胰腺疾病的外科诊断治疗ppt课件

实习医师巡诊 胰腺疾病的外科治疗 1 胰腺解剖 2 胰腺疾病的特点 发病往往隐匿或凶险诊断和确诊相对困难最佳的治疗时机宝贵 3 胰腺疾病的类型 炎症性疾病 急慢性胰腺炎 继发感染肿瘤性疾病 良性 恶性肿瘤外伤性疾病 创伤 医源性损伤先天性疾病 环状胰腺 4 急性胰腺炎 5 胰腺炎的临床分类 急性胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性坏死型胰腺炎 6 急性胰腺炎的病因差异 7 急性胰腺炎 较常见的极为严重的急腹症高发年龄 20 50岁 以40 50岁较多女 男比例约1 7 1 8 急性轻型胰腺炎 占80 症状轻 自限性病程在3 5天好转死亡率 1 不需要监护治疗不需要外科手术 9 急性轻型胰腺炎 10 重症急性胰腺炎 定义 伴有脏器功能障碍或严重代谢功能紊乱 包括低钙血症 1 87mmol L 出现坏死 脓肿或假性囊肿 增强CT ApacheII评分 8 11 重症急性胰腺炎 12 重症急性胰腺炎 13 重症急性胰腺炎 14 重症急性胰腺炎 疾病进展分期 急性反应期 0 2周常可有休克 呼衰 肾衰 脑病等全身感染期 2周 2月40 70 全身感染 深部真菌或双重感染残余感染期 2月 3月全身营养不良 残余感染灶死亡率20 40 15 重症急性胰腺炎 转归 急性反应期 全身感染期 残余感染期 恢复期 60 70 非手术治疗 康复 16 重症急性胰腺炎 局部并发症 急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿 17 重症急性胰腺炎 保守治疗 1 防治休克和多脏器功能障碍 保障各脏器血液供应 2 胰腺休息和抑酶治疗 禁食 胃肠减压 抑酸 抑酶3 纠正代谢紊乱 保持电介质平衡4 营养支持治疗 早期行肠外营养 及时恢复肠内营养5 预防性抗生素治疗 肠道细菌易位和手术 穿刺 6 预防真菌感染7 中药治疗 生大黄内服 皮硝外敷 18 重症急性胰腺炎 手术治疗指证 1 胆源性急性胰腺炎 有胆道梗阻应当急诊ERCP或手术2 暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征3 胰腺坏死感染和包裹性坏死感染4 后期并发症 假性囊肿 胰瘘 消化道瘘和残余感染 19 重症急性胰腺炎 手术目的 去除病因 解决梗阻引流酶性毒性滲液 缓解腹内高压清除胰腺以及胰外感染坏死组织处理并发症 20 重症急性胰腺炎 手术步骤 小网膜囊及胰周腹膜后间隙减压 放置三腔管术后作灌洗引流 阻断脏器功能障碍进展进一步明确胆道情况 必要时作胆道引流放置空肠营养管 术后进行肠内营养 有助于保护肠粘膜屏障 减少内毒素及肠菌易位 21 重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症原因 急性反应期炎症介质大量释放毛细血管渗漏 腹膜 内脏进行性水肿缺血复苏后再灌注损伤加重水肿弥漫性胰性积液 麻痹性肠梗 感染期腹膜后感染 积液积脓急剧增加 感染 腐蚀性大出血腹腔内感染 腹膜炎 肠麻痹 22 重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症 23 重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症诊断 结合SAP病史 复苏液体量已足够时 弥漫性腹膜炎 腹膨胀 腹壁高度紧张 HR过速和 或Bp 但CVP PCWP与腹内压成比例 PAP 85cmH2O 低氧和后期高碳酸血症 少尿或无尿 多巴胺及襻利尿剂无效 膀胱测压20 25mmHg以上 开腹 高度水肿 肠涌出 随之心肺肾功能不全部分逆转 术毕 肠管水肿膨胀不能还纳 否则出现心肺肾功能不全注 紧随 后发生 诊断ACS 证明已发ACS 术后将发ACS 24 重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症预后 发生率约7 的SAP可能发生ACS死亡率病情极为凶险复杂治疗不及时或处理不当死亡率高达60 以上 25 重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症治疗 开腹减压指征 腹腔高压存在进行性 难治性器官功能障碍充分考虑器官实质性损害速发ACS手术以减压为目的 手术方式从简迟发ACS出血坏死灶应彻底清除 充分引流 26 重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症手术治疗 27 慢性胰腺炎 28 慢性胰腺炎 发病原因 多种原因所致胰腺弥漫性或局限性炎症欧美国家以酒精性为主 国内以胆石性为主 但酒精性胰腺炎发病率逐渐增高胰腺腺体发生不可逆的持续损害临床出现进行性内外分泌功能衰退 29 慢性胰腺炎 临床表现 多发于40 50岁男性明显多于女性常见症状依次为腹痛 发热 黄疸 恶心 呕吐 消瘦 腹泻 腹部肿块 黑便逐渐腹痛症状缓解 脂肪泻和糖尿病加重 30 慢性胰腺炎 鉴别诊断 消化性溃疡 胆道疾病 胰腺肿瘤 肠源性慢性腹泻 胃肠动力异常综合症 肝脏疾病等 胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难胰体尾癌常需和腹后壁肿瘤相区别 31 慢性胰腺炎 保守治疗 首先应接受系统的内科治疗60 70 病人的症状得到缓解避免过度劳累 严格禁酒口服蛋白酶抑制剂 camostatmesilate CM 口服胰酶制剂减少胰腺分泌刺激 降低胰管压力 缓解腹痛 同时起替代作用合理应用胰岛素控制血糖 32 慢性胰腺炎 手术指证 各种治疗难以控制的顽固性腹痛合并梗阻性黄疸 胆石病者胰腺囊肿直径 5cm 症状明显 合并感染 出血 破裂及消化道梗阻胰腺脓肿 胰瘘不能除外胰腺癌的诊断合并十二指肠 结肠梗阻胰源性门静脉高压症 33 慢性胰腺炎 手术方式 胰管减压手术 胰腺 空肠或胰管 胃吻合术等胰腺切除术 主要包括胰十二指肠切除及改良手术 用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎内脏神经切除术 腹痛消失 但疗效难以持久 可与其他术式联合应用合并胆总管狭窄 胆总管十二指肠吻合术 胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术合并门静脉高压症 脾切除术 34 慢性胰腺炎 预后 慢性胰腺炎的预后受致病因素 并发症和治疗方案等多种因素影响10年和20年生存率为70 和45 酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差随病程进展 胰腺组织进行性破坏 腹痛症状逐渐消失 但内外分泌功能逐渐丧失 35 胰腺肿瘤的诊断 内分泌肿瘤的定性诊断内分泌学指标胰岛素瘤 胰高血糖素瘤 胃泌素瘤腺体肿瘤的定性诊断CEA CA50 CA199 CA242影像学特征 36 胰腺疾病的定位诊断 螺旋CT三维重建磁共振显像 MRCPERCP PTCD超声内镜PET血管造影 37 螺旋CT三维重建 38 螺旋CT三维重建 39 螺旋CT三维重建 40 螺旋CT三维重建 41 螺旋CT三维重建 42 螺旋CT三维重建 43 内窥镜超声诊断 44 MRCP 45 ERCP 46 PTCD 47 血管造影 48 血管造影 49 消化道造影 50 开腹手术 51 腹腔镜手术 52 胰腺癌的概述 死亡率高居不下五年存活率低于5 中位生存时间不足6个月致死率居恶性肿瘤的第4位 发病率逐年上升美国十年内发病率升高了3倍 53 胰腺癌的外科治疗 54 胰腺癌 西方25 患者确诊前6个月已有上腹部症状 约15 的患者初诊后6个月才确诊北京协和医院确诊病例中有50 在外院被误诊 误诊达3 6个月 早期诊断困难的人为因素 55 胰腺癌 加强对胰腺癌高危人群的监测 长期吸烟者慢性胰腺炎患者突发糖尿病患者有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者年龄大于40岁 有上腹部非特异性不适者良性病变行远端胃大部切除20年以上人群饮食与职业因素 如嗜酒或化学物质暴露者 56 胰腺癌 临床表现 主要症状 重要体征 疼痛黄疸体重减轻消化道症状 肝脏肿大胆囊肿大脾脏肿大腹部肿块腹水血栓性静脉炎 57 胰腺癌 BUS 胰头肿瘤 胰管扩张 58 胰腺癌 CT表现 钩突部饱满 胰头占位 胰管扩张 低位胆道梗阻 肝右叶多发囊肿 59 胰腺癌 内窥镜超声影像 60 胰腺癌 MRCP显示壶腹部癌 61 胰腺癌 肿瘤标志物 标记物敏感性特异性阳性预测值阴性预测值CA19974 15 90 96 92 45 00 CA24263 52 75 91 52 32 60 CA5074 15 75 92 64 40 54 CEA44 70 85 92 68 26 56 联合89 41 55 89 41 52 38 62 胰腺癌综合治疗流程 胰腺专科门诊 不能明确诊断的患者 影像学检查 血生化检查 肿瘤标记物 进一步明确诊断MRCP ERCP 血管造影 胰管镜 放疗与化疗 介入治疗 手术治疗 术后综合治疗 随访 可明确诊断的患者 生物治疗 63 胰腺癌 手术方式 经典的胰十二指肠切除术 Whipple 保留幽门的胰十二指肠切除术 PPPD 扩大的胰十二指肠切除术 EP 全胰十二脂肠切除术 TP 胰体尾部癌切除术 DP 联合淋巴结扩大清扫术联合血管切除术区域性胰腺切除术 64 胰腺癌 经典胰十二指肠切除术适应证 肿瘤位于胰头无肝门 腹腔干周围 肠系膜根部及远处淋巴结转移无肝动脉 肠系膜上动脉 下腔静脉侵犯未侵及或仅局部侵及门静脉无其它脏器转移 65 胰腺癌 主要手术并发症 胰瘘 最常见并发症术后腹腔脓肿术中术后出血 最重要致死因素术后胃排空障碍及胃肠功能不全 66 胰腺癌 保留幽门的胰十二指肠切除术 切除范围缩小 创伤小保留了幽门及十二指肠球部消化道重建更接近生理状态营养较易维持 提高了生活质量降低倾倒综合征 吻合口溃疡的发生率术后胃排空障碍发生率可能上升 67 胰腺癌 扩大的胰十二指肠切除术 联合淋巴结扩大清扫术联合血管切除术区域性胰腺切除术 68 胰腺癌的外科治疗 PV SMV部分切除 血管缝合 69 胰腺癌的外科治疗 PV SMV部分切除 血管吻合或移植 70 胰体尾部癌早期无特异的症状与体征 文献报道误诊率高达80 确诊时多为II III期肿瘤 手术切除率仅为14 5 17 1 术后易复发或转移术后平均中位生存时间为18 2个月 胰腺癌 胰腺体尾部癌切除术 71 增强CT显示 胰体尾部占位病变 肿物强化低于周围正常胰腺组织 三维重建显示胰尾占位与脾动脉的关系密切 胰腺癌胰体尾癌的治疗 72 胰腺癌的外科治疗 内镜技术和微创外科的进展 内镜技术 胆道内支架 胰管内支架 肠道内支架 腹腔镜技术 胆肠吻合 胃肠吻合 优点 创伤小 恢复快 住院时间短缺点 支架堵塞 移位 价格昂贵 73 胰腺癌的外科治疗 术后辅助治疗 术后辅助治疗可能会延长患者的生存时间术后辅助治疗包括 术后化疗 术后放疗以及术后放化疗循证医学的证据表明 上述三种辅助治疗方法的疗效并不相同 74 胰腺病学 人民卫生出版社赵玉沛 手术学全集普通外科卷 人民军医出版社黎介寿 参考阅读 75