动物疾病临床诊疗技术规程

ICS 11.220B 41DB 37山 东 省 地 方 标 准DB 37/T XXXXXXXXX动物疾病临床诊疗技术规程Technical specification of clinical diagnosis and treatment for animal diseasesXXXX - XX - XX 发布 XXXX - XX - XX 实施山 东 省 市 场 监 督 管 理 局 发 布DB37/ XXXXXXXXXI目 次前言 II1 范围 .12 规范性引用文件 .13 术语和定义 .14 动物病例的接诊登记 .15 执业兽医师的诊疗 .16 动物疾病诊断 .27 开具处方 .27.1 处方笺格式 .27.2 处方笺内容 .27.3 处方书写要求 .27.4 处方保存 .38 疾病的治疗 .39 病历档案的书写 .3附 录 A （资料性附录） 兽医处方笺样式 4DB37/ XXXXXXXXXII前 言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准由山东省畜牧兽医局提出并监督实施。本标准由山东省畜牧业标准化技术委员会归口。本标准起草单位：山东省动物疫病预防与控制中心、蓬莱市畜牧兽医局、济宁市任城区畜牧兽医局、无棣县畜牧兽医局、山东汇众兽医技术服务有限公司。本标准主要起草人：张栋、李云岗、王征、赵国强、楚遵锋、王敏、曹振山、汪洋、刘占艳、刘波。DB37/ XXXXXXXXX1动物疾病临床诊疗技术规程1 范围本标准规定了动物疾病临床上接诊、登记、诊断、治疗以及书写病历中的流程规范。本标准适用于各类动物诊疗机构：家畜、家禽、宠物等动物门诊、诊所、医院、养殖场。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。动物诊疗机构管理办法 中华人民共和国农业部令 2008年第19号兽用处方药和非处方药管理办法 中华人民共和国农业部令 2013年第2号兽医处方格式及应用规范 中华人民共和国农业部公告 第2450号3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1 动物疾病 animal diseases动物疾病是指动物机体受到内在或外界致病因素和不利影响的作用而产生的一系列损伤与抗损伤的复杂过程，表现为局部、器官、系统或全身的形态变化和(或)功能障碍。3.2 流程 process流程是指动物疾病临床诊疗进行中的次序或顺序的布置和安排。4 动物病例的接诊登记患病动物到诊疗机构后，首先要做好病例的登记，动物主人的联系方式和动物本身的信息要记录详细、清晰。5 执业兽医师的诊疗5.1 问诊：问询畜主或饲养人员对患病畜禽(群)的发病情况及经过的介绍，主要包括患病动物的现病历、既往史、饲养管理情况。5.2 视诊：用兽医师的视觉直接或间接(借助光学器械)观察患病畜禽(群)的状况与病变。DB37/ XXXXXXXXX25.3 触诊：用手指通过触、摸、按、压被检查局部的方法进行体格检查，以了解体表及脏器的物理特征。5.4 听诊：用耳或听诊器来探听动物体内自行发出的心音、呼吸音等声音有无异常表现。5.5 叩诊：用手叩击体表某部位，使之振动而产生声音，根据振动和声音的音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。5.6 剖检：通过病死动物的剖检对脏器组织病变进行检查、识别与判定，可对未知的或临床上难于确诊的疾病进行病性的确定，进而阐明发病机理、探讨病因和死因，以达到诊断疾病和为防治提供依据的目的。5.7 化验：通过血液分析仪、生化分析仪、酶标仪、PCR 仪等仪器设备对动物的血液、病变器官组织等进行检测，为疾病诊断和防治提供依据。5.8 B 超诊断：运用 B 超诊断技术可以对肝、胆、肾、膀胱、子宫、卵巢等多种脏器疾病的做出早期诊断。5.9 X 线诊断：通过 X 光透视、摄片、造影、介入治疗、CT 等等 X 线诊断技术对患病动物进行诊断，发现患病部位及其病变性质，并分析发病原因。5.10 其他诊疗方法：通过采取某种特定的检查方法对就诊动物进行诊疗。6 动物疾病诊断结合临床诊断（如问诊、视诊、触诊、听诊、叩诊）、实验室化验（如血液、生化、抗体、病原）、仪器设备（如血液生化分析仪、酶标仪、PCR仪、B超、X线）等多方面综合诊断分析，运用动物医学基本理论、基本知识和基本技能，确定患病部位并分析其发病原因。7 开具处方7.1 处方笺格式兽医处方笺规格和样式由农业农村部规定，见附录A，从事动物诊疗活动的单位应当按照规定的规格和样式印制兽医处方笺或者设计电子处方笺。兽医处方笺规格如下：a) 兽医处方笺一式三联，可以使用同一种颜色纸张，也可以使用三种不同颜色纸张；b) 兽医处方笺分为两种规格小规格为：长 210 mm、宽 148 mm；大规格为：长 296 mm、宽 210 mm。7.2 处方笺内容包括前记、正文、后记三部分，要符合以下标准：a) 前记：对个体动物进行诊疗的至少包括动物主人姓名或者动物饲养单位名称、联系电话、档案号、开具日期和动物的种类、性别、体重、年（日）龄；对群体动物进行诊疗的，至少包括饲养单位名称、联系电话、档案号、开具日期和动物的种类、数量、年（日）龄；b) 正文：包括初步诊断情况和 Rp。Rp 应当分列兽药名称、规格、数量、用法、用量等内容；对于食品动物还应当注明休药期；c) 后记：至少包括执业兽医师签名或盖章和注册号、发药人签名或盖章。7.3 处方书写要求7.3.1 动物基本信息、临床诊断情况应当填写清晰、完整，并与病 历记载一致。DB37/ XXXXXXXXX37.3.2 字迹清楚，原则上不得涂改；如需修改，应当在修改处签名或盖章，并注明修改日期。7.3.3 药物名称应当以兽药国家标准载明的名称为准。兽药名称 简写或者缩写应当符合国内通用写法，不得自行编制兽药缩写名 或者使用代号。7.3.4 书写兽药规格、数量、用法、用量及休药期要准确规范。7.3.5 医处方中包含兽用化学药品、生物制品、中成药的，每种兽药应当另起一行。7.3.6 药物剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：质量以千克（kg)、克（g)、毫克（mg)、微克（g)、纳克 (ng)为单位；容量以升（L)、毫升（mL)为单位；有效量单位以国际单位（IU)、单位（U)来标示。7.3.7 剂、丸剂、胶囊剂以及单剂量包装的散剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；多剂量包装的散剂、颗粒剂以 g 或 kg 为单位；单剂量包装的溶液剂以支、瓶为单位，多剂量包装的溶液剂以 mL或 L 为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；单剂量包装的注射剂以支、瓶为单位，多剂量包装的注射剂以 mL 或 L、g 或 kg 为单位，应当注明含量；兽用中药自拟方应当以剂为单位。7.3.8 开具处方后的空白处应当划一斜线，以示处方完毕。7.3.9 执业兽医师注册号可采用印刷或盖章方式填写。7.4 处方保存7.4.1 兽医处方开具后，第一联由从事动物诊疗活动的单位留存，第二联由药房或者兽药经营企业留存，第三联由动物主人或者饲养单位留存。7.4.2 兽医处方由处方开具、兽药核发单位妥善保存二年以上。保存期满后，经所在单位主要负责人批准、登记备案，方可销毁。8 疾病的治疗8.1 药物治疗。主要包括药物的口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射以及群体动物的药物饮水、拌料等方式。动物诊疗机构应当按照国家兽药管理的规定使用兽药，不得使用假劣兽药和农业部规定禁止使用的药品及其他化合物：a) 口服：按照所开出的处方，根据动物体重按剂量将药物经口进行给药；b) 皮下注射：按照所开处方，根据动物体重按剂量将药物通过注射器经皮下进行给药；c) 肌肉注射：按照所开处方，根据动物体重按剂量将药物通过注射器经肌肉进行给药；d) 静脉注射：按照所开处方，根据动物体重按剂量将药物通过输液器经静脉进行给药；e) 群体动物的药物饮水、拌料：按照所开处方，根据群体动物的饮食量、采食量按剂量将药物与饮水、饲料均匀混合后通过饮水、采食等方式进行给药。8.2 手术治疗。通过手术的方法对患病动物进行治疗。8.3 其他治疗方法。通过针灸、按摩、灌肠等其他方法对患病动物进行治疗。9 病历档案的书写9.1 动物诊疗机构应当使用规范的病历、处方笺，病历、处方笺应当印有动物诊疗机构名称。9.2 将患病动物的临床症状、发病过程、检查结果、诊断结果、处方等详细、清晰、完整的书写在病例档案上。9.3 病历记录内容及其顺序：患病动物门诊登记(编号)一填写个体病历(主诉、既往史调查)一诊断(临床检查、特殊检查等)结果一拟定处理方案(治疗原则、 方法、用药、护理等)一方案实施(医嘱)一疗效观察(复诊时间)一病情转归(医师结语)一存档备查。DB37/ XXXXXXXXX49.4 病历档案应当保存 3 年以上。DB37/ XXXXXXXXX5A A附 录 A（资料性附录）兽医处方笺样式表 A.1 兽医处方笺样式处方笺动物主人/饲养单位： 联系方式： 档案号： 1动物种类: 动物性别： 体重/数量： 处 年（日龄）: 开具日期： 是 诊断： Rp执业兽医师： 注册号： 发药人：注：是指动物诊疗单位名称。_第一联 从事动物诊疗活动的单位留存