慢性原发性肾上腺皮质功能减退症ppt课件

慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 Chronic primary adrenal insufficiency,1,内 容,概述 病因及发病机理 病理生理临床表现 诊断 治疗 肾上腺危象,2,肾上腺解剖位置,概 述,3,肾上腺,概 述,4,肾上腺下极薄层断面,概 述,5,下丘脑-垂体肾上腺轴,概 述,6,肾上腺皮质激素,概 述,已知从肾上腺提取的类固醇物质超过50种 肾上腺静脉血可测得的类固醇物质有18种 肾上腺皮质激素中最重要的是皮质醇、醛固酮和雄性类固醇 成人每天分泌皮质醇约20mg，皮质酮2mg,醛固酮0.2mg,7,糖皮质激素的生理作用,调节糖、蛋白质、脂肪代谢 调节水、电解质代谢 应激作用 对精神行为的作用 免疫作用 抗炎作用,概 述,8,醛固酮的生理作用,人体内最主要的盐皮质激素 作用于肾脏远曲小管和集合系统，增加钠的重吸收和促进钾的排泄 作用于多种肾外组织，调节细胞内、外的离子交换 影响血管张力,概 述,9,急性肾上腺皮质功能减退症多继发于Sheehan病，垂体炎或慢性肾上腺皮质功能不全的基础上，合并感染、应激、手术、创伤、重大精神因素而诱发。又称肾上腺危象。慢性肾上腺皮质功能减退症 多见于中年人，老年和幼年者少见，自身免疫病因所致者以女性多见。,肾上腺皮质功能减退症分类,按起病快慢分类,概 述,10,按病变部位分类原发性：肾上腺疾病所致 Addison 病继发性：腺垂体分泌ACTH不足 或下丘脑分泌CRH不足（三发性）（主要导致糖皮质激素缺乏，醛固酮影响小）,概 述,肾上腺皮质功能减退症分类,11,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 (Addison 病),各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏， 肾上腺皮质激素不足所致 临床表现：疲乏、软弱、色素沉着、低血压、小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱,概 述,12,Addison 病病名,1855年，美国盖伊斯医院 Thomas Addison Addison在11例尸解中发现：肾上腺有破坏性变化 世界医学文献中仍以他的名字命名：阿狄森氏病 Addisons disease即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑,概 述,13,流 行 病 学,患病率：每百万人有39-60人诊断时平均年龄40岁范围17-72岁,1996年，新英格兰医学杂志,概 述,我国尚无确切流行病学资料,发病率可能高于此估计，达110120/100万,14,双侧肾上腺皮质萎缩，呈透明样变性 伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体80%伴其他器官自身免疫性疾病（原发性卵巢功能减退症，1型糖尿病，Graves病，桥本甲状腺炎，白斑病，原发性甲旁减）称自身免疫性多内分泌病综合征（APS）。具有显著的遗传易感性，50%有家族史， HLA-B8、-DR3、-DR频率较高。,自身免疫性肾上腺炎,病因与发病机理,15,感 染,双侧，大部分被破坏 既往占80%，随结核病被控制发病率降低 血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺皮质髓质都被破坏，超过90%，呈干酪样坏死，肉芽肿和结节，最后纤维化萎缩，50%有钙化,肾上腺结核,病因与发病机理,16,感 染,肾上腺真菌感染,组织胞浆菌，球孢子菌，隐球菌，酵母菌 发病率不详，表现与结核相似 也见于艾滋病后期,病因与发病机理,17,感 染,获得性免疫免疫缺陷综合征，AIDS,病因与发病机理,艾滋病和HIV阳性携带者，因机会性感染导致 巨细胞病毒感染，坏死性肾上腺炎 分支杆菌，隐球菌感染 Kaposi肉瘤侵犯肾上腺,18,恶性肿瘤转移肾上腺 白血病浸润 淋巴瘤 淀粉样变性 血管栓塞 先天性肾上腺发育不良 肾上腺脑白质营养不良症 血色病,其他少见原因,双侧肾上腺切除 放射治疗破坏 肾上腺酶系抑制药 酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特 细胞毒性药物 双氯苯二氯乙烷(o.p-DDD),病因与发病机理,19,皮质醇缺乏表现,皮肤粘膜色素沉着：对垂体负反馈减弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出现于 暴露部位 摩擦部位 粘膜 疤痕,多系统表现,病理生理和临床表现,20,色 素 沉 着,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,病理生理和临床表现,21,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,病理生理和临床表现,色 素 沉 着,22,色素沉着原因,垂体ACTH 黑素细胞刺激素（MSH） 促脂素（LPH） ,皮质醇缺乏表现,病理生理和临床表现,三者来源于同一前体物质阿片-黑素细胞皮质素原，POMC 鉴别于继发性肾上腺皮质功能减退,23,皮质醇缺乏表现,程度与病情轻重程度相平行 轻者劳动耐量减低，重者卧床不起 蛋白质代谢紊乱，水盐代谢紊乱，血糖降低，糖的利用不足,乏力,病理生理和临床表现,24,消化系统：食欲减退，嗜咸食，恶心、呕吐、腹泻、 腹胀 （往往提示疾病晚期或预示危象出现的可能） 心血管系统：血压降低（90%）、心脏缩小、心音低钝、心率减慢初期直立性低血压，严重者卧位低血压，休克高血压者可表现为血压正常 代谢障碍：空腹低血糖,多系统表现,皮质醇缺乏表现,病理生理和临床表现,25,神经精神系统 :乏力、淡漠、嗜睡等 肾：排水能力减低，大量饮水易致稀释性 低钠血症 生殖系统：毛、发脱落、月经失调对感染、外伤等应激抵抗力减弱,病理生理和临床表现,皮质醇缺乏表现,26,潴钠排钾功能减退乏力虚弱、消瘦直立性低血压晕厥休克,醛固酮缺乏表现,病理生理和临床表现,27,其他表现,记忆力下降，智力下降，思维紊乱和木僵 依赖与雄激素的腋毛和阴毛稀少或缺如（女性） 皮肤干燥，瘙痒 对麻醉剂，镇静剂比较敏感，小剂量可致昏睡昏迷,病理生理和临床表现,28,其他表现,其他自身免疫性疾病的临床表现结核的临床表现,病理生理和临床表现,29,血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时 ，有氮质血症、空腹低血糖 血常规：正细胞正色素性贫血 影像学检查：胸部X片 心脏缩小，垂位心肾上腺X片、CT 结核者增大、钙化自身免疫性 缩小,辅助检查,实验室检查,30,激素检查血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇降低，节律消失但急性危重病人可正常ACTH兴奋实验：了解肾上腺皮质储备功能：低下最具诊断价值血浆ACTH测定：原发性增高正常可排除Addison,不能排除继发性,辅助检查,实验室检查,31,典型症状 体征 实验室检查（ACTH兴奋试验）,诊 断,诊断和鉴别诊断,32,鉴别诊断,慢性消耗性疾病 皮肤色素沉着需鉴别： 黄褐斑 瑞尔黑变病 焦煤黑变病 血色病 黑色素斑-胃肠息肉病,诊断和鉴别诊断,33,鉴别诊断,继发性肾上腺皮质功能减退症 血浆ACTH水平降低或正常低水平，可初步筛查 皮肤色素减退 一般无盐皮质激素缺乏的表现，需醛固酮测定 延长ACTH兴奋试验 继发者萎缩的肾上腺可逐渐恢复分泌皮质醇的反应 CRH兴奋试验 鉴别垂体性及下丘脑性,诊断和鉴别诊断,34,必要的健康教育，了解疾病的性质，坚持终身激素替代治疗，应激时的正确应对糖类、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食每日食盐摄取量10g左右，有大汗，腹泻情况酌情增加防止过度劳累，预防感染或危象,健康教育,治疗,35,氢化可的松早20mg，下午10mg 或 强的松早5mg，下午2.5mg* 应激情况下剂量加量（35倍，或更高）* 恶心、呕吐不能进食时应静脉给药,基础治疗,治疗,36,盐皮质激素糖皮质激素补足，充分摄取食盐，仍不能获得满意疗效，患者还感头晕，乏力，血压偏低9 a-氟氢可的松0.1mg，Qd （上午8时）中药甘草盐皮质激素过量，可出现水肿、高血压、甚至心衰故肾炎，高血压，肝硬化者慎用,基础治疗,治疗,37,病因治疗,抗痨半年(即使无结核活动证据） 抗真菌 抗病毒等,治疗,38,诱 因,感 染应激：创 伤、手 术、 分 娩、过 劳呕 吐、腹 泻突然中断肾上腺皮质激素治疗,肾上腺危象,39,临 床 表 现,原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重恶心、呕吐、腹泻、严重脱水血压降低、心率快、脉细微精神失常高热低血糖症低血钠症血钾：可低可高休克、昏迷、死亡,肾上腺危象,40,诊断,原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 所患疾病不太重，却有严重循环系统改变，如脱水，休克，衰竭。 不明原因的高热 不明原因的低血糖 难以解释的恶心、呕吐、腹泻、有时甚至腹痛 体检发现色素沉着、白癜风、体毛稀少 原有体质衰弱，慢性消耗现象 肾上腺出血的急诊患者很难诊断,肾上腺危象,急症患者有以下情况时应警惕肾上腺危象：,41,治 疗,补充盐水 2000ml-3000ml/日补充葡萄糖液，避免低血糖 糖皮质激素 当日 氢化可的松 100mg iv st氢化可的松 100mg ivgtt q6h次日，减至 300mg/日，以后 渐减(3-5天)直至改为口服，终生替代 治疗感染，去除诱因,肾上腺危象,42,思 考 题,简述Addison 病最具特征性的皮肤表现、部位及原因。 简述Addison 病治疗措施。 简述肾上腺危象的表现及治疗措施,43,Thanks!,44,