗死 平素不规律口服 阿司匹林 17年前我院体检时核磁提示 脑出血 未干预治疗 3 体格检查 1 患者身高172cm 体重62kg 脉搏74次 分 血压134 60mmHg 呼吸12次 分 46 2 患者神志 精神可 卧床1月余 听诊双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心率74次 分 律齐 未及病理性杂音 3 检查患者脊柱无畸形 穿刺部位无感染 既往无麻醉药过敏史 无腰部外伤史 4 实验室检查和影像学检查 1 头颅核磁 2017 09 27我院 左侧基底节区脑梗死 急性期 2 心脏彩超 2017 09 28我院 节段型室壁运动异常 符合陈旧性心梗的改变 EF 50 3 双下肢血管彩超 2017 10 08我院 双下肢深静脉红细胞聚集 右侧股浅静脉高凝状态 4 血常规 血生化 凝血功能 动脉血气及水电解质未见明显异常 47 二 诊疗经过 1 麻醉初步诊断 右侧股骨颈骨折2 治疗方案 1 拟择期行腰硬联合下右侧股骨头置换术 术前行髂筋膜阻滞减轻术后疼痛 利于患者早期下床活动 2 患者完善术前检查及术前准备进入手术室 予以常规麻醉监护 开放外周静脉通路补液 超声引导下行髂筋膜阻滞 并密切观察生命体征 3 麻药准备 盐酸布比卡因 37 5mg 5ml 2ml 灭菌注射用水1ml配置成0 5 布比卡因轻比重药液 体位选择患侧向上 腰2 3椎间隙进针 蛛网膜下腔注药2ml 给药5 10min后 将麻醉平面固定到T10以下 4 术中持续泵注小剂量的右美托咪定 并匀速输注胶体500ml 血压较 48 平稳 使用骨水泥时 血压突然下降 立即给予麻黄碱6mg 之后又间断给予麻黄碱6mg两次 血压心率均可维持 5 术后6小时访视病人 未诉疼痛不适 术后第1日访视病人 患者诉稍有酸困感 但疼痛评分仍较低 49 三 案例分析 1 病史特点患者老年男性 因创伤引起的血肿 局部水肿及入量不足 是导致术前低血容量的主要原因 对创伤的应激反应引起血流动力学的改变 血液呈高凝状态 患者本身有长期的糖尿病 既往有心梗 且仍处于脑梗急性期 所以血容量是相对不足的 循环功能的代偿能力也较差 2 处理方案及基本原则对于此类患者选择腰硬联合阻滞 具有较少失血量 可能与术中血压降低 血流重新分布和局部静脉压降低有关 降低深静脉血栓和肺栓塞发生率的优点 并能明显降低全麻术后低氧血症及肺部并发症的发生率 应当注意的是术前的低血容量及术中的失血易导致麻醉期间发生低血压 术中应及时补充血容量 同时合理使用血管活性药物 3 要点与讨论 50 1 骨科患者围术期循环管理特点骨科手术术式及体位多变 病情多样 其中严重创伤 脊柱手术和骨肿瘤等患者术前常伴低血容量或贫血 手术创伤大 失血量多 单独应用液体治疗效果欠佳 且过度补液易出现肺水肿 使用骨水泥可导致低血压 心律失常等骨水泥反应综合征 四肢手术应用止血带也伴随程度不同的止血带反应和释放后引起的循环改变 老年人下肢骨折手术较多 自身调节和应激能力差 围术期低血压与术后谵妄 卒中 心脏事件和急性肾功能不全相关 因此 围术期常将 1激动剂和GDFT联合应用来维持循环稳定 2 1激动剂在骨科患者围术期应用的推荐 1 区域麻醉 满足手术前提下控制局麻药剂量和阻滞范围 应用每搏量变异度 SVV 等监测有助于动态监测液体容量状态 可单次或持续给予 1激动剂联合容量治疗 尽可能缩短低血压持续时间 51 2 全麻 诱导时血压下降多与静脉容量不足及血管张力快速丧失有关 预防性给予 1激动剂联合GDFT更容易实现严格的容量控制和维持循环稳定 术前合并脑卒中 短暂性脑缺血发作 TIA 病史 中重度颅脑血管狭窄等状况老年患者 可静脉泵注 1激动剂 维持术中血压在术前血压的基线水平 20 范围内 3 1激动剂在骨科患者围术期应用的注意事项 1 急诊骨科手术特别是创伤手术患者多存在容量不足和血管高张力状态 部分患者处于内源性儿茶酚胺耗竭状态 麻醉诱导极易出现低血压 可以在诱导前或诱导时给予容量治疗的同时 预防性给予 1激动剂 2 脊柱手术患者术中出现严重低血压应首先区分是失血性还是脊髓性 前者以补充血容量为主 后者采用 1激动剂联合GDFT维持血流动力学稳定 脊髓休克期或高位截瘫患者 因交感神经功能下降而迷走神经功能亢进低 血压常伴有心率减慢 此时可联合给予阿托品 麻黄碱或小剂量肾上腺素处理 52 病例讨论 胸科手术 53 一 病史资料 现病史 患者 男性 52岁 主因 体检发现左后纵膈占位3月 入院 患者于3月前于当地医院体检行胸部CT示 左后纵膈占位 无咳嗽咳痰胸痛以及呼吸困难 门诊以最后纵膈占位收入院 自发病以来 食欲 睡眠 大小便正常 体重未见明显变化 既往史 既往体健 有吸烟史 1包 天 查体 T36 HR75次 分BP130 82mmHg身高172cm体重76Kg 患者神志 精神尚可 听诊双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心率75次 分 律齐 未及病理性杂音 X线 心 肺 膈未见异常CT报告 后纵膈占位 肝右叶囊肿肺功能 通气储备89 24 小气道改变 远端气道阻力增高心脏彩超 左室舒张功能减低 心脏形态结构以及收缩功能未见明显异常 射血分数67 血常规检查 血生化检查 凝血功能检查及水电解质未见明显异常 54 二 麻醉情况 入室测HR 76次 分 BP 130 70mmHg SPO2 95 吸空气 给予吸氧后可升至100 先予以咪达唑仑2mg镇静 阿托品0 5mg肌注 麻醉诱导 丙泊酚50mg 舒芬太尼20 g 顺阿曲库铵15mg 依托米脂20mg静脉快速诱导 诱导完成后血压下降至60 40mmHg 立即给于麻黄碱6mg 血压升至102 71mmHg 麻醉诱导完成后 行双腔气管插管 静吸复合维持麻醉 55 三 案例分析 胸科患者围术期循环管理特点胸科手术术中多采用侧卧位单肺通气 此时受重力作用 缺氧性肺血管收缩作用 以及患侧肺塌陷后的血管扭曲 血管床开放减少造成的机械性等因素 使得大部分血液进入健侧肺 健侧肺在单肺通气过程中一直处于高灌注状态 如果术中补液过多 术后健侧肺容易出现肺水肿和感染等严重并发症 即使术前心功能正常患者 胸科手术也易诱发心肌缺血 肺损伤 甚至急性肺水肿 另一方面 慢性肺部疾病常同时合并心脏疾患 例如房颤 肺动脉高压 右心功能不全等 在单肺通气过程中肺动脉压会进一步升高 加重右心功能不全和体循环淤血 因此在避免过量补液的同时保证足够的体循环灌注压是围术期循环管理的关键 56 三 案例分析 1激动剂在胸科患者围术期应用的推荐胸科患者手术 特别是术中需要单肺通气和肺叶切除的手术 宜采用限制性输液策略 对于没有大量失血的手术 诱导前可给予2 5ml kg液体负荷剂量 术中维持液体输注1 2ml kg 1 h 1 由于一般的循环监测指标例如每搏量变异度 SVV 脉压变异度 PPV 等在单肺通气和纵隔摆动时并不可靠 此时通过外周动脉波形分析来计算心输出量也缺乏足够证据支持 因此维持术中血压宜选小剂量 1激动剂 谨慎补液 肺部手术在单肺通气后 部分患者可能出现低血压合并氧合下降 此时可选用小剂量 1激动剂 既可以维持体循环压力 也可以辅助缺氧性肺血管收缩作用 增加肺血管张力 减少肺内分流 57 三 案例分析 1激动剂在胸科患者围术期应用的注意事项 1 胸科手术当出现大量快速失血时 应积极补充血制品 避免过度使用 1激动剂 应充分评估食管手术患者术前禁食水时间长 可能存在容量不足 2 对于同时合并心脏疾患 特别是右心功能不全 重度肺动脉高压的患者 在单肺通气后可能出现循环障碍 使用 1激动剂应谨慎 宜采用小剂量开始逐渐滴定至合适剂量 并联合其他强心或降肺动脉压等对因治疗方法维持循环 58