小儿腹泻脱水的液体疗法及案例分析ppt课件

小儿脱水的液体疗法 1 案例讨论 患儿1岁半 腹泻2天伴呕吐入院 患儿昨日起开始腹泻 排水样 蛋花汤样大便 10余次 日 伴呕吐 昨天至今进食极少 6小时前起无尿 查体 T38 心率130次 分 呼吸30次 分 BP60 30mmHg 体重10kg 精神萎靡 哭无泪 前囟明显凹陷 唇干燥 色樱桃红 双肺呼吸音清 无罗音 心音低钝 无杂音 腹软稍胀 皮肤弹性极差 肠鸣音弱 四肢冷 辅助检查 血钠120mmol L 血钾2 9mmol L 血气 HCO3 8mmol L 诊断 治疗 液体疗法 2 诊断 急性腹泻病重度低渗性脱水伴休克代谢性酸中毒低钾血症 3 如何评估脱水程度 怎样判断脱水性质 酸中毒分度液体疗法的基本原则第一天静脉补液方案 液体疗法的常用液体及配液方法几种特殊情况的补液注意事项低钾 低钙 低镁的处理 4 脱水程度 轻度mild中度moderate重度severe失水量30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 3 5 5 10 10 以上 精神状态稍差或不安萎靡或烦躁极度萎靡 表情淡漠 昏睡昏迷皮肤稍干燥 苍白 干燥 弹性差 发灰 有花纹 弹性弹性稍差捏起展开慢性极差 干燥捏起皮肤不易展开口腔粘膜稍干燥干燥极干燥眼窝稍凹陷泪正常明显凹陷 泪少深陷 哭无泪 露睛前囟稍凹陷明显凹陷深陷尿量稍减明显减少尿极少或无尿 婴幼儿少尿 200ml d 无尿 30 50ml d 周围循环无末梢循环稍差血容量明显下降 障碍四肢稍凉出现休克表现 皮肤花纹 脉细数 血压下降 尿闭四肢厥冷 返回 5 脱水程度临床判定指标 婴幼儿脱水判定标准 精神状态皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 眼泪 末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 6 脱水性质 等渗脱水低渗脱水高渗脱水 血钠浓度130 150150 mmol L 钠水丢失 成比例失钠 失水失水 失钠体液丢失细胞外液丢失细胞外液明显细胞内液明显特点为主 图 减少 图 减少 图 脱水征一般严重较轻 失水量相同 周围循环重者出现易出现 且不易出现障碍症状严重严重者亦出现神经精神少见嗜睡 昏迷烦躁 谵妄 高热症状抽风抽风 昏迷 脑出血口渴感一般不明显烦渴多饮常见病呕吐 腹泻营养不良伴腹泻病程短的腹泻伴高热发生率40 80 20 50 10 返回 7 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水原因和诱因皮肤 颜色苍白苍白潮红温度冷冷高弹性极差稍差尚可粘膜湿湿干口渴不明显明显显著神经症状嗜睡精神萎靡烦躁易激惹末梢循环障碍明显不明显不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 8 酸中毒分度 根据CO2 CP或血浆HCO3 分为3度 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 9 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 临床表现 ClinicalManifestation轻度酸中毒 症状不明显 仅呼吸稍快 中重度酸中毒 呼吸深大 精神萎靡 烦躁 嗜睡 口唇樱红色 恶心呕吐等 须注意 新生儿及小婴儿仅有拒奶 苍白 萎靡等不典型症状 10 液体疗法 FluidTherapy 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法 可通过口服和静脉注射的方法补充 11 口服补液 适应症 相对禁忌症 中度以下脱水 呕吐不严重的患儿 用于补充累积损失 继续损失可用于预防腹泻引起的脱水 中重度脱水或呕吐剧烈者休克 心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿 12 静脉补液 适用于严重呕吐 腹泻 伴中 重度脱水的患儿 三观察 尿量 3 4小时增多 酸中毒 6 12小时纠正 皮肤弹性 12小时恢复 13 液体疗法时常用溶液 一 非电解质液 二 电解质液 三 混合溶液 四 口服补液盐溶液 返回 14 一 溶液的渗透压osmoticpressure 渗透压 血浆渗透压280 320mmol L 凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液 大于320mmol L为高渗溶液 小于280mmol L为低渗溶液 张力 tonicity 正常血浆的张力为1张 凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液 isotonicity 高于血浆渗透压者为高张 hypertonicity 低于血浆渗透压者为低张 hypotonicity 15 二 非电解质液 1 5 GS2 10 GS体内代谢GS CO2 H2O 能量故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 水 返回 16 三 电解质液 0 9 氯化钠 NS 为等渗液 等张 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 10 氯化纳为高张液 11张 10 氯化纳的浓度是NS的11倍 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 5 碳酸氢钠 SB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 5 SB3 6张 1 4 SB溶液为等张 5 SB的浓度是1 4 SB的3 6倍 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 10 氯化钾8 9张 17 四 混合溶液 把各种等张液按不同比例配制成混合液 可避免各自缺点 适合不同的液体疗法需要 等张液以任何比例混合后仍然是等张液 18 常用混合液组成成分 种类5 10 GSN S1 4 SB或最终张力适应症1 87 乳酸钠 张 2 1液211扩容用4 3 2液3422 3低渗性脱水3 2 1液3211 2等渗性脱水6 2 1液6211 3高渗性脱水9 2 1液9211 4或生理需要12 2 1液12211 5同上1 1液111 2等渗性脱水1 2液211 3高渗性脱水1 4液411 5生理需要 返回 19 液体疗法的基本原则 1 正确分析脱水程度和水 电解质和酸碱平衡紊乱的性质 通过病史 体检 实验室检查等 2 充分估计机体的调节功能 心 肾 肺等3 制定简便 有效的补液方案 三定两步法 三定 定量 解决补多少的问题 定性 解决补什么的问题 定速 解决怎么补的问题 两步 1 先补累积损失量 包括扩容液 2 后补继续损失量和生理需要量 4 补液一般原则 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 先晶后胶 见尿补钾 酌情补钙镁 宁少勿多 宁酸勿碱 5 密切观察补液效果及反应 及时调整 修正偏差 返回 20 第一个24小时补液方案 表 累积损失继续损失生理需要 8 12h 12 16h 定轻度脱水50ml kg中度脱水50 100ml kg 10 40 30ml kg d 60 80ml kg d 量重度脱水100 120ml kg 扩容20ml kg 定低渗脱水1张 2 3张等渗脱水1 2张1 2 1 3张1 3 1 5张性高渗脱水1 3 1 5张 定扩容 剩余累积 速0 5 1h8 12h 8 10ml kg h 12 16h 5ml kg h 度 注 总液量控制 轻度脱水90 120ml kg 中度脱水120 150ml kg 重度脱水150 180ml kg 21 第二天以后的补液原则 包括 1 继续损失 30ml Kg d 1 2张2 生理需要 60 80ml Kg d 1 3 1 5张在12 24小时内均匀补入 应尽量口服注意补钾 钙 镁 22 案例讨论 患儿1岁半 腹泻2天伴呕吐入院 患儿昨日起开始腹泻 排水样 蛋花汤样大便 10余次 日 伴呕吐 昨天至今进食极少 6小时前起无尿 查体 T38 心率130次 分 呼吸30次 分 BP60 30mmHg 体重10kg 精神萎靡 哭无泪 前囟明显凹陷 唇干燥 色樱桃红 双肺呼吸音清 无罗音 心音低钝 无杂音 腹软稍胀 皮肤弹性极差 肠鸣音弱 四肢冷 辅助检查 血钠120mmol L 血钾2 9mmol L 血气 HCO3 8mmol L 诊断 治疗 液体疗法 23 诊断 急性腹泻病重度低渗性脱水伴休克代谢性酸中毒低钾血症 24 补液方案 1 扩容 2 1等张含钠液20ml kg0 5 1小时推注 配制如下 1 计算出每份的量 200ml 2 1 66 66ml 份 2 按比例计算出各种成分的量 NS2 66 66 133 32ml 1 4SB1 66 66 66 66 3 临床常用5 SB 10 NaCl5 SB的浓度是1 4SB的3 6倍 10 NaCl的浓度是NS的11倍 换算即可 即10 NaCl133 32 11 12ml 5 SB66 66 3 6 18ml 5 GS 200 12 18 170ml 25 补液方案 2 补充累积损失量 定量 重度脱水100 120ml kg 即1000 1200ml 减去扩容200ml 还有800 1000ml 定性 低渗性脱水用2 3张液 如4 3 2液 取900ml 定速度 在8 12小时内静滴 期间见尿补钾 惊厥补钙镁 注意事项见后续 26 4 3 2液900ml配制 配制如下 1 计算出每份的量 900ml 4 3 2 100ml 份 2 按比例计算出各种成分的量 NS4 100 400ml 1 4SB2 100 200ml 3 临床常用5 SB 10 NaCl5 SB的浓度是1 4SB的3 6倍 10 NaCl的浓度是NS的11倍 换算即可 即10 NaCl400 11 35ml 5 SB200 3 6 55ml 5 GS 900 35 55 810ml 27 3 补充继续损失量和生理需要量 继续损失量 定量 10 40 30ml kg d 即100 400ml 定性 1 2 1 3张 取3 2 1液250ml 定速度 和生理需要量在12 16小时内静滴生理需要量 定量 60 80ml kg d 即600 800ml 因总量控制为重度脱水150 180ml kg 即1500 1800ml 已用累积 继续损失量900 250 1150ml 故生理需要量取600ml 总量为1750ml 定性 1 3 1 5张 取4 1液600ml 28 3 2 1液250ml配制 配制如下 1 计算出每份的量 250ml 3 2 1 41 66ml 份 2 按比例计算出各种成分的量 NS2 41 66 83 3ml 1 4SB1 41 6 41 6ml 3 临床常用5 SB 10 NaCl5 SB的浓度是1 4SB的3 6倍 10 NaCl的浓度是NS的11倍 换算即可 即10 NaCl83 3 11 7 5ml 5 SB41 6 3 6 11 5ml 5 GS 250 7 5 11 5 230ml 29 4 1液600ml配制 配制如下 1 计算出每份的量 600ml 4 1 120ml 份 2 按比例计算出各种成分的量 NS1 120 120ml 3 临床常用10 NaCl10 NaCl的浓度是NS的11倍 换算即可 即10 NaCl120 11 11ml 5 GS 600 11 590ml 30 肺炎病儿补液要点 1 轻症能进食者不需另行补液2 重症不能进食者给60 80ml kg d 用1 4 1 5张溶液 不宜过快 3 合并有酸中毒者在保障給氧及肺通气基础上补碱性液体 5 SB 4 合并腹泻者按腹泻脱水的原则补液 但要减去1 3 1 4的液体量 5 一般不补钾 长期不能进食的适当补 31 营养不良病儿补液要点 1 判断脱水的程度易偏重 皮下脂肪少 皮肤弹性差 2 脱水多为低渗 补液张力应高 3 常伴有低钾 低钙 低镁 同时补 4 注意热量及蛋白质的补给 5 重度营养不良病儿脏器功能常低下 补液不宜过多 过快 心衰 肺水肿 32 新生儿病儿补液要点 1 每日所需液体量不同 2 新生儿血钾偏高 1周内一般不补钾 有明显失钾者或低钾血症除外 3 新生儿肾功差 电解质的排泄能力差 补液时张力宜低 4 新生儿血氯和乳酸偏高 HCO3 较低 易发生酸中毒 5 全天补液量应在24小时内均匀步入 33 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 15 0 3 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 静脉补钾时间 4 6天 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 34 低钾血症的治疗 1 去除病因2 补充钾盐量 轻度 3 4mmol kg d 225 300mg kg d KCI 10 KCI毫升数为2 25 3ml kg d 重度 4 6mmol kg 300 450mg kg d 10 KCI3 4 5ml kg d KCI1mmol 75mg轻症患者可口服补钾 返回 35 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患者 低钙和低镁血症 36 补钙 补镁 10 葡萄糖酸钙1 2ml kg稀释后静点25 硫酸镁0 1 0 2ml kg 次深部肌肉注射 37 谢谢聆听 38