慢乙肝的诊治 PPT课件

慢性乙型肝炎诊治,一、危害与传播,HBV感染的现状,全球HBV感染者3.54.0亿其中75%分布在亚太地区 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、死亡数均居传染病前列,全世界乙肝病毒感染的流行概况,我国HBV感染流行现状,我国是HBV感染的高流行区。 我国HBV感染率概况为：一般人群HBsAg阳性率：8.22农村和城市一般人群HBsAg阳性率分别为4.61和9.41%表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者：2,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。 HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。,乙肝病毒是如何传播的？,血液传播,密切接触、性传播,母婴传播,澄清对传播途径认识的误区,一、HBV并不经口途径传播。依据是：HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后 HBsAg即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。二、蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,高危人群,母亲是HBV感染者的婴儿 乙肝患者的家庭成员 吸毒者 监狱犯人 性传播疾病病人 血液透析病人 医护人员,各种类型肝炎病毒的流行病学特点,二、病因与临床,HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,乙肝病毒的结构,各型肝炎病毒简介,甲型肝炎病毒（HAV）：微小RNA病毒，为单股线状RNA病毒，呈球形，无包膜。可分离出7各基因型，感染后早期产生IgM抗体，一般持续8-12周，IgG型抗体是过去感染的标志，可长期存在，HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，对紫外线、氯及甲醛敏感。 丙型肝炎病毒（HCV）：单股正链RNA，呈球形，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成等核衣壳。HCV对有机溶剂敏感。,各型肝炎病毒简介,丁型肝炎病毒（HDV）：在HBsAg阳性肝组织标本中发现因子，是一种缺陷病毒，为单股环状闭合负链RNA，呈球形，在血液中由HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅佐。 戊型肝炎病毒（HEV）：单股正链RNA，为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜。HEV在碱性环境中较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。,pre-S1,nuclear pore complex(NPC),在肝细胞中 3050 copies,乙肝病毒在体内的复制,单纯的病毒复制并不损伤肝脏,慢性乙肝的本质是由病毒引发的 免疫清除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期 不识别 不攻击,免疫清除期： 清除与病毒的较力,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期90,三、病理学特征,病理学特征,基本病理表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。特征性改变为假小叶形成。 变性多为气球样变和嗜酸样变。 坏死分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死（PN）、桥接坏死（BN）、融合坏死。 炎症细胞浸润是判断活动度的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞，其他有单核细胞、浆细胞和组织细胞。,正常肝脏,肝炎病变肝脏,正常肝细胞,肝炎导致肝细胞损害,乙型肝炎导致的暴发性肝炎,病毒性肝炎肝实质萎缩,慢性肝炎病理分级、分期标准,轻度慢性肝炎：G1-2，S0-2期； 中度慢性肝炎：G3，S1-3期； 重度慢性肝炎：G4，S2-4期；,四、临床特点,急性肝炎,一、急性黄疸型肝炎（总病程2-4个月）黄疸前期：80%患者有发热、畏寒全身乏力、食欲减退、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。ALT升高，持续5-7天。黄疸期：发热消退，尿黄加深，巩膜及皮肤黄染，部分可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒等，肝大、质软，少数脾大。ALT和胆红素升高，此期持续2-6周。黄疸消退期：肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，持续1-2月。 二、急性无黄疸型肝炎（3个月以内）除无黄疸外，其他与黄疸型肝炎症状类似。发病率高于黄疸型，起病较慢，症状较轻。,慢性肝炎,为急性肝炎病程超过半年，分为三度：轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄，肝稍大有轻微触痛，可有轻度脾大。肝功能指标仅一项或两项轻度异常。中度：症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续性肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT或AST反复或持续升高、白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。,重型肝炎（肝衰竭）,极度乏力、严重消化道症状，神经、精神症状，有明显出血现象，PT显著延长及PTA40%。黄疸进行性加深，血总胆红素每天上升17.1umol/L或大于正常值的10倍。可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小，胆酶分离，血氨升高等。有以下分类及分期：,重型肝炎（肝衰竭）,一、分类：急性肝衰竭（ALF）：又称爆发性肝炎，起病急，发病两周内出现度以上肝性脑病为特征，病死率高，病程不超过三周。亚急性肝衰竭（SALF）：起病较急，发病15天到26周内出现肝衰竭症状。首先出现肝性脑病的为脑病型；首先出现腹水及相关症状为腹水型；病程较长，超过三周或数月，容易转化成慢性肝炎或肝硬化。慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（CLF）：肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。,重型肝炎（肝衰竭）,二、分期：早期：极度乏力、明显厌食、呕吐和腹胀等症状；黄疸进行性加深（血 清总胆红素171umol/L或每日上升17.1umol/L ）；有出血倾向，PTA40%；未出现肝性脑病或明显腹水。中期：肝衰竭早期表现的基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者；出现度以上肝性脑病或明显腹水 出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20% PTA30%；晚期：肝衰竭中期表现基础上，病情进一步发展，出现以下三条之一者：有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、重症感染和难以纠正的电解质紊乱 出现度以上肝性脑病 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA 20%。,淤胆型肝炎,以肝内淤胆为主要表现的一种肝炎，又称毛细胆管炎型肝炎。肝功能检查以TBIL明显升高为主，GGT、ALP、TBA、胆固醇等升高。黄疸较深、消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60%。,五、检查项目,HBV感染者应该检查的项目,肝功能(主要为ALT、AST) 乙肝病毒感染标志物 HBV-DNA两对半: 抗体 抗原 外膜 HBsAg HBsAb核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb核壳结构蛋白HBcAb 肝组织病理学检查 AFP,ALT的意义,谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中ALT升高，因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。 但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT也会升高。,病毒感染标志物,抗原 抗体外膜 HBsAg HBsAb核壳分泌蛋白 HBcAg HBcAb核壳结构蛋白 HBeAg HBeAbDNA HBV-DNA,什么是乙肝二对半检查,HBsAg抗-HBs HBeAg抗HBe 抗HBc（HBcAg不常规检测） 测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半”。,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原 (HBsAg) 最先出现的血清学标志 持续时间 6 个月 = 慢性感染 现症感染的标志,e 抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在HBsAg 转阴后恢复的标志 乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好 若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染 与病情恢复或免疫力无关,表面抗体 (抗-HBs),e抗体 (抗-HBe),核心抗体 (抗-HBc),乙肝“两对半” 意义如何？,什么是大三阳、小三阳,大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性 小三阳：HBsAg 、抗HBe、抗HBc三项阳性 无论是大三阳还是小三阳均要进一步查 肝功能 乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）,乙肝病毒DNA检测,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直 接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于 判断抗病毒治疗的效果,HBV感染的自然史和治疗时机,免疫清除期,非活动或 低复制期,再活动期,不治疗 但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗 但应检测,需治疗,HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT 肝活检 -,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活检 +,非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST - 肝活检 -,肝组织病理学检查的意义,肝组织病理学检查是“金标准”：明确诊断衡量肝脏炎症活动度衡量纤维化程度决定治疗方案，预测药物疗效,对肝病而言肝组织学检查是比血清ALT 更灵敏而精确的指标,六、乙肝的诊断,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,七、鉴别诊断,其他原因引起的黄疸,一、溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。治疗后黄疸消褪快。二、肝外梗阻性黄疸：常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，肝内外胆管扩张。,其他原因引起的炎症,1.其他病毒所致的肝炎：如巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症等。可根据原发病表现和病原学、血清学检查结果进行鉴别。 2.感染中毒性肝炎 3.药物性肝损害 4.酒精性肝病 5.自身免疫性肝炎 6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝 7.肝豆状核变性：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现K-F环。,八、乙肝的治疗,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：1. 目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；2. 乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；3. 乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）,HBV携带者的处理原则,HBV携带者,有无明显的自觉症状,无症状,有症状,每3个月复查ALT是否正常,正常,升高,建议作肝组织病理学检查 了解肝组织炎症分级程度,G2级,可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人 定期复查ALT 避免使用损害肝功能的药物 劳逸结合，合理营养，忌烟酒 家庭成员应注射疫苗,抗病毒治疗 对症治疗,G1级,急性肝炎的治疗原则,急性肝炎一般为自限性疾病，多可完全康复。一般以支持治疗为主，急性期应进行隔离，以卧床休息为主，避免劳累。一般不考虑抗病毒治疗。,慢性乙肝的治疗原则,慢性乙肝的治疗措施应包括： 抗病毒治疗减少病毒 调节免疫功能激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。 心理、对症治疗保肝、降酶。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。,慢性乙肝的治疗目的,抑制病毒复制，促进病毒清除 减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复 阻止或延缓发展为肝硬化 减少HBV相关性肝癌的发生率 改善患者的生活质量，延长生存期 缓解、减轻临床症状,抗病毒治疗的目的,慢性乙肝的抗病毒治疗是关键,乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首 其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”,抗病毒治疗针对直接病因 乙肝病毒复制,抗病毒治疗的适应症：,HBV DNA105Copies/ml（HBeAg 104Copies/ml ） ALT 2正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应10 ULN，血TBIL2ULN，如ALT2ULN，但组织病理学Knodel组织学活动指数HAI4，或中度及以上炎症坏死或中度以上纤维化病变。注意排除由药物、酒精或其他原因所致的ALT升高及应用降酶药物后ALT暂时暂时性正常； 如ALT2ULN，但肝组织学显示Knodel HAI4，或G2炎症坏死； 丙型肝炎HCV RNA阳性,抗病毒治疗疗效判断,完全应答：HBV DNA或HCV DNA转阴，ALT正常，HBeAg血清转换（即HBeAg消失而抗HBe产生） 部分应答：介于完全应答和无应答之间 无应答：HBV DNA或HCV DNA，ALT，HBeAg均无应答,抗病毒治疗药物,干扰素：-干扰素、聚乙二醇干扰素 核苷类药物：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、克立夫定 免疫调节药物：胸腺肽,干扰素：,主要通过诱导宿主产生细胞因子。 利于干扰素疗效的因素：肝炎活动期、ALT升高，病程短，女性，HBV DNA滴度低，HCV非1b基因型；组织病理有活动性炎症。 禁忌症：TBIL2ULN，肝硬化失代偿期，自身免疫性疾病，重要器官病变 不良反应：类流感综合征，骨髓抑制，神经精神症状，失眠、脱发，诱发自身免疫性疾病 推荐方案：5MU，皮下或肌内注射，3次/周，疗 程一年。,有生育需求者首选干扰素治疗 这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案,AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B,核苷类似物：,仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗； 作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抗病毒复制； 治疗方案：拉米夫定 100mg/日，顿服；阿德福韦酯10mg/日，顿服； 肝硬化患者建议联合用药；,九、乙肝的预防,乙肝疫苗,接种乙肝疫苗是预防乙肝的最根本措施接种对象： 新生儿（WHO已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫） 其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员、托幼机构工作人员),预防方法,重组酵母疫苗：5g、 10g 肌注 重组CHO细胞乙型肝炎疫苗： 10g 、20g 甲、乙肝联合疫苗 乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）,管理传染源,加强对HBV携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。,切断传播途径,阻断母婴传播 加强环境卫生和公共场所卫生 避免日常生活接触传播 防止性接触传播 输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。 防止经微量血传播的医源性感染 医院管理,7月28日为世界肝炎日,积极行动，共抗肝炎,防治乙肝，你我参与！,谢谢,