一起电气误操作事故的分析.doc

一起电气误操作事故的分析1事故经过2000年12月21日上午，某供电公司所属某分局进行10kV某分支线路更新工作。主要工作任务是：更换某分支32号45段导线，立32-4号杆并安装32-3、32-7号变台及架设变台两侧低压线。7:30，工作负责人张(检修班长)带队进入工作现场并宣读工作票及安全组织措施，同时将工作班人员分为5个小组。开工后，工作负责人张在进行现场巡视检查时，发现负责立杆、放线的第五组，在放线过程中需要跨越市某砂轮厂专线。该线路已废弃多年，三相导线已绕在一起，并固定在瓷瓶上，故认为该线路已无电。为方便施工，张临时决定将该段线路拆除，并将拆除地点选择在交叉跨越点北侧耐张分支杆处。该耐张分支杆南北侧导线已断开，南侧导线为废弃导线，北侧与东侧分支导线相连接并带电。8:20左右，工作负责人张带领工人李进行拆除该段导线的工作。由于2人对该档耐张分支实际情况不清楚，特别是将带电的北侧、东侧导线误认为是同一条废弃线路。李登杆进行验电挂地线，负责人张在地面监护。对该杆南侧导线(为废弃线路)验明无电后，准备封挂地线。在张寻找合适的地线接地点时，杆上的李在移动中触及带电导线，触电死亡。2事故过程中违反现行安规现象的分析2.1没有认真执行“工作票制度”安规(电力线路部分)(以下简称安规)规定，填用第一种工作票的工作为：“在停电线路(或在双回线路中的一回停电线路)上的工作”。也就是说，上述事故中拆除废弃线路的工作，即使工作人员对线路情况判断正确，而拆除线路的工作属于“在停电线路上的工作”范畴，也必须填用第一种工作票方为正确。事实上，他们的判断既不正确，也没有填用工作票。工作票是保证工作人员工作安全的“生命票”。可是，工作负责人张临时决定增加工作内容，却没有填用工作票，这是严重违反现行安规的行为。何况当事人对临时增加工作的线路情况并不熟悉，而工作班成员李也对工作线路带电与不带电情况以及是否填用工作票没有提出异议。工作负责人和工作班人员，一个是违章指挥，一个是盲目执行。这样，他们共同跨越了防止事故发生的第一道防线。如果工作负责人张严格执行工作票制度，原工作票上没有的工作内容不擅自做主增加，这项工作不进行，自然不会有这次事故。如果工作班成员李严格执行工作票制度，拒绝执行工作票以外的工作任务，那么，不幸也就不会发生。2.2没有认真执行“工作许可制度”安规规定：“填用第一种工作票进行工作，工作负责人必须在得到值班调度员或工区值班员的许可后，方可开始工作”。事故案例中的工作，是一项应填用第一种工作票的工作，事故当事人不但没有填用工作票，而且没有办理工作许可手续。“工作许可制度”是防止发生事故的一道强有力的防线。而工作负责人张，擅自临时决定拆除废弃线路前，没有通过工作许可人，直接指挥工作人员进行工作，这又是一个严重违反现行安规的行为。这一违章行为，使事故当事人闯过了防止事故的第二道防线。如果工作负责人张为了当时施工的方便，将拆除废弃线路的工作向工作许可人(当值调度员或工区值班员)提出申请，工作许可人因无权批准该项工作不会允许进行该项工作。即使许可人通过请示有关部门或领导批准同意工作，也会要求填用工作票。工作票签发人在签发工作票时，必然要对现场情况了解清楚，提出必要的安全措施，也就能避免这次事故。2.3没有真正执行好“工作监护制度”安规中明确：“工作负责人(监护人)必须始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的动作”。实际工作中，监护人张虽然在现场，但却没有起到监护人的作用，工作人员李至少有两处违章，监护人都没有发现：第一，安规中规定“作业人员登杆塔前核对标记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可登杆”。在没有做好安全措施前，李攀登线杆，监护人没有制止。第二，安规中规定“同杆塔架设的多层电力线路进行验电时，先验低压，后验高压；先验下层，后验上层”。当时工作杆上有南、北、东三侧线路，而且南北两侧线路是断开着的，其中的南北线路虽属同层，但不属于同一线路，而东侧的线路与南北侧线路则不在同一层。工作过程中，工作人员对三侧线路都有可能接触，因而，三侧线路均应验电、挂地线。否则，应将另两侧(北侧和东侧)线路视为带电设备而保持足够的安全距离。而李验电时只对南侧(废弃)线路进行了验电，对其它两侧线路没有进行。工作人员的这一违章行为也没得到工作负责人的纠正，违反了现行安规中“任何工作人员发现有违反本规程，并足以危及人身和设备安全者，应立即制止”。由于工作负责人对工作人员的监护不力，没有做到“及时纠正不安全的动作”，造成了作业人员的系列性违章，最终造成了悲剧的发生。2.4工作负责人和工作班人员没有尽到安全责任从本案例实际情况看，工作负责人(监护人)完全没有尽到安规规定的安全责任。首先，如此组织工作既不正确，也不安全；第二，工作负责人应“结合实际进行安全思想教育”，实际上没做；第三，由于工作负责人对现场情况不清楚，因此，他不可能在工作前对工作人员交代正确的安全措施，在采取技术措施(验电、挂地线)时又违反了现行安规；第四，该项工作没有填用工作票，更不用说做到“严格执行工作票所列安全措施，必要时还应加以补充”；第五，工作负责人在工作中没有“督促、监护工作人员遵守本规程”。同时，工作人员也没有尽到安规规定的安全责任，事实上没能做到“认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施。”否则，也不会造成此次事故的发生。第 4 页 共 4 页