妊娠与血小板减少课件

1.妊娠期血小板减少指南(ACOG 2016)1.血小板减少是妊娠期女性一种常血小板减少是妊娠期女性一种常见的疾病，其的疾病，其发病率病率约为 7%7%12%12%。在非妊娠期，血小板在非妊娠期，血小板计数的正常范数的正常范围是是 165 165415109/L415109/L。通常情况下，在妊娠期，血小。通常情况下，在妊娠期，血小板减少被定板减少被定义为血小板血小板计数小于数小于 150109/L 150109/L。但是，。但是，孕孕妇的血小板水平一般会随着妊娠月份的增加而减少，的血小板水平一般会随着妊娠月份的增加而减少，在妊娠的最后几个月，妊娠女性的血小板水平在妊娠的最后几个月，妊娠女性的血小板水平显著低著低于非妊娠女性。于非妊娠女性。2.血小板减少是妊娠期女性一种常见的疾病，其发病率约为 7%1血小板减少一般是由于血小板破坏增加或生成减少所血小板减少一般是由于血小板破坏增加或生成减少所致。在妊娠期，多数血小板减少是由于血小板破坏增致。在妊娠期，多数血小板减少是由于血小板破坏增加所加所导致，妊娠期血小板减少症是目前妊娠期最常致，妊娠期血小板减少症是目前妊娠期最常见的血小板减少原因，其的血小板减少原因，其发病率病率约占妊娠女性的占妊娠女性的 5%-11%5%-11%。虽然妊娠期血小板减少症的然妊娠期血小板减少症的发病机制尚不确定，但目病机制尚不确定，但目前前认为其其发生可能与血液稀生可能与血液稀释和血小板消耗增加有关。和血小板消耗增加有关。虽然妊娠期血小板减少症可以出然妊娠期血小板减少症可以出现在孕早期，但它的在孕早期，但它的典型典型临床表床表现一般在孕晚期出一般在孕晚期出现。3.血小板减少一般是由于血小板破坏增加或生成减少所致。在妊娠期，全血全血细胞胞计数和外周血涂片数和外周血涂片检查一般用于一般用于评估估产妇的血小的血小板减少症。全血板减少症。全血细胞胞计数有助于排除全血数有助于排除全血细胞减少。血小胞减少。血小板聚集也板聚集也许是假性血小板减少症的一个原因，通是假性血小板减少症的一个原因，通过外周血外周血涂片涂片评估血小板估血小板计数能数能够避免血小板聚集。避免血小板聚集。对于血小板减于血小板减少症的孕少症的孕妇，为了了鉴别血小板减少是由于血小板的生成不血小板减少是由于血小板的生成不足足还是消耗增加而是消耗增加而进行骨髓穿刺行骨髓穿刺检查是很少有必要的。是很少有必要的。通通过抗血小板抗体抗血小板抗体检测，并不能，并不能够鉴别妊娠期血小板减少妊娠期血小板减少症与特症与特发性血小板减少性紫癜。性血小板减少性紫癜。在孕早期和孕中期最可能的在孕早期和孕中期最可能的诊断是妊娠期血小板减少症或断是妊娠期血小板减少症或特特发性血小板减少性紫癜。也性血小板减少性紫癜。也应该注意到是，注意到是，虽然妊娠期然妊娠期血小板减少症可以出血小板减少症可以出现在孕早期，但它的典型在孕早期，但它的典型临床表床表现一一般在孕晚期出般在孕晚期出现。4.评估孕妇血小板减少的适宜检查方法是什么？全血细胞计数和外周患者出患者出现无症状性的血小板减少症、血小板无症状性的血小板减少症、血小板计数在数在 100109100109149109/L 149109/L 之之间、无出血史的孕、无出血史的孕妇通常是患通常是患有妊娠期血小板减少症。有妊娠期血小板减少症。血小板血小板计数小于数小于 100109/L 100109/L 更多提示更多提示为特特发性血小板性血小板减少性紫癜，血小板减少性紫癜，血小板计数小于数小于 50109/L 50109/L 几乎一定是特几乎一定是特发性血小板减少性紫癜。性血小板减少性紫癜。在孕晚期或在孕晚期或产后期后期间，孕，孕妇突然出突然出现明明显的血小板减少，的血小板减少，应考考虑子子痫前期、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒前期、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、急性脂肪肝，或弥散性血管内凝血，但是合征、急性脂肪肝，或弥散性血管内凝血，但是 ITP ITP 也可以出也可以出现这种表种表现。5.评估孕妇血小板减少的适宜检查方法是什么？患者出现无症状性的妊娠期血小板减少症通常不增加妊娠期血小板减少症通常不增加产妇出血并出血并发症或胎儿血症或胎儿血小板减少症的小板减少症的风险。因此，。因此，对于于这些孕些孕妇，进行剖行剖宫分娩分娩和胎儿血小板和胎儿血小板计数数检测是无指征的。妊娠期血小板减少症是无指征的。妊娠期血小板减少症的的妇女，除了需要后女，除了需要后续的血小板的血小板计数数检查，不需要任何其，不需要任何其他他额外的外的检测或或专业治治疗。没有。没有证据可用于指据可用于指导血小板血小板计数数检测的的频率，因此，后率，因此，后续实验室室检测的的时间应根据根据临床床推理决定推理决定。诊断妊娠期血小板减少症多是在分娩的断妊娠期血小板减少症多是在分娩的时候。然而，如果候。然而，如果诊断是在断是在产前，前，专家建家建议从从 34 34 周开始，血小板周开始，血小板计数每周数每周进行行检查。分娩后，血小板。分娩后，血小板计数数应产后重复后重复 1 13 3 个月。个月。6.什么是妊娠期血小板减少症的合适产科管理？6.重度子重度子痫前期、前期、HELLP HELLP 综合征相关的孕合征相关的孕妇血小板减少血小板减少症（血小板症（血小板计数小于数小于 100109/L 100109/L）的主要治）的主要治疗方法是方法是适适时分娩。分娩。虽然已有然已有报道道产前通前通过药物治物治疗来改善血来改善血小板减少症，但是小板减少症，但是这种治种治疗并不常并不常见。分娩方式分娩方式应该根据胎根据胎龄、胎先露、胎先露、宫颈状状态、产妇和和胎儿情况来确定。胎儿情况来确定。子子痫前期的孕前期的孕妇，大出血并不常，大出血并不常见，但少量出血，如，但少量出血，如剖剖宫产手手术部位渗血是常部位渗血是常见的。的。对于血小板于血小板计数小于数小于 50109/L 50109/L 或或 DIC DIC 的孕的孕妇，为了改善止血状况，有了改善止血状况，有时需要需要输注血小板。血小板注血小板。血小板输注是最适用于血小板减注是最适用于血小板减少伴活少伴活动性出血的患者。共性出血的患者。共识指南建指南建议在大手在大手术之前，之前，进行血小板行血小板输注以增加注以增加产妇血小板血小板计数，使其超数，使其超过50109/L50109/L。7.有必要治疗与子痫前期相关的血小板减少吗？重度子痫前期、HEL在在产后后 24 2448 48 小小时，血小板，血小板计数往往减少，随后将数往往减少，随后将快速恢复。大部分患者在快速恢复。大部分患者在产后后 2 26 6 天，血小板天，血小板计数数将超将超过 100109/L 100109/L。虽然与然与严重子重子痫前期、前期、HELLP HELLP 综合征相关的血小板减合征相关的血小板减少症在糖皮少症在糖皮质激素或清激素或清宫术治治疗后后(?)(?)，也，也许会得到改会得到改善，但是善，但是对于于这两种治两种治疗方式，方式，产妇死亡率或死亡率或发病率病率无差异的。无差异的。有必要治有必要治疗与子与子痫前期相关的血小板减少前期相关的血小板减少吗？8.在产后 2448 小时，血小板计数往往减少，随后将快速恢复妊娠合并妊娠合并ITPITP女性女性进行行药物治物治疗目目标是是为了减少与麻醉了减少与麻醉相关的出血并相关的出血并发症和分娩相关的血小板减少症的症和分娩相关的血小板减少症的风险。因因为这些患者的血小板功能通常是正常的，因此，没些患者的血小板功能通常是正常的，因此，没有必要保持他有必要保持他们的血小板的血小板计数在正常范数在正常范围内。内。目前没有一个特定的血小板的目前没有一个特定的血小板的临界界值用来指用来指导孕期孕期 ITP ITP 患者的治患者的治疗。当患者出。当患者出现有症状的出血，血小板有症状的出血，血小板计数低于数低于 30109/L 30109/L，或，或为了使血小板了使血小板计数增加到一数增加到一个安全水平，相关治个安全水平，相关治疗应该开始。在分娩开始。在分娩时，ITP ITP 的的治治疗是基于是基于对产妇分娩和硬膜外麻醉相关出血分娩和硬膜外麻醉相关出血风险的的评估，目前推荐的最小的血小板估，目前推荐的最小的血小板计数数为：硬膜外置管：硬膜外置管时要求血小板不小于要求血小板不小于 80109/L 80109/L，剖，剖宫产手手术要求血要求血小板不少于小板不少于 50109/L 50109/L。免疫性血小板减少症的患者何免疫性血小板减少症的患者何时接受接受药物治物治疗？9.妊娠合并ITP女性进行药物治疗目标是为了减少与麻醉相关的出血糖皮糖皮质激素和丙种球蛋白都是孕激素和丙种球蛋白都是孕妇 ITP ITP 的一的一线治治疗药物。物。专家推荐以糖皮家推荐以糖皮质激素激素为标准的初始治准的初始治疗，疗程程长达达2121天。治天。治疗应根据个体化原根据个体化原则，要考，要考虑到出血的到出血的发生率和生率和严重程度、期望的血小板增加速度和可能的重程度、期望的血小板增加速度和可能的副作用。副作用。对于最初治于最初治疗后出后出现的与出血相关的复的与出血相关的复发性或持性或持续性性血小板减少，目前缺少血小板减少，目前缺少证据来指据来指导这方面的治方面的治疗。建建议在妊娠期的最初治在妊娠期的最初治疗中，中，泼尼松尼松应以低以低剂量（量（101020mg/d20mg/d）给予，然后予，然后调整到能使血小板足整到能使血小板足够增加的增加的剂量。最初治量。最初治疗起效通常起效通常发生在治生在治疗后的后的4 414 14 天，天，在在1 14 4周达到峰周达到峰值。建。建议糖皮糖皮质激素激素应至少至少给予予 21 21 天，然后逐天，然后逐渐减少用量。最低减少用量。最低剂量量应该保保证在血小板在血小板计数能数能够防止大出血的水平。防止大出血的水平。妊娠期免疫性血小板减少症如何治妊娠期免疫性血小板减少症如何治疗？10.糖皮质激素和丙种球蛋白都是孕妇 ITP 的一线治疗药物。专家静脉注射免疫球蛋白适用于那些静脉注射免疫球蛋白适用于那些对皮皮质类固醇治固醇治疗效效果不明果不明显，或使用皮，或使用皮质激素出激素出现明明显副作用，或需要副作用，或需要迅速增加血小板的患者。静脉注射免疫球蛋白迅速增加血小板的患者。静脉注射免疫球蛋白应最初最初以以1g/kg1g/kg为一次性一次性剂量，但如果必要的量，但如果必要的话可以重复。最可以重复。最初治初治疗起效通常起效通常发生在生在1 13 3天，在天，在2 27 7天达到峰天达到峰值。不不过，静脉注射免疫球蛋白治，静脉注射免疫球蛋白治疗的的费用是高昂的。用是高昂的。对于一于一线药物治物治疗无效的无效的ITPITP患者，脾切除是一种可患者，脾切除是一种可选择的治的治疗方法。不方法。不过在孕晚期，脾切除可能在孕晚期，脾切除可能导致胎儿致胎儿丢失的失的风险且手且手术操作困操作困难，通常，通常应避免孕期脾切除。避免孕期脾切除。如果必要的如果必要的话，比，比较理想的理想的时机是中孕期机是中孕期间。对于手于手术的的风险程度以及理想的手程度以及理想的手术方式方式选择（开放式与腹（开放式与腹腔腔镜手手术），目前尚缺乏），目前尚缺乏这方面的研究数据。方面的研究数据。妊娠期免疫性血小板减少症如何治妊娠期免疫性血小板减少症如何治疗？11.静脉注射免疫球蛋白适用于那些对皮质类固醇治疗效果不明显，或使 血小板血小板输注只适注只适用于那些需要用于那些需要临时控控制危及生命的出血或制危及生命的出血或准准备手手术的病人。的病人。输入比通常入比通常剂量大（量大（2 23 3倍）的血小板，同倍）的血小板，同时每每3030分分钟到到8 8小小时，静，静脉注射大脉注射大剂量糖皮量糖皮质激素或丙种球蛋白。激素或丙种球蛋白。这些治些治疗对血小板血小板计数的影响是短数的影响是短暂的。的。妊娠期免疫性血小板减少症如何治妊娠期免疫性血小板减少症如何治疗？12.血小板输注只适用于那些需要临时控制危及对于无症状于无症状缓解期的解期的ITPITP的的妇女，孕早中晚期都需要女，孕早中晚期都需要监测血小板血小板计数。数。对于有血小板减少的孕于有血小板减少的孕妇，血小板，血小板检测应更加更加频繁。妊娠合并繁。妊娠合并ITPITP患者患者应尽量避免使用非甾尽量避免使用非甾体体类抗炎抗炎剂、水、水杨酸酸类药物和出物和出现创伤。脾切除患者。脾切除患者应接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌和接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌疫苗。膜炎双球菌疫苗。免疫性血小板减少的患者免疫性血小板减少的患者应该给予哪些其他的予哪些其他的专业治治疗？13.对于无症状缓解期的ITP的妇女，孕早中晚期都需要监测血小板计虽然在然在ITPITP孕孕妇中，胎儿或新生儿中，胎儿或新生儿颅内出血内出血产妇并不常并不常见。静脉注射免疫球蛋白和。静脉注射免疫球蛋白和类固醇激素，并不能明确固醇激素，并不能明确地防止胎儿的血小板减少或改善胎儿地防止胎儿的血小板减少或改善胎儿预后。后。没有没有证据表明，据表明，对于由于于由于ITPITP引起的血小板减少的孕引起的血小板减少的孕妇，在胎儿安全性方面，剖在胎儿安全性方面，剖宫产比阴道分娩更安全。研究比阴道分娩更安全。研究通通过统计超超过800800名名ITPITP产妇的新生儿后，的新生儿后，发现这些新些新生儿生儿颅内出血内出血发生率小于生率小于1%1%，血小板减少症，血小板减少症婴儿的出儿的出血性并血性并发症症发生率与分娩方式无关。生率与分娩方式无关。大多数的新生儿出血大多数的新生儿出血发生在出生后的生在出生后的24482448小小时，此，此时血小板血小板计数数处于最低于最低值。鉴于于严重新生儿出血重新生儿出血发生生风险非常低，妊娠合并特非常低，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜孕性血小板减少性紫癜孕妇的的分娩方式分娩方式应该只根据只根据产科情况来决定。科情况来决定。胎儿或新生儿的胎儿或新生儿的颅内出血能内出血能预防防吗？14.虽然在ITP孕妇中，胎儿或新生儿颅内出血产妇并不常见。静脉注对于于ITPITP的孕的孕妇，不能通，不能通过对其其进行行检测或某些或某些临床特床特征来可靠的征来可靠的预测婴儿血小板减少症的儿血小板减少症的严重程度。除此之重程度。除此之外，母体的血清学、脾切除史、血小板外，母体的血清学、脾切除史、血小板计数和血小板相数和血小板相关抗体，所有的关抗体，所有的这些与新生儿血小板减少症有些与新生儿血小板减少症有较少的关少的关联性。性。哪些哪些检测或特点能或特点能够用来用来预测胎儿血小板胎儿血小板减少？减少？15.哪些检测或特点能够用来预测胎儿血小板减少？15.无无论以以何何种种分分娩娩方方式式，分分娩娩都都应该在在如如下下条条件件下下完完成成，即即分分娩娩时有有熟熟悉悉免免疫疫性性血血小小板板减减少少的的临床床医医生生和和必必要要的的治治疗药物物，以以应对可可能能的的新新生生儿儿并并发症症。在在分分娩娩时，应该通通过脐带静静脉脉穿穿刺刺采采血血来来进行行血血小小板板检测。在在血血小小板板计数数结果果出出来来之之前前，肌肌内内注注射射（如如维生生 K K）应该保保留留。由由于于婴儿儿血血小小板板计数数会会在在产后后的的2-52-5天天内内到到达达最最低低值，所所以以应该对新生儿新生儿进行行临床床观察和察和监测血液指血液指标。患有免疫学血小板减少孕患有免疫学血小板减少孕妇的新生儿，有的新生儿，有哪些适当的治哪些适当的治疗？16.无论以何种分娩方式，分娩都应该在如下条件下完成，即分娩时有熟 没没有有研研究究来来评估估能能够安安全全硬硬膜膜外外麻麻醉醉所所需需要要的的血血小小板板计数数的的下下限限值。也也有有没没有有数数据据来来确确定定安安全全麻麻醉醉时要要求求的的最最低低血血小小板板计数数。若若患患者者血血小小板板计数数大大于于或或等等于于80109/L 80109/L 的的，患患者者无无其其他他获得得性性或或先先天天性性凝凝血血功功能能障障碍碍，且且血血小小板板功功能能正正常常，患患者者不不服服用用任任何何抗抗血血小小板板或或抗抗凝凝的的药物物，那那么么硬硬膜膜外外麻麻醉醉或或腰腰麻麻应该是是安安全全的的。更更低低的的血血小小板板计数数可可能能也也可可以以接接受受，对于于血血小小板板计数数小小于于75109/L 75109/L 的的患患者者，应考考虑风险和和收收益益，对麻麻醉醉方方式式进行个性化行个性化选择。血小板减少的患者能血小板减少的患者能够进行麻醉行麻醉吗？17.没有研究来评估能够安全硬膜外麻醉所需要的血小板计数的对于那些其他原因不能解于那些其他原因不能解释的胎儿或新生儿血小板减少的胎儿或新生儿血小板减少症、出血或超声症、出血或超声检查结果符合果符合颅内出血的患者，内出血的患者，应考考虑胎儿胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的可能。新生儿同种免疫性血小板减少症的可能。实验室室诊断包括断包括测定人血小板抗原、父母的配型、母定人血小板抗原、父母的配型、母亲血小板抗血小板抗体体对父父亲和胎儿或新生儿血小板和不相容抗原的特异性。和胎儿或新生儿血小板和不相容抗原的特异性。因此可通血清学或基因分型因此可通血清学或基因分型对血小板血小板进行配型。行配型。测试应该在一个有相关操作在一个有相关操作经验的的实验室完成。室完成。新生儿同种免疫性血小板减少症新生儿同种免疫性血小板减少症进行行评估估？18.新生儿同种免疫性血小板减少症进行评估？18.与特与特发性血小板减少性紫癜一性血小板减少性紫癜一样，目前没有足，目前没有足够的的间接接方法确定胎儿血小板方法确定胎儿血小板计数。母体抗血小板抗体滴度与数。母体抗血小板抗体滴度与该病的病的严重程度的相关性重程度的相关性较差。此外，曾差。此外，曾经受影响的子代受影响的子代的情况（如出生的情况（如出生时的血小板的血小板计数或数或产后后诊断的断的颅内出血）内出血）并不能准确反映目前胎儿血小板减少的并不能准确反映目前胎儿血小板减少的严重程度。目前，重程度。目前，准确准确评估胎儿血小板估胎儿血小板计数的方法是数的方法是经皮皮脐带血采血采样。但。但是是该操作操作导致的致的严重并重并发症的症的发病率高达病率高达8%。如何了解胎儿的血小板如何了解胎儿的血小板计数？数？19.如何了解胎儿的血小板计数？19.用于增加胎儿血小板用于增加胎儿血小板计数和避免数和避免颅内出血的治内出血的治疗方法方法包括静脉注射免疫球蛋白和胎儿的血小板包括静脉注射免疫球蛋白和胎儿的血小板输注。注。颅内内出血高出血高风险的胎儿被定的胎儿被定义为在妊娠在妊娠20周周时通通过脐带血的取血的取样检测血小板，胎儿血小板血小板，胎儿血小板计数小于数小于20109/L或孕或孕妇曾曾经生育生育过颅内出血的胎儿。内出血的胎儿。对于于标准准风险(之前分娩的胎儿无之前分娩的胎儿无颅内出血史和在内出血史和在妊娠妊娠20周，最初的胎儿血小板周，最初的胎儿血小板计数大于数大于20109/L)的孕的孕妇，免疫球蛋白或，免疫球蛋白或泼尼松治尼松治疗都是有效的，两种都是有效的，两种治治疗方法的方法的疗效无明效无明显差异。然而，没有一个治差异。然而，没有一个治疗方方法法对所有的患者都是有效的。所有的患者都是有效的。为了增加胎儿血小板了增加胎儿血小板计数，数，给孕孕妇输注血小板的治注血小板的治疗方法是一直有效的。然方法是一直有效的。然而，血小板的寿命而，血小板的寿命较短，因此短，因此输血要每周都要血要每周都要进行，行，而且而且还有可能加重同种免疫。有可能加重同种免疫。对于胎儿于胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症，如何新生儿同种免疫性血小板减少症，如何进行适当的行适当的产科管理？科管理？20.用于增加胎儿血小板计数和避免颅内出血的治疗方法包括静脉注射免新生儿同种免疫性血小板减少症的治新生儿同种免疫性血小板减少症的治疗，为了确定是了确定是否需要治否需要治疗和和疗效，效，传统上上应对胎儿血胎儿血进行采行采样。前。前瞻性瞻性试验的研究的研究结果果发现，早期，早期脐带穿刺穿刺术是不必要是不必要的。基于胎儿的。基于胎儿颅内出血复内出血复发的的风险，目前的指南建，目前的指南建议对该病病进行早期行早期经验性治性治疗。治。治疗应根据患者的病史、根据患者的病史、母母亲体内的抗血小板抗体和胎儿的血小板抗原情况。体内的抗血小板抗体和胎儿的血小板抗原情况。建建议对于打算阴道分娩的孕于打算阴道分娩的孕妇，在，在32周之前胎儿血周之前胎儿血采采样应保留。保留。对于胎儿血小板于胎儿血小板计数大于数大于50109/L的的孕孕妇，阴道分娩并不是禁忌，但，阴道分娩并不是禁忌，但对于胎儿血小板于胎儿血小板计数数低于低于这个水平的孕个水平的孕妇，建，建议剖剖宫分娩。分娩分娩。分娩应该在有在有足足够能力能力应对严重的新生儿血小板减少症的条件下重的新生儿血小板减少症的条件下进行。行。对于胎儿于胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症，如何新生儿同种免疫性血小板减少症，如何进行适当的行适当的产科管理？科管理？21.新生儿同种免疫性血小板减少症的治疗，为了确定是否需要治疗和疗对于无出血疾病史、出于无出血疾病史、出现无症状的血小板减少且血小无症状的血小板减少且血小板板计数在数在100109/L-149109/L的孕的孕妇，应考考虑有妊娠期血小板减少症引起。有妊娠期血小板减少症引起。由于新生儿由于新生儿严重出血的重出血的发病病风险较低，低，对于妊娠合并于妊娠合并ITP的孕的孕妇的分娩方式的的分娩方式的选择，应仅依据依据产科考科考虑来决来决定。定。颅内出血高内出血高风险的胎儿被定的胎儿被定义为在妊娠在妊娠20周周时通通过脐带血的取血的取样来来检测血小板，胎儿血小板血小板，胎儿血小板计数小于数小于20109/L或孕或孕妇曾曾经生育生育过颅内出血的胎儿。内出血的胎儿。为了增了增加血小板，孕加血小板，孕妇使用免疫球蛋白使用免疫球蛋白联合合强的松治的松治疗比比单独免疫球蛋白治独免疫球蛋白治疗更有效。更有效。对于于标准准风险的孕的孕妇，免疫球蛋白或免疫球蛋白或泼尼松治尼松治疗都是有效的，两种治都是有效的，两种治疗方法方法疗效无明效无明显差异差异。建建议总结(B级)22.对于无出血疾病史、出现无症状的血小板减少且血小板计数在 10共共识指南建指南建议，在大手，在大手术之前要通之前要通过给孕孕妇输注血小注血小板，使孕板，使孕妇血小板血小板计数超数超过50109/L。若患者血小板若患者血小板计数大于或等于数大于或等于80109/L的，患者无的，患者无其他其他获得性或先天性凝血功能障碍，不服用任何抗血得性或先天性凝血功能障碍，不服用任何抗血小板或抗凝的小板或抗凝的药物，且血小板功能正常，那么硬膜外物，且血小板功能正常，那么硬膜外麻醉或腰麻是可以接受的。麻醉或腰麻是可以接受的。对于其他原因不能解于其他原因不能解释的胎儿或新生儿血小板减少症、的胎儿或新生儿血小板减少症、出血或与超声出血或与超声检查结果符合的果符合的颅内出血的患者，内出血的患者，应考考虑胎儿胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的可能新生儿同种免疫性血小板减少症的可能建建议总结(C级)23.共识指南建议，在大手术之前要通过给孕妇输注血小板，使孕妇血小妊娠合并ITP的治疗推荐使用糖皮质激素或丙球（推荐级别1C）。治疗方案应结合患者孕周及其他合并症综合考虑。有出血倾向者推荐以下治疗方案：（1）轻微出血倾向：同妊娠前治疗，使用激素者维持妊娠前用量。（2）明显出血倾向：起始剂量为泼尼松1020mg/d，起效后逐渐减至维持量510mg。（3）妊娠前首次诊断者出现明显血小板减少及出血倾向：起始剂量为泼尼松0.51mg/（kgd），血小板计数维持（2030)109/L以上且出血倾向改善后2周可逐渐减量.（4）严重出血倾向：期待快速起效时，可考虑大剂量的丙球0.4g/（kgd）持续35d，或甲基泼尼松龙1g/d持续3d，同时可输注血小板。（5）糖皮质激素和丙球可同时使用。24.2014 年日本妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识妊娠血小板计数控制正常的情况下，可等待自然临产。如果超过预产期、具有产科引产指征、胎膜早破无宫缩，可考虑人工引产。随着孕周增大，多数患者血小板计数进一步降低，尤其在妊娠晚期可能会显著下降，故在妊娠37 周后结合宫颈成熟度可考虑计划分娩。如果患者对标准治疗无效，血小板进行性下降或存在出血倾向时，可遵循以下原则计划分娩：妊娠不足34 周者，尽可能保守治疗，延长孕周；妊娠34 周后，则考虑终止妊娠。根据产科指征选择分娩方式。经阴道分娩者建议血小板计数 50109/L；椎管内麻醉下剖宫产者建议血小板计数 80109/L。可在分娩前使用糖皮质激素或大剂量丙球治疗（推荐级别2C）。25.ITP 患者的分娩时机及分娩方式血小板计数控制正常的情况下，注意患者的出血倾向。口服糖皮质激素者应警惕术后感染风险增加。糖皮质激素或丙球治疗对哺乳影响较小，产后不需要限制哺乳。26.术后注意事项及哺乳注意患者的出血倾向。口服糖皮质激素者应警惕新生儿血小板计数 50109/L 的发生率约为10%，颅内出血的发生率约为1%。无论新生儿是否存在出血症状，推荐通过分娩时脐血或新生儿外周血测定血小板计数。新生儿出生时血小板计数 150109/L 应重复测定，通常最低值发生于生后25 d，但也可在生后更长时间发生。无出血症状、血小板计数 30109/L 的新生儿，应使用大剂量丙球或糖皮质激素治疗。存在出血倾向、血小板计数 30109/L 的新生儿，使用大剂量丙球或糖皮质激素的同时，输入血小板，维持血小板计数 50109/L。27.新生儿出血的风险、评估及治疗新生儿血小板计数 501028.谢谢聆听28.