原发性小血管炎肾损害ppt课件

原发性小血管炎肾损害 1 概述 系统性血管炎指以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病 分为原发和继发性 后者指继发于其他疾病如感染 冷球蛋白血症 SLE等 前者则指目前病因不明者 2 1994年美国教堂山命名会议 据受累血管大小分为大血管炎中等血管炎小血管炎原发性小血管炎部分原发性小血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 密切相关 是其特异性的血清学诊断工具 因而称为ANCA相关小血管炎 AAV 肉芽肿性多血管炎 GPA 显微镜下型多血管炎 MPA 变应性肉芽肿性血管炎 CSS 3 AAV特点 AAV可见于各年龄组 以老年人多见 可累及全身各器官和系统 但以肺肾受累最多见 肺脏受累可表现为肺泡大出血 肾脏受累常表现为急性肾衰竭 未治疗者进展迅速 预后凶险 属临床危急重症 4 我国AAV患者以MPA为主 约占患者总数80 以上 在老年人中比例更高 这与欧洲尤其是北欧地区以GPA为主不同我国ANCA靶抗原以髓过氧化物酶 MPO 为主 在老年患者中尤甚须指出的是 即便是GPA这一在欧美患者中以抗蛋白酶 PR3 抗体占绝对主导的疾病 国人约60 为抗MPO抗体阳性 因此 我国患者肾脏受累比例高且病变较重 5 2005年Chen等通过对8年来人住北京大学附属医院的426例AAV患者研究发现 MPA占79 1 GPA占20 4 CSS占0 5 87 1 患者合并肾脏损害 61 0 存在肺损害AAV在中国人群仍较常见 其中以MPA最常见 肾 肺为最常受累器官不采取任何治疗两年病死率可达90 故早期诊断 正规治疗是关键 6 诊断标准 中老年患者 尤其男性存在疲乏 消瘦 发热等前驱症状肾活检示免疫荧光阴性或微量的坏死性新月体肾炎肺活检示毛细血管炎 纤维化 无或极少免疫复合物沉积IIF法或ELISA法证实ANCA阳性 7 AAV治疗与预后 预后凶险 但随着糖皮质激素联合环磷酰胺 CTX 方案的建立 其预后已有较大改善研究显示 高龄 肾功能不全和继发感染是AAV患者死亡的独立危险因素须指出的是 随着糖皮质激素联合CTX的应用 AAV患者的首位死因已非AAV本身 而是免疫抑制治疗所继发的感染 特别是肺部感染 这对于老年患者尤为突出高龄和基础的肺间质纤维化是继发肺部感染的独立危险因素 故在应用免疫抑制治疗时须密切监测不良反应 8 AAV发病机制研究 AAV的典型肾脏病理表现是肾小球内无或仅有微量免疫球蛋白及补体成分沉积约1 3的AAV患者肾脏有少量补体C3c沉积 有C3c沉积者蛋白尿多 肾脏病变更重无C3c沉积的肾脏组织活动性病变处均能检出C3裂解的终末产物C3d及补体活化的终末产物膜攻击复合物 说明补体活化确实参与了人类AAV的发病旁路活化途径独有的B因子和P因子在患者肾组织中均能检测到 而经典途径和甘露糖结合凝集素途径共有的C4d却不能检测到 说明补体旁路活化途径参与了人类AAV的发生 9 AAV初始治疗 推荐CTX及糖皮质激素用于初始治疗 1A 推荐病情不重或对CTX禁忌者可选用利妥昔单抗及糖皮质激素作为初始替代治疗 1B 重要脏器受损的重症病人 如新月体性肾炎 肾小球或小动脉纤维素样坏死 肺出血等的诱导治疗初期 可应用甲基强的松龙冲击治疗应用每周静脉点滴抗B细胞的生物制剂 Rituximab 375mg m2 周 4 其疗效不逊于口服CTX疗法 可以用于患者诱导缓解 疗效可持续18个月 10 AAV特殊患者的治疗 推荐需要透析或SCr快速升高的患者联合血浆置换治疗 1C 建议合并弥漫性肺泡出血患者联合血浆置换治疗 2C 建议ANCA相关性血管炎和抗肾小球基膜 GBM 肾炎重叠的患者联合血浆置换治疗 可参考抗GBM肾炎的标准治疗 2D 建议未合并肾外表现的患者 CTX治疗3个月后仍未摆脱透析 停止CTX治疗 2C 11 维持治疗 推荐达缓解的患者进行维持治疗 1B 持续完全缓解的患者 建议继续维持治疗至少18个月 1D 需要维持血液透析且无肾外表现患者 不推荐进行维持治疗 1C 12 维持治疗的药物选择 推荐AZA1 2mg kg d 口服作为维持治疗 1B 对AZA过敏或不能耐受的患者 建议予MMF 最大剂量1 2g d 维持治疗 2C 上呼吸道疾病患者 建议予复方磺胺甲噁唑作为辅助维持治疗药物 2B 对AZA及MMF不能耐受 且GFR不低于60ml min l 73m2 的患者 建议予甲氨喋呤 起始0 3mg kg 周 最大剂量25mg 周 维持治疗 1C 不推荐依那西普 etanercept 作为辅助用药 1A 13 复发治疗 ANCA相关性血管炎复发 严重威胁生命或器官 患者 推荐根据初始治疗方案治疗 1C ANCA相关性血管炎非严重复发的患者 建议重新选择免疫抑制剂 或考虑加大激素剂量 联合或不联合MMF或AZA 除CTX 2C PR3 ANCA阳性者复发率高 MPO ANCA阳性者耐药性 发生终末期肾病及病死率等均较高 14 对于复发患者的诊断及预后判断 PR3 ANCA阳性者复发率高 MPO ANCA阳性者耐药性 发生终末期肾病及病死率等均较高 15 药物抵抗的治疗 对CTX及激素作为初始治疗抵抗的患者 推荐联合利妥昔单抗 1C 建议使用静脉用丙种球蛋白 2C 或血浆置换 2D 作为替代治疗 16 监测 不建议单纯依据ANCA滴度改变治疗方案 2D 17 移植 推荐推迟肾移植 直至肾外完全缓解12个月 1C 已达完全缓解但ANCA仍阳性的患者 不推荐推迟移植 1C 18 抗GBM肾炎的治疔 推荐所有抗GBM肾炎予CTX联合皮质激素加血浆置换作为初始治疗 但不包括已完全依赖透析及肾活检提示100 新月体且不伴肺出血的患者 1B 一旦确诊应立即开始治疗 若高度可疑 在等待确诊前 可先予大剂量皮质激素及血浆置换治疗 未分级 不推荐抗GBM肾炎维持免疫抑制治疗 1D 肾移植需推迟至抗GBM抗体阴性至少6个月 19