如何选择指引导管与导丝-潘宜智

如何选择指引导管与导丝,广州市第一人民医院心内科  潘宜智,工欲善其事，必先利其器,PTCA 的创史人,德国医生 Andreas Grntzig, 于1977年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始！,指引导管选择,指引导管提供: 装置前进的支撑力 装置和导丝输送通路 造影剂注射通路 压力测量,大管腔 光滑 此类装置兼容性,内垫,不锈钢,1:1 扭转 不容易打结,外套,强度 支撑力 不容易打结 柔韧性,最佳表现,重要特点 头部无创 可以弯曲和变形 扭转控制 不容易打结 不透辐射,指引导管: 内部直径 (in.)*,* Total profile + 0.010” clearance,指引导管构型,指引导管选择*,主动脉根部直径 (宽, 正常, 狭窄) 冠状动脉开口部位 (高, 低; 前壁, 后壁) 冠状动脉开口方向 (向上, 水平, 向下) 需要后坐力 常规: JLnJRn or n-1,* 最重要的要求: 保持同轴性,同轴性,非同轴,同轴,左冠状动脉常规开口,水平,向下,向上,右冠状动脉常规开口,弯曲/头部长度,弯曲/头部长度,S,P,T,1.0,2.0,3.0,头部长度 = P-S 距离 (cm) P = 第一弯曲 S = 第二弯曲 T = 第三弯曲,Amplatz 左,弯曲/头部长度,弯曲/头部长度,弯曲长度,头部指向,较短弯曲: 可能对向上方向开口有用,较长弯曲: 可能对向下方向开口有用,冠状动脉变异,1. RCA - 正常 2. RCA 高位, 前壁 3. RCA 左窦, 后壁 4. LCA 正常 5. LCA 高位, 前壁,指引导管选择 - LCA,头部旋转-JL 导管,逆时针进入 LAD *,顺时针进入 LCX *,*假定头部已进入左主干; 顺时针旋转第一弯曲将向前, 而头部指向后方,Amplatz 左,标准,短头,Amplatz 撤出,推送导管,旋转头部远离开口,指引导管选择: RCA,正常 JR4,牧羊勾 Arani 75,前壁起源 (右侧头部) 多功能,指向下方 改良右 Amplatz,高位起源 多功能,根部扩张 左 Amplatz 2,冠状动脉异常,指引导管选择: SVG 至 LCA,1. 向上 - HS, LCB, MP, ELG,RAO 30,1,2,2. 水平 - JR, AR, MP, AL,桥血管,指引导管选择: SVG 至 RCA (or LPDA),1. 水平 - JR4, RCB, AR, AL MP,1,2,LAO 30,2. 向下 - MP, AL, AR, RCB,进入头臂循环,LAO 50,提示: 使用气管影像作为标志,内乳动脉,后坐力支持,指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的能力,被动支撑: 依靠主干和头部特性保持在开口的位置 积极支撑: 通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些操作获得支撑力,指引导管选择和支撑力,指引导管支撑力,简单同轴, 没有支撑力,同轴, 额外支撑力来自 Valsalva 窦,同轴, 强力支撑来自对侧主动脉壁,JR4,Hockey Stick,EBU,左冠状动脉弯曲,短头左侧弯曲,右冠状动脉弯曲,短头右侧弯曲,旁路桥弯曲,Amplatz 冠状动脉弯曲,短头 Amplatz 弯曲,多功能弯曲,EBU (额外后坐力) 弯曲,指引导管选择 - 牧羊勾 RCA,Arani 75 - 支撑力来自主动脉,Amplatz - 支撑力来自窦部,El Gamal, Hockey Stick - 支撑力来自窦部,Right Voda - 支撑力来自主动脉,JR4 - 不用; 没有支撑力,深坐入模式*,* 使用现代设备很少需要这样,指引导管选择,同轴性,解剖复杂, 病变困难, 扭曲, 需要额外支撑力,YES,NO,强力指引导管,任何同轴指引导管,支撑力来自对侧 主动脉壁 (Voda, Geometric, EBU, Arani),支撑力来自 Valsalva 窦 (Amplatz, Hockey stick, El Gamal),支撑指引导管,左主干狭窄,问题: 同轴性不需要强力指引导管 指引导管: JL4,LCx: 右侧成角开口,右侧成角开口,明显扭曲,远端靶病变,问题: 同轴性和额外支撑力指引导管: VL, GL, EBU, XB, AL,LAD: 完全闭塞,问题:   同轴性如果是慢性闭塞就需要额外支撑力.指引导管:  JL4,简单病变,RCA: 水平开口,异常 LCx,问题: 同轴性 JR4 可以指向下方 不需要额外支撑力指引导管:  JR4 STJR 3.5AR 1,RCA: 水平开口,非常扭曲血管,问题: 同轴性; 因为病变扭曲需要额外- 或强力-支撑力指引导管: AR, HS, Voda-R,RCA: 高位-前壁起源,问题:   同轴性异常起源对 JR4是一个挑战指引导管:  ALHockey stick多功能,起源向上且前壁,RCA通常起源于 RSV,RCA: 简单病变,高位前壁开口,常规 RCA 起源,问题:    同轴性JR4 太短难以达到高位开口指引导管:  ALHockey stick多功能,RCA开口: 向下开口,问题:  同轴性是关键(旋磨)强力指引导管是不必要的 & 并将导致手术更困难指引导管:JR4JR4 STJR 3.5,RCA: 牧羊勾,问题:    同轴性“简单” 病变, 因此额外支撑力不必要积极定位使用 El Gamal,应该避免使用AL 指引导管:  Hockey stickIMA,很扭曲,RCA: 牧羊勾,问题:   同轴性因为扭曲需要额外支撑力指引导管:  Hockey stickEl GamalSCRAL,长牧羊勾,SVG 至 LAD: 开口病变,问题: 同轴性 (JR4 可以, 但是稍短)指引导管: JR5, AR1,SVG 至 LAD: 向上开口,近端 狭窄,问题: 适合向上开口的同轴性 除非病变很硬不需要额外支撑力指引导管: Hockey stickLCBIMA,SVG 至 PDA: 开口向下,问题: 同轴性 积极操作指引导管可能会导致开口部病变治疗更困难指引导管: MPARAL,开口部病变 (也许不得不 治疗这处),AL-2 诊断性导管; MP 诊断性导管不要 “入位”,异常 RCA,通常 RCA 起源,很低位起源于 RSV基底部, 伴随 牧羊勾型开口,指引导管: MPAR-1IMA,异常 RCA,通常 RCA起源,低位起源RCA,指引导管: JR4AR-1,RSV,异常 RCA,高位, 前壁开口伴随向下通路,通常 RCA起源,指引导管: AL,异常 RCA,高位,前壁 RCA 起源于 LSV (刚好 LCA前壁),LCA 起源,LSV,RSV,指引导管: AL-3MPJL-A,异常 LCX: LAO,非优势 RCA,RCA远端,LSV,RSV,LCA起源,RCA异常起源, 低位在 RSV中. 优势 LCx 异常起源于非优势 RCA (主动脉-后方通路),指引导管: MPAR-1,异常 LCX: RAO,异常 LCX,LCx异常起源于 RSV, 低位开口,指引导管: MPAR,异常 LCX-RAO,LCx 起源于 RCA 近端 (室间隔通路),通常 RCA起源,异常 LCX-LAO,通常 RCA 起源, 但开口向下,指引导管:JR4ARMP,异常 RCA,主动脉-后方 通路的 RCA,RCA 中部,单一冠状动脉起源于左valsalva窦 (JL4),异常 LCA,LSV,RSV,通常 RCA 起源于 RSV,没有冠状动脉起源于 LSV,LCA 异常起源于 RSV, 相对于RCA向下的后壁 (室间隔通路),指引导管: JR4AR,异常 LCA,LSV,LCA 异常起源于 RSV,指引导丝选择,通过血管 进入或离开分支血管 接近并通过靶病变 支撑介入设备,指引导丝的特点,柔韧性 支撑力 操控性 扭转 头部形态,光滑性 示踪性 下垂倾向 可视性 触觉反应,指引导丝选择,接近病变能力 血管扭曲, 病变近端成角 病变部位 (近端, 中段, 远端) 病变复杂性 简单 成角 溃疡 完全闭塞,指引导丝构造,中央 核心 (不锈钢, Elastinite 或鎳钛合金),弹性头部 (白金,钨),光滑涂层 (硅树脂, PTFE, 其它),核心直径,较小核心直径: 支撑力弱 & 扭转控制力弱,较大核心直径: 更多支撑力 & 扭转控制力,核心锥形头,CORE TAPERS,CORE TAPERS,突变或短锥形头: 更松软且更多下垂倾向,突变, 短锥形头,宽, 逐渐进展, 长锥形头,头部形态: 带状或单核,指引导丝构造,单核构造 vs 金属丝/带状 平滑转换 扭转反应性增强 下垂性降低 形态保持力差鎳钛合金 和 Elastinite vs. 不锈钢 不容易打结 形态保持力差 下垂性降低 ? 更容易进入内膜下,指引导丝表现*,导丝伴随 柔韧性就在下述方面差: 操控性 扭转-控制力 支撑力导丝伴随 支撑力就在下述方面差: 操控性 扭转-控制力 支撑力 血管取直, 假性病变导丝伴随长不透辐射头部 (30 cm): 容易在指引导管和血管中看到 干扰管腔细节观察, QCA 影响支架细节观察,* 大多数导丝用于多种目的; “完美” 导丝不存在 (医生倾向性),特殊导丝,交换-长度和延长导丝 用于 OTW 系统 难以通过一些部位 慢性完全闭塞 旋磨前 (用于交换)亲水指引导丝 鎳钛合金或Elastinite核心不容易打结 亲水聚合物涂层摩擦力小 难以通过一些部位 慢性完全闭塞Wigglewire 扭曲血管 成角病变 用于球囊头部有缺陷时,扭转力输送到头部,双-弯曲指引导丝,指引导丝选择,类型 B1 病变 (偏心, 局限),问题: 病变复杂性 没有血管复杂性 没有,指引导丝: 任何柔韧导丝,类型 B2 病变 (溃疡, 偏心),问题: 病变复杂性 - Yes, 但容易通过 血管复杂性 没有指引导丝:  任何柔韧导丝,类型 A 病变,问题: 病变复杂性 没有血管复杂性 病变远端轻度狭窄指引导丝: 任何柔韧导丝,类型 B2 病变 (管状病变, 近端扭曲, 血栓),高位前壁开口,问题: 病变复杂性 - Yes, 亲水性导丝有用 血管复杂性 - Yes, 需要额外支撑力 指引导丝: 初始: 亲水性导丝通过近端扭曲 & 复杂病变管腔不清晰 随后: 通过病变后, 除非指引导管同轴性完美，否则因为近端病变扭曲需要交换 (OTW 系统) 成有支撑力导丝,类型 B2 病变 (慢性完全闭塞, 接近开口部),问题: 病变复杂性 - Yes, 可能需要多种不同导丝通过闭塞部位 血管复杂性 不知道但需要准备!指引导丝: 初始: 柔韧导丝就可以尝试 (有利于形态学)随后: 不要犹豫去交换亲水性导丝 UFX,类型 B2 病变 (长, 钙化, 包含分支),问题: 病变复杂性 - Yes; 长, 钙化狭窄需要良好通过性和支撑力 血管复杂性 - Yes 严重钙化可能需要额外支撑力指引导丝: 额外支撑力指引导丝 交换为旋磨导丝 (使用 OTW 系统) 交换为额外支撑力导丝 (使用 OTW 系统),类型 B2 病变 (开口, 钙化),问题: 病变复杂性 - Yes 严重, 钙化, 开口部狭窄需要额外支撑力导丝, 因为支架植入需要收回指引导管. 松软导丝将难以提供充分支撑力以便频繁推送和回收指引导管. 血管复杂性 没有指引导丝: 最初使用任何柔韧或有支撑力导丝, 然后交换成旋磨导丝 (使用 OTW 系统). 旋磨后, 使用额外支撑力导丝.,类型 B2 病变 (局限, 但偏心, 成角),问题: 病变复杂性 - Yes 任何指引导丝都能通过这个病变, 但松软的导丝可能难以支撑支架的输送 血管复杂性 没有指引导丝: 使用额外支撑力导丝; 如果你决定使用松软导丝, 当支架难以输送时，准备交换成额外支撑力导丝。,类型 B2 病变 (局限, 成角, 近端扭曲),问题: 病变复杂性 没有 血管复杂性 - Yes; 病变近端及远端相当扭曲并且. 病变远端立刻变成直角.指引导丝: 最初松软或亲水性导丝就可以通过病变. 但由于病变远端立刻变成直角弯曲，当输送支架时，很可能需要额外支撑力导丝。,类型 B2 病变 (局限, 偏心, 病变近端中度扭曲),问题: 病变复杂性 - Yes; 高度偏心病变靠近分支开口, 需要可操控性导丝. 血管复杂性 - Yes; 近端血管扭曲和 牧羊勾样畸形指引导丝: 松软或额外支撑力导丝. 只要使用额外支撑力导丝或强力指引导管(JR4 不可靠) ，短 ( 13 mm) 支架就应该可以通过病变.,总 结,选择指引导管达到同轴性 如果需要，改变指引导管选择以便获得额外支撑力或强力支撑力 如果病变和血管形态学简单，事实上任何柔韧指引导丝都能成功 对于CTO, 开始使用一种可以容易通过靶病变的导丝. 如果需要，使用 OTW 系统或 UFX 以便交换指引导丝为亲水性或硬头导丝 对于病变近端明显扭曲的情况, 柔韧或亲水性导丝是有用的. 如果需要输送支架，准备交换为额外支撑力指引导丝 (使用 OTW 球囊),Thank You！,