胃肠道扩张的X线诊断技巧ppt课件

胃肠道扩张的X线诊断技巧 1 小肠扩张小肠扩张是肠梗阻的标志 正常情况下肠道应该是看不清的 因为正常他是扁的或者是里面充有液体 小肠扩张主要由2种原因引起 1 机械性梗阻 由机械性阻塞导致肠内容物通过受阻或障碍 影响了消化道的正常运 靠近梗阻部位的肠管扩张 因此离梗阻端越远 肠管显示就越清晰 小肠扩张 2 机械性梗阻根据原因分为后天性和先天性 红色标注的四个为临床上比较常见的四个原因 3 2 动力性肠梗阻 胃肠道正常蠕动能力衰减或丧失 即蠕动衰竭 原因包括以下几点 手术后腹腔内感染或炎症抗胆碱能药物机械性梗阻和动力性肠梗阻看起来相似 在大多数情况下从X线片上很难判断出肠梗阻的根本原因 4 我们需要寻找的放射征象包括以下内容 小肠肠道扩张 3厘米 如果直径超过3厘米 小肠就算扩张 小贴士 成人椎体的高度约为4厘米 你可以用这个快速比较来估计肠道直径 中心位置 扩张的肠道循环更可能集中在腹部X光片上的中心位置 X线片注意 大肠往往位于外周 环状襞 这些是小肠粘膜皱襞 它们很薄 间隔很近 传统上被认为是贯穿整个肠管宽度的连续细线 5 两个相同的图像显示的环扩张的肠管与环状襞穿过肠的整个宽度的典型X线表现 右图示突出的白色环状襞 注意 有时肠管扩张时内容物会有液体而不是气体 这会导致腹部出现阴性的结果 像一个正常的X光片 6 上面两张相同的腹部X线片显示小肠扩张 肠内可见气体 黑色 你可以看出它是小肠因为它位于中心位置 较集中 也可以看到整个环状襞 环的直径为3厘米 因此可以诊断为小肠扩张 右侧片子显示扩张的小肠呈蓝色 我们先来看个片子 7 上面两张相同的腹部X线片显示小肠扩张 肠内可见气体 黑色 你可以看出它是小肠 也可以看到整个环状襞 环的直径为3厘米 因此可以诊断为小肠扩张 右侧片子显示扩张的小肠呈蓝色 当看到单一的扩张小肠循环时 如图示 被称为岗哨肠袢 这是由于局部炎症引起局部肠梗阻引起局部瘫痪和肠内气体积聚的一个特征 8 上面两张相同的腹部X线片显示小肠扩张 肠内可见气体 黑色 你可以看出它是小肠因为它位于中心位置 也可以看到整个环状襞 环的直径为3厘米 因此可以诊断为小肠扩张 右侧片子显示扩张的小肠呈蓝色 9 上面两张相同的腹部X线片显示小肠扩张 肠内可见气体 黑色 你可以看出它是小肠因为它位于中心位置 肠袢位置集中 也可以看到整个环状襞在上循环 肠道的直径为3厘米 因此可以诊断为小肠扩张 右侧片子显示扩张的小肠呈蓝色 升结肠内可以看到气体 这是在正常范围内的 10 思考题 11 这是一个胆石性肠梗阻患者的两个相同腹部X线片 有分枝样的的低密度影 气 在肝脏的中心投影 向肝门部突入 为胆道积气 肠道的直径为3厘米 因此可以诊断为小肠扩张 左侧骶骨有一处不规则型高密度影 与巨大的钙化胆石相似 右图胆道积气与扩张肠管用蓝色标记 胆石用黄色标记 12 胆石性肠梗阻 Gallstoneileus 胆石性肠梗阻是机械性小肠梗阻的罕见原因 胆囊炎反复发作导致胆囊与肠粘连 通常是十二指肠 最后形成瘘管 巨大结石进入肠道引起梗阻 通常在回盲瓣 胆石性肠梗阻的Rigler s三联征 胆道积气小肠梗阻回盲部结石 通常位于右髂窝 但仅见于约30 的病例 注意 通常胆结石本身并不可见因大多数胆结石不钙化 因此腹部X线很多表现为阴性 13 大肠扩张大肠扩张几乎都是由于大肠梗阻所致 靠近梗阻的肠管扩张 梗阻远端的肠管通常塌陷变扁 大肠梗阻的原因包括以下几点 恶性肿瘤 大肠癌是成人大肠梗阻最常见的原因 憩室狭窄粪便嵌塞 老年人中最常见的原因 肠扭转X线表现 膨胀 5 5cm 如果直径超过5 5cm 提示大肠扩张 盲肠是超过9cm提示盲肠扩张 周缘位置 扩张的循环位于小肠周围 唯一的例外是横结肠经常向骨盆的方向弯曲并且可以穿过腹平片中心 大肠扩张 14 结肠袋 这是在肠壁上的褶皱囊状凸起 结肠袋haustraofcolon的形成是由于结肠带 平滑肌 沿结肠带的长度 较肠管短 使后者皱摺成结肠袋 结肠袋为由横沟隔开向外膨出的囊状突起 结肠袋褶皱通常不超过肠的整个宽度 不像环状襞 注意 如果肠道扩张明显 那么结肠袋是看不到的 上面两个相同的图像显示的扩张大肠与结肠袋经典的X线表现 右图绿色区域突出了结肠袋区域 15 16 我们先来看个例子 两张相同的腹部X片示因大肠癌所致的大肠扩张 大肠可见 因为里面有气体 黑色 充盈 大肠 5 5cm 提示大肠扩张 扩张的大肠位于腹平片周缘 且可见肠袋 右侧片子翠绿色区域描绘了扩张的大肠 17 两张相同的腹部X片示因大肠癌所致的大肠扩张 大肠可见 因为里面有气体 黑色 充盈 大肠 5 5cm 提示大肠扩张 大肠通常比小肠扩张要明显的多 扩张的大肠位于腹平片周缘 且可见肠袋 右侧片子翠绿色区域描绘了扩张的大肠 18 两张相同的腹部X片示大肠扩张 大肠可见 因为里面有气体 黑色 充盈 大肠 5 5cm 提示大肠扩张 大肠通常比小肠扩张要明显的多 扩张的大肠位于腹平片周缘 且可见肠袋 右侧片子翠绿色区域描绘了扩张的大肠 19 两张相同的腹部X片可见大肠扩张及两个扩张的小肠袢 大肠可见 因为里面有气体 黑色 充盈 大肠 5 5cm 提示大肠扩张 大肠通常比小肠扩张要明显的多 扩张的大肠位于腹平片周缘 且可见肠袋 小肠可见环状襞 DH提示诊断 右侧片子翠绿色描绘了扩张的大肠 蓝色为扩张的小肠 20 肠扭转是指肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起 常常是因为肠襻及其系膜过长 肠扭转后肠腔受压而变窄 引起梗阻 扭转与压迫影响肠管的血液供应 因此 肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性 DH 它会引起部分或完全性肠梗阻 成年人两种常见类型的肠扭转为 乙状结肠扭转和盲肠扭转 可能会有以下两种情况 DH 肠梗阻 肠管扭转导致 闭合循环 阻塞 肠缺血 在某些情况下肠系膜的扭转会损害肠的血管供应 导致缺血坏死 这可能是致命的 肠扭转 21 乙状结肠扭转引起的肠系膜乙状结肠扭转 通常可见于老年人或精神病人 乙状结肠扭转影像学征象 1 咖啡豆征 乙状结肠扭转时肠管透亮区形成类似咖啡豆的形态 2 肠袋缺失 当肠管明显扩张时 结肠袋变平致显示欠清 3 升 横 降结肠的扩张 结肠梗阻近端 扭转 往往是扩张的 但并不总是这样 乙状结肠扭转 22 上为乙状结肠扭转图示 乙状结肠有自己的肠系膜 容易扭转 造成乙状结肠梗阻和膨胀 23 盲肠扭转的影像学征象 1 逗号形状 结肠扩张充满气体的 闭环 形状往往看起来像一个大逗号 比乙状结肠扭转更形象 2 肠袋常可见 结肠袋褶皱往往显示清晰 即使肠扩张明显 3 升 横 降结肠的塌陷 结肠梗阻远端 扭转 经常塌陷变扁 盲肠扭转 24 上为盲肠扭转的图解 盲肠扭转造成盲肠梗阻和肠道扩张 25 上面两个相同的腹部X线检查显示乙状结肠扭转 可见 咖啡豆征 可见扩张的肠道过中线延伸到腹部右上象限 肠袋显示欠清 梗阻与肠扭转继发近端大肠的扩张 右图棕色区域示乙状结肠扭转 你还可以看到左髋假体 下面我们来看个例子 26 上面两个相同的腹部X线检查显示乙状结肠扭转 可见 咖啡豆征 可见扩张的肠道过中线延伸到腹部右上象限 肠袋显示欠清 右图棕色区域示乙状结肠扭转 27 上面两个相同的腹部X线检查显示盲肠扭转 可见逗号形状 内可见肠袋影 结肠远端至盲肠扭转区肠道塌陷 右图枚红色区域示盲肠扭转 上面两个相同的腹部X线检查显示盲肠扭转 中心区域可见逗号形状 内可见肠袋影 结肠远端至盲肠扭转区肠道塌陷 右图枚红色区域示盲肠扭转 29 寻找扩张的胃胃可能会过度扩张充满气体或液体 这时候 我们需要注意诊断 胃胀气的原因 肠梗阻 如消化性溃疡病继发的十二指肠恶性肿瘤或瘢痕 吞气症 过量空气吞咽 如有问题的患者或非侵入性通气的副作用 胃扩张的原因 肠梗阻 如消化性溃疡病继发的十二指肠恶性肿瘤或瘢痕 慢性胃瘫 如糖尿病控制不良引发的自主神经病变 影像学表现为上腹部巨大的胃形充气影 深色 或液体填充 浅灰色 的循环区域 胃扩张 可使正常胃的褶皱看不清 胃扩张 30 上为胃胀气图示 腹部左上象限有一个巨大的U形或胃形肠环 如果胃胀气非常明显时 胃会向下伸往腹部中心区域 31 上面两张相同的腹部X光片显示充气扩张的胃 上腹部可见胃状扩张的肠环 在腹部的右侧 您可以看到十二指肠部分扩张及环状襞 提示近端小肠梗阻 可能在十二指肠远端或近端空肠区域 右侧片子显示蓝绿色为扩张胃 十二指肠环呈蓝色 我们来看看一个例子 32 疝即人体组织或器官一部分离开了原来的部位 通过间隙 缺损或薄弱部位进入另一部位 DH 在腹部X线片中 唯一容易辨认的疝是腹股沟疝 腹股沟或股骨 其中包含肠管影 如果肠管内有液体 那就不容易识别了 如果下腹部在腹部的X光片上没包住的话 那么你将无法寻找腹股沟疝 然而如果包住的话 那么寻找是否有疝是很重要的 因为它可能是导致肠梗阻的原因 小贴士 疝通常是在腹部平片上偶然发现的 疝 33 影像学表现 腹股沟韧带下方可见充满气体的肠管 快速评估的方法是检查是否有肠管循环在闭孔孔上方或下方显影 疝旁软组织肿胀除了可以看到肠管 黑色 也常可以看到软组织肿胀 浅灰色 这是由于突出的肠系膜脂肪和 或水肿显影所致 注意 疝气可以在其他地方 比如肚脐周围和以前手术的部位 腹壁切口疝 发生 但是在腹部X线诊断非常困难 因为大部分都显示欠清 34 上面两个相同的腹部X线片显示右侧腹股沟疝 在右侧闭孔孔下方和腹股沟韧带下方的右侧腹股沟区可见充气肠管 右侧图片可见绿色区域为疝出的肠道 灰色区域为右腹股沟韧带 我们先来看一张片子 35 上面两个相同的腹部X线片显示左侧腹股沟疝 在左腹股沟区上方和下方 左闭孔孔下方和腹股沟韧带下可见充气肠管 右侧图片可见绿色区域为疝出的肠道 灰色区域为左腹股沟韧带 36 上面两个相同的腹部X线片显示左侧腹股沟疝 在左侧闭孔孔下方和腹股沟韧带下方的左侧腹股沟区可见充气肠管 右侧图片可见绿色区域为疝出的肠道 灰色区域为左腹股沟韧带 白色虚线表示超重患者前腹壁的位置 37 寻找肠壁增厚的区域肠壁炎症可能发生在肠道的任何地方 但最常见于大肠 大肠发炎称为结肠炎 结肠炎的主要病因 炎症性肠病 如溃疡性结肠炎或Crohn病 缺血性肠病感染 如艰难梭菌结肠炎 注意 用腹部平片鉴别结肠炎的不同病因是不可能的 但请记住 溃疡性结肠炎只累及大肠 而Crohn和感染可能影响胃肠道的任何地方 缺血性肠病通常会影响一个特定的血管区 如肠系膜上动脉供应区或肠系膜下动脉供应区 结肠炎 38 肠壁炎症的影像学征象 1 肠壁增厚 炎症引起粘膜水肿从而导致肠壁增厚 通常你可以看到增厚的肠壁和肠道外的腹膜脂肪 拇纹征 粘膜水肿引起的结肠袋l褶皱严重增厚 这样的褶皱在肠腔内会投影出 拇指状 形态 左图为结肠肠壁的正常外观图示 可见突入肠腔的细壁褶皱 右图 拇纹征 图示 可见结肠壁发炎引起肠壁褶皱严重增厚 出现拇指状的突起进入肠腔 无特征的肠显影 慢性肠病肠壁增厚的使得肠道完全丧失正常的结肠袋的特征 结肠壁光滑 慢性溃疡性结肠炎的结肠有一个经典的 铅管样 外观使得肠看起来像一个弯曲的管道中的铅 39 2 结肠左侧形成的粪便流失 结肠左侧正常的排泄物丢失表明结肠功能不正常 提示肠壁炎症 下面我们看个例子 上面两个相同的腹部X线片显示结肠肠壁炎症 可以看到肠壁的增厚 横结肠上侧褶皱增厚 降结肠结肠袋未见明显显影 右侧片子绿色区域显示发炎肠道 淡绿色区域为肠壁增厚 你也可以看到脐穿刺 40 上面两个相同的腹部X线片显示结肠炎症 可以看到肠壁的增厚 结肠因慢性炎症结肠袋没有显影 右侧片子绿色区域显示发炎肠道 淡绿色区域为肠壁增厚 41 上面两个相同的腹部X线片显示结肠肠壁炎症 可以看到肠壁的增厚 肠壁增厚最容易出现在横结肠中 带有严重增厚的侧壁褶皱 出现了 拇指印 右侧片子绿色区域显示发炎肠道 淡绿色区域为肠壁增厚 42 上面两个相同的腹部X线片显示结肠肠壁炎症 直肠 乙状结肠 降结肠的皱襞消失 可见 铅管样 外观 右侧片子绿色区域显示皱襞消失的肠道 43 上面两个相同的腹部X线片显示结肠肠壁炎症 可见肠壁轻度增厚 而降结肠没有褶皱 结肠袋出现 呈 铅管样 外观 右侧片子绿色区域显示褶皱消失的肠道 淡绿色区域为肠壁增厚 44 上图为中毒性巨结肠患者完全相同的两个腹部平片 可见横结肠扩张 直径 6cm 可见多个小的团块影在管腔内 与炎性假息肉吻合 并可见肠壁增厚 大肠内也有正常的排泄物丢失的征象 右图绿色区域是明显异常大肠区 肠壁增厚 炎性假息肉用淡绿色标示 45 中毒性巨结肠是一种急性肠道扩张症 多为炎症性肠道疾病 溃疡性结肠炎或Crohn病 或感染 如艰难梭菌结肠炎 的并发症 病人结肠迅速明显扩张 可能有感染性休克的迹象 如果情况没有改善 可危及生命 需要急救手术 病变结肠切除术 那么我们在影像片子上要找什么 1 大肠直径扩张 6厘米2 炎性息肉 粘膜岛DH 3 拇纹征和粘膜水肿可能存在4 通常横结肠受影响 中毒性巨结肠 46 肠内积粪指的是结肠内累积大量的粪便 通常由慢性便秘所致 但并不全是由便秘所致 所以普通的X光片影像并不能用来诊断便秘 硬化的粪便具有特征性的外观 圆形肿块斑点状或颗粒状的结构 粪便中的气体密度影可见 结肠右侧如可见硬化的粪便则高度提示肠内积粪 便秘通常是临床诊断 无需任何影像检查协诊 腹部X线检查与便秘相关的证据很少 唯一的例外是在老年患者腹部X线光片中可能有助于显示粪便嵌塞 肠内积粪 47 上面两个相同的腹部X光片显示肠内积粪 整个大肠内都可以看到粪便物质提示肠内积粪 注意肠内积粪与便秘不同 便秘是临床诊断 右边的图片中肠内粪便用棕色表示 你也可以看到骨盆内节育器影 48 粪便嵌塞比粪便负荷更严重 是指由于慢性便秘而在直肠内形成的固体 不可移动的大量粪便 好发在老年人和那些长期卧床的患者 通常情况下 直肠内有大量的 有时是巨大块状的 粪便 在比较严重的情况下 受影响的粪便可以延伸到乙状结肠 甚至到大肠的其他部分 粪便嵌塞 49 上面两个相同的腹部X光片显示粪便嵌塞 可以看到有大量粪便从骨盆延伸到腹部左上象限 巨大的粪便嵌塞 导致直肠明显膨胀 右边的图片中肠内粪便用棕色表示 50 谢谢大家 51