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癃 闭,1,概说 一、概念,癃闭是小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不畅,点滴而短少,病势较缓者称为癃;小便闭塞,点滴不通,病势较急者称为闭。二者只是在程度上有差别,因此多合称为癃闭。,2,二、沿革,(一)内经首载病名,论述病因病机素问灵兰秘典论:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”“三焦者,决渎之官.水道出焉。素问宣明五气论:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”素问标本病传论:“膀胱病,小便闭。”灵枢本输:“三焦实则闭癃,虚则遗溺。”,3,二、沿革,(二)张仲景在伤寒论与金匮要略中,有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。(三)诸病源候论提出病因:肾与膀胱有热;(四) 千金方提出葱管导尿术;(五)丹溪心法认为本病有虚实两端,并用探吐法治疗;,4,二、沿革,(六)景岳全书提出火邪线聚,热居肝肾,真阳下竭,肝强气逆均可致病; (七)证治汇补归纳为“热结下焦”、“肺中伏热”、“久病多汗”、“肝经急怒”、“脾虚气弱”。,5,三、讨论范围,根据本病的临床表现,类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病,所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。对上述疾病,可参照本病内容辨证论治,同时还应注意辨病求因治疗。,6,病因病机 一、病因,(一)饮食偏嗜,湿热蕴结(二)邪热伤肺,肺热气窒,7,一、病因,(三)劳倦久病,脾肾亏虚(四)七情内伤,肝郁气滞,(五)浊瘀内停,尿路阻塞,8,二、病机,(一)病位在肾与膀胱,病机总属膀胱气化不利 (二)病变脏器涉及肺、脾、肾、三焦,9,二、病机,(三)病理性质有虚实之分,10,二、病机,(四)尿闭不通,水毒上犯,可见诸多危候,景岳全书:“小水不通是为癃闭,此最危最急症也,水道不通,则上侵脾胃而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦则为呕,再及上焦则为喘。数日不通,则奔迫难堪,必致危殆。”,11,诊查要点,一、诊断依据 1. 起病急骤或逐渐加重,主症为小便不利,点滴不畅;甚或小便闭塞,点滴全无,每日尿量明显减少。 2. 触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱症候,或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。 3. 多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者;或患有水肿、淋证、消渴等,迁延日久不愈者。,12,二、病证鉴别,1.癃闭与淋证的鉴别,13,二、病证鉴别,2.癃闭与水肿的区别: 癃闭与水肿临床都表现为小便不利,小便量少,但水肿是体内水液潴留,泛溢于肌肤,引起头面、眼睑、四肢浮肿,甚者伴有胸、腹水。并无水蓄膀胱之证候,而癃闭多不伴有浮肿,部分患者还兼有小腹胀满膨隆,小便欲解不能,或点滴而出的水蓄膀胱之证。,14,二、病证鉴别,3.癃闭与关格的鉴别: 二者都有小便量少或闭塞不通; 关格常有水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来,是小便不通与呕吐并见的病证,常伴有皮肤瘙痒,口中尿味,四肢搐溺,甚或昏迷等症状。 癃闭不伴有呕吐。癃闭进一步恶化,可转变为关格。,15,三、相关检查,(一)癃闭病证首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留,有尿潴留者,再作尿流动力学检查,以明确有否机械性尿路阻塞。(二)有尿路阻塞者,再通过肛指检查,前列腺B超、尿道、膀胱造影X线摄片,前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因,如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。(三)无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱,可相应作神经系统检查。,16,辨证论治,一、辨证要点1.分清虚实实证湿热、浊瘀、肝郁、肺热膀胱气 化不利发病急骤,小腹胀痛,小便短赤灼热,舌苔黄腻,脉弦数。虚证中气不升,肾阳不足气化不及州都发病缓慢,病史较长,面色少华或白光 白,小 便排出无力,神疲气短声低,舌淡,脉沉细弱。,17,一、辨证要点,2.了解病势之轻重。 水蓄膀胱,小便闭塞不通为急病;小便量少,但点滴能出,无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”后“闭”为病势加重,由“闭”转“癃”为病势减轻。,18,二、治疗原则,治疗应根据“腑以通为用”的原则,着重于通,19,三、证治分类,20,癃闭证治1,21,癃闭证治2,22,癃闭证治3,23,四、其它疗法,(一)取嚏或探吐法开肺气,举中气,而通下焦之气;(二)外敷法(三)针灸推拿(四)导尿法,24,预防调护,1锻炼身体,增强抵抗力,起居生活有规律。 2保持心情舒畅,消除紧张情绪。 3防止外邪入侵和湿热内生的有关因素。 4老年人尽量减少使用抗胆碱类药。 5早期治疗淋证、水肿、尿路结石等疾患。 6尿潴留进行导尿,必须严格执行规范操作。 7保留导尿病人,应经常保持会阴部卫生,鼓励病人多饮水,。,25,结语,1.癃闭是指小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化为膀胱气化功能失调,且与肺脾肾肝、三焦有密切关系。2.辨证要区分虚实,掌握病情之缓急。治疗原则应以通利为法。实证当清湿热,利气机、散瘀结以通水道;虚证宜补脾肾,助气化;对虚实夹杂者。对水蓄膀胱之急症,内服药缓不济急,应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。3.癃闭病机转化迅速,病情稍有延误,常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证。临证应正确、及时诊治,以防变证的发生。,26,临证备要,1.临证当首辨膀胱有尿无尿,次辨虚实。实证祛除病因可向痊愈。虚证多见于老年肾元亏虚,命门火衰者,往往因肾虚极易感受湿热而出现本虚标实证。此时应先治标,清利湿热以利膀胱之气化,待小便畅通后再培其本,体虚而湿热轻者,可标本同治。,27,临证备要,2.若尿闭时间过长,少腹胀痛,恶心呕吐者,可予导尿以解其急;因前列腺肥大、肿瘤、结石引起尿闭者,宜及时手术治疗。3.提壶揭盖法的应用:根据“上窍通则下窍自通”的理论,在辨证基础上加桂枝、紫苑、升麻、杏仁等开提肺气之品,或用取嚏、探吐等法以加强通利小便的功能。,28,(附)关格,29,一、概念,关格是由于脾肾虚衰,气化不利,浊邪壅塞三焦而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病症。分而言之,小便不通谓之关,呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。,30,二、病因病机,关格的发生多由多种疾病反复不愈迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫,气化不利,湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实,脾肾虚衰为本;湿浊毒邪为标。初起时,病在脾肾,病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭,寒水上注,则凌心射肺,久则转变为心悸、胸痹;若阳损及阴,肾阴亏耗,肝阳上亢,内风自生,则可有眩晕、中风;若浊邪内盛,内陷心包,而成昏迷、谵妄。,31,三、辨证论治,关格的辨证,应首辨脾肾虚损程度;次辨浊邪之性质;再辨是否累及他脏。治疗宜攻补兼施,标本兼顾。1脾肾阳虚,湿浊内蕴证 治法:温补脾肾,化湿降浊。代表方:温脾汤合吴茱萸汤。2肝肾阴虚,肝风内动证 治法:滋补肝肾,平肝熄风。代表方:杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。3肾气衰微,邪陷心包证治法:温阳固脱,豁痰开窍。代表方:急用参附汤合苏合香丸,继用涤痰汤。,32,复习思考题,一、为什么说癃闭的病机是肾和膀胱气化不利?与其它脏腑有何关系? 二、癃闭的辨治原则是什么?为什么? 三、什么叫“提壶揭盖法”?其理论依据是什么?具体包括哪些内容。,33,
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