慢性腹泻的诊疗ppt课件

慢性腹泻的诊疗,1,正常排便,次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次 性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80% 量：每日排出粪便的平均重量,2,腹 泻,排便次数：增加 3次/日 性状：稀薄(含水分 80%)或带有黏液脓血或未消化食物 量：总量增加 200克/日,3,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质: 食物约2L 唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L 小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L,4,肠内水平衡,5,腹泻产生的因素,吸收 分泌 胃肠运动,6,分类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等 病程：急性、慢性 性状：血性、脓性、水样等 发病机制,7,发生机制,分泌性腹泻 渗透性腹泻 吸收不良性腹泻 动力性腹泻 渗出性腹泻,8,分泌性腹泻,胃液分泌-胃壁细胞和主细胞 肠道分泌-黏膜隐窝细胞 肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞 分泌 吸收 分泌性腹泻分泌 ; 吸收,9,分泌性腹泻,如霍乱弧菌： 霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度 cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。,10,分泌性腹泻,药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶甲状腺制剂、前列腺素类等 毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、 血清素、降钙素等 先天性：先天性氯泻,11,分泌性腹泻,VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)综合征。 临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。,12,分泌性腹泻,特点： 肠黏膜组织学基本正常 肠液与血浆渗透压相同 粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多 禁食不减少或加重腹泻,13,渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻 吸收分泌：吸收 ；分泌,14,渗透性腹泻,药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等 食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等,15,渗透性腹泻,先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。,16,渗透性腹泻,特点 禁食或停药后腹泻停止 粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,17,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起 小肠大部分切除、吸收不良综合征等 吸收分泌; 吸收 分泌,18,吸收不良性腹泻,特点 禁食可减轻腹泻 粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,19,吸收不良性腹泻,特点 禁食可减轻腹泻 粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,20,动力性性腹泻,特点 粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,21,详细询问病史和体检是慢性腹泻患者诊断和评估的基础，应尽量通过病史和体检达到以下目的：,区分器质性和功能性原因引起的症状。区分吸收不良性腹泻、结肠腹泻、或炎症性腹泻。确定特殊的病因,22,23,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻,24,病 因,慢性腹泻 急性腹泻持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻,25,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。 医院内感染、抗生素使用亦可引起,26,急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,27,慢性腹泻,消化系统疾病(1)胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征,28,慢性腹泻,消化系统疾病(2) 胆石症胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎,29,慢性腹泻,全身性疾病 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,30,临床表现,腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛关系 化验检查 起病及病程 X线及结肠镜检查,31,临床表现,起病及病程： 起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒； 慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,32,临床表现,腹泻次数及粪便性质： 急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀； 细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便； 阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,33,临床表现,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。,34,临床表现,腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,35,临床表现,化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。,36,临床表现,长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。 X线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。,37,伴随症状,发热 里急后重 明显消瘦 皮疹或皮下出血 关节痛或肿胀 腹部包块 重度失水,38,伴随症状,里急后重 （tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征,39,皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病,40,伴随症状,包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。,41,详细询问病史和体检是慢性腹泻患者诊断和评估的基础，应尽量通过病史和体检达到以下目的：,区分器质性和功能性原因引起的症状。区分吸收不良性腹泻、结肠腹泻、或炎症性腹泻。确定特殊的病因,42,可能导致腹泻的饮食因素,1：摄入大量不易吸收的碳水化合物（如山梨醇、甘露醇和果糖），果汁或软饮料，糖果中含有大量此类物质。 摄入大量咖啡、纤维素、或乳制品。 经常生食海鲜。,43,酒精的影响,酗酒可能导致食物在肠道的传输时间缩短，胰腺功能降低和肠内双糖酶活性降低，从而促发腹泻。,44,既往史,既往腹部手术、胰腺疾病或放射性治疗病史可能与慢性腹泻有关。 广泛的切除回肠和右侧结肠可能会降低吸收面积，导致脂肪；碳水化合物或胆酸吸收不良，并使食物要肠道内的传输时间缩短。,45,既往史,胆囊切除可缩短食物在肠道的传输时间，减少胆酸吸收，增加胆酸的肠循环。 如有下述情况可能通过不同的机制导致腹泻：甲亢、甲状旁腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、多发性硬化、结缔组织疾病。,46,家族史,注意有无腹部肿瘤、乳糜泻或炎症性肠病的家族史。,47,其他,要询问患者饮用水的来源、职业、居住环境以及性傾向和性行为方式，以了解感染性腹泻的可能性。,48,临床表现,起病：乳糖酶缺乏多自儿童期起病 炎症性肠病、IBS、肠结核多见于青壮年 结肠癌多见于中老年男性,49,病程,持续或夜间腹泻、且病程在3个月以内，提示器质性病变 炎症性肠病、IBS、吸收不良综合征、结肠憩室炎引起的腹泻病程长，且呈间歇性发作,50,排便情况和粪便性状,粪便带血提示可能为肿瘤、炎性肠病、痔或侵袭性微生物感染 粪便呈果酱提示可能为阿米巴感染。 粪便中带有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或粪便在小肠内停留时间缩短。 大量样泻提示为渗透性或分泌性病变。大量的水样泻提示小肠或近段结肠病变；频繁而少量的腹泻提示可能为左半结肠或直肠病变。,51,伴随症状,半发热提示炎症性肠病、阿米巴病、淋巴瘤或肠结核。 显著消瘦或营养不良提示小肠吸收不良、胃肠道癌症、甲亢。 慢性脂肪泻伴反复腹痛，新发糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。 排便与腹痛密切相关提示肠易激综合征。,52,诱发与缓解因素,每次进食奶制品后出现腹泻提示乳糖不耐受。 每次进食麦类食物后出现腹泻提示乳糜泻。,53,一般状况,注意检查营养不良或贫血的体征。 评估脱水和血容量状态：心率、脉搏、血压等情况。 注意是否存在提示感染的体征，如发热。,54,腹部检查 注意肠鸣音情况，是否存在腹部胀气、触痛或包块、腹腔积液等阳性体征。,舟状腹常提示慢性吸收不良或恶性肿瘤。 腹部存在压痛提示炎症性腹泻。 腹部触及包块提示炎症性肠病或肿瘤。,55,肛门检查,肛周病变和腹部瘘管提示克罗恩病。 肛门指检：发现肿块和/血迹提示直肠癌，或炎症性肠病累及直肠。,56,其他检查,注意是否存在可导致腹泻的全身性疾病的体征，如震颤可能提示甲亢，全身淋巴结节肿痛可能提示艾滋病，皮症或结节红斑、关节炎可能提示结缔组织疾病。,57,对症支持疗法,维持水电解质平衡 对症处理药物：解痉药 营养疗法：饮食调整、肠道内营养、静脉内营养,58,经验性药物治疗,抑制肠动力药物： 作用机制：干扰肠分泌（促进吸收）、降低肠蠕动、减少大便次数。洛哌丁胺地芬诺酯/阿托品,常用药天然阿片类药物合成阿片类药物,59,吸附剂 作用机制：离乱上来说可以吸附细菌生成的毒素，所以此类药物的有效性取决于尽早在毒素吸附于肠粘膜前使用。有些药物可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使蠕动减少；有些药物具有收敛止泻作用。,常用药物：包括水合铝镁、活性炭、白陶土、果胶、双硅酸镁铝。,60,微生态制剂 作用机制：补充肠道生理菌，或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长，从而恢复肠道正常菌群的生态平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。,常用药物含有一下益生菌的单方面或复方制剂：双击杆菌、嗜酸性乳酸菌、粪链球菌 活菌制剂：使用需氧菌消耗肠内氧气，使之成为厌氧环境，促进厌氧菌生长。 死菌制剂：包括乳酸菌素或乳杆菌，可抑制肠道致病菌生长，促进有益的酸性菌生长,61,肠粘膜保护剂,作用机制：蒙脱石散具有层纹状结构及非均与性电荷分布，对肠道内的病毒、致病菌及其产生的毒素有固定抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并通过于粘液糖蛋白相互结合，修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。,62,其他药物,补充胰酶 补充螯合胆酸 胆酸螯合剂 生长抑制类药物：如生长抑制素和奥曲肽，抑制胃酸和胰液的分泌，以及胃肠道运动，增加水和电解质的吸收，抑制多种胃肠激素和其他激素的释放，从而缓解许多分泌性腹泻的症状,63,