资源描述
陈仓区慢性病健康管理 培训会,1,主要内容,三、糖尿病患者健康管理,一、目的及意义,二、高血压患者健康管理,2,慢性病管理目的及意义,有效控制血压、血糖,减少或延缓并发症的发生,降低致残率、死亡率;个体化评估治疗效果,及时调整治疗方案,使血压、血糖维持目标水平,减少波动;35岁以上门诊首诊测血压覆盖率100%;提高慢性病患者健康管理率,进一步促进患者坚持自我管理。,3,高血压患者健康管理,(一)高血压患者健康管理率,指标说明: 1、现场考核:35岁及以上原发性高血压患者,按照国家基本公共卫生服务规范要求,年度内已获得健康管理的人数比例,反映高血压患者健康管理服务的数量; 高血压患者管理率=县(区)校正的高血压患者管理人数/县(区)辖区内高血压患者总人数100%,如果校正的高血压患者档案建档人数报送人数,则采用报送人数; 县(区)校正的高血压患者管理人数=县(区)报送的辖区内高血压患者管理人数(抽查两个机构核实的高血压患者管理人数/报送的高血压患者管理人数),2、复核结果:县(区)2015年度考核的基层机构“高血压患者健康管理率”,与国家级现场考核结果的符合情况,反映县级绩效考核质量; 误差=|地方考核结果-国家考核结果|,指标最终得分:健康管理率得分以县(区)为单位;复核得分为各机构复核结果的平均分;全省总得分为县级总得分的平均分,4,5,6,7,(三)高血压患者血压控制率指标说明:1、已管理的高血压患者,最近一次随访的血压控制达标人数的比例,反映健康管理服务对患者病情控制的效果。2、抽查的高血压患者血压控制率=最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数100%指标最终得分:血压控制率得分以县(区)为单位;全省总得分为县级总得分的平均分,8,9,1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的高血压患者,原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录,从中抽取患者,核查真实性,并现场测量患者血压。2. 被访谈者核实姓名后,依据底册填写档案编号,按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量,并如实记录。根据核查情况,在各题的选择项上打“”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3. 返回被考核机构后,调阅访谈人员的档案,根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性,填写完整核查表。,高血压患者健康管理真实性和血压控制情况,10,高血压患者健康管理规范性,1. 被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者,原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录,从中抽取档案,核查规范性。2. 根据2015年档案记录,核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3. 根据核查情况,在各题的选择项上打“”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。,11,糖尿病患者健康管理,12,13,14,15,16,17,2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况,18,2型糖尿病患者健康管理规范性,19,主要健康指标正常值 1、体质指数(BMI):体质指数=体重(公斤)身高(米)的平方,即kg/,BMI18.5为消瘦,18.523.9为正常,2427.9为超重,28为肥胖; 2、腰围正常值:男性腰围90厘米或女性腰围85厘米 3、血糖正常值:空腹血糖浓度为3.96.0mmol/L; 4、血压正常值:收缩压在90140 mmHg(毫米汞柱)之间,或舒张压在6090mmHg之间;,20,慢性病高危人群标准 1、超重且中心型肥胖:体质指数(BMI)24kg/,同时腰围男性90cm,女性腰围85cm; 2、正常高值血压:收缩压在130139 mmHg(毫米汞柱)之间,或舒张压在8589mmHg之间; 3、血脂异常:总胆固醇边缘升高(TC5.18 mmol/L)或甘油三酯升高(TC2.26 mmol/L); 4、空腹血糖受损:6.1空腹血糖7.0 mmol/L(毫摩尔每升); 5、现在吸烟者;,21,陈仓区2015年国家基本公共卫生 项目问题台账(1)个别乡镇卫生院(社卫中心)35岁以上首诊患者测血压制度,流于形式,落实不到位;(2)基层项目管理人员(防疫专干)由于人员更换频繁,造成新人培训不到位或者缺乏责任心,对基本公卫慢性病患者管理项目具体要求吃不透,理不清,造成工作质量不高;(3)糖尿病患者健康管理率较低,应加大糖尿病患者筛查和发现工作力度,提高健康管理率,使更多的糖尿病患者享受到国家惠民政策;,22,陈仓区2015年国家基本公共卫生 项目问题台账,(4)高血压、糖尿病患者随访表填写不规范现象,存在错项、漏项,错项有体重值和预期值填错位置,控制效果选项与测量值不相符等,漏项有血压血糖核心指标缺失,患者未签名,健康行为指导建议单一,缺乏针对性和科学性,控制效果和患者配合程度有待提高;(5)由于人员流动性和外出务工人员增多,慢性病项目管理的患者大多是55-60岁以上人群, 35-54岁之间的人群较少,由于老年人行动不便、住所与医院较远等问题,造成失访时有发生,给随访工作造成困难。,23,谢谢,24,
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